AUDITORIA-E-GESTÃO-DA-QUALIDADE-3

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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo 
serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA ..................................................................................................... 1 
Sumário .................................................................................................................... 2 
Introdução .................................................................................................................. 3 
Instituições de saúde e administração hospitalar .................................................. 5 
Instituições de saúde .......................................................................................................... 5 
Administração hospitalar .................................................................................................... 7 
Auditoria ..................................................................................................................... 8 
Surgimento, evolução e conceito ........................................................................................ 9 
Auditoria em saúde .......................................................................................................... 10 
Auditoria em contas hospitalares ..................................................................................... 15 
Ferramentas para analisar contas hospitalares ................................................................. 18 
 Tabela AMB ........................................................................................................... 18 
 Tabela própria........................................................................................................ 19 
 Tabela CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
 19 
Gestão da qualidade ............................................................................................... 21 
Qualidade em saúde ......................................................................................................... 22 
Tipos de avaliação ............................................................................................................ 24 
 Acreditação hospitalar ........................................................................................... 24 
 Certificação - Normas ISO ...................................................................................... 27 
Referências .............................................................................................................. 29 
 
 
 
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Introdução 
 
Ficou para traz o tempo em que as instituições hospitalares, as quais surgiram 
na Antiguidade, tinham apenas a vocação altruísta de acolher pessoas que naqueles 
tempos já eram marginalizadas pela sociedade vigente, podendo estes ser pobres, 
órfãos ou peregrinos (WATANABE, 2007). 
 
 
Figura 1 – Evolução das instituições hospitalares 
 
Ao longo dos séculos essas instituições foram tomando outro sentido, ou seja, 
assumindo a função de recepcionar e tratar doentes. 
Atualmente estas instituições estão modernizadas e necessitam de uma gestão 
eficaz e eficiente, mesmo porque um hospital já é parte integrante de uma organização 
Médica e Social, cuja função básica, consiste em proporcionar à população, 
assistência médica sanitária completa, tanto curativa como preventiva, sob qualquer 
regime de atendimento, inclusive o domiciliar, cujos serviços externos irradiam até o 
âmbito familiar, constituindo-se também, em centro de educação capacitação de 
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Recursos Humanos e de Pesquisas em Saúde, bem como de encaminhamento de 
pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele 
vinculados tecnicamente (GONÇALVES, 2006). 
Mediante todas estas importantes funções e percebendo que uma organização 
hospitalar é complexa, encontramos na auditoria da qualidade um instrumento 
gerencial utilizado para avaliar essas ações previstas num sistema de qualidade. É 
um processo construtivo e de auxílio à prevenção de problemas. 
Destacamos de imediato que a auditoria pode ter como foco o setor saúde 
como um todo, ou segmentos específicos do setor. 
A auditoria é parte de um todo, uma das etapas do processo de gerenciamento 
de serviços de saúde, que possibilita uma avaliação sistemática da assistência, com 
vistas a mensurar os resultados da assistência, bem como analisar os seus custos; 
tem potencial para fornecer informações que subsidiem a reafirmação de medidas 
exitosas e a reordenação de ações inadequadas, tanto no âmbito assistencial quanto 
no financeiro. 
Mediante esta breve introdução, é claro que auditoria e gestão da qualidade no 
âmbito da administração hospitalar são os conteúdos apresentados nesse caderno. 
Então vamos aos nossos estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Instituições de saúde e administração hospitalar 
 
Instituições de saúde 
Hospitais têm sido descritos como algumas das organizações sociais mais 
complexas conhecidas (GLOUBERMAN et al, 2001 apud MACHADO; 
KUCHENBECKER, 2007). Instituições hospitalares são analisadas a partir de 
múltiplos e diferenciados enfoques: porte, vinculação com o sistema de saúde, 
assistência prestada, nível de complexidade, modelo organizacional, entre outras. 
Além disso, os hospitais têm sido considerados sob a perspectiva de sua contribuição 
na formação de profissionais de saúde, seu papel na incorporação de novas 
tecnologias, entre tantos outros aspectos. 
Mas o que define um hospital? A literatura provê distintas conceituações. Uma 
definição cabível é de instituição que provê leitos, alimentação e uma rotina de 
cuidados para pacientes enquanto estes são submetidos a procedimentos 
investigativos e terapêuticos, em processo que visa, em última instância, restaurar 
suas condições de saúde (MCKEE et al, 2002 apud MACHADO; KUCHENBECKER, 
2007). 
Desde a Idade Média, hospitais são instituições com múltiplas funções sociais, 
envolvendo desde um caráter asilar até organizações que funcionam como campo de 
práticas de pesquisa avançada em saúde. Talvez até mesmo o conceito de hospital 
careça melhor definição. Do contrário, como conceber a existência de instituições 
hospitalares com número de leitos variando entre 10 e 1.500? Hospitais podem ainda 
ser únicos ou situados num complexo múltiplo de edificações e serviços, situados ou 
não em uma mesma área geográfica. Para que se tenha uma ideia da 
heterogeneidade do conceito de hospital, o Reino Unido, por exemplo, adota desde a 
década de 90 a denominação trusts (organizações, corporações) ao invés de hospitais 
para fins censitários, dadas as múltiplas formas das instituições hospitalares 
existentes no sistema de saúde. 
As instituições de saúde, mais precisamente os hospitais têm por missãoatender aos clientes que a ela recorrem da forma mais adequada, ou seja, de forma 
humanizada e com qualidade. Estas condições só se realizam completamente através 
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da ação humana, responsável pela organização do trabalho que influencia 
diretamente as práticas em saúde. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a 
melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma 
integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, 
assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa. 
Os hospitais são instituições prestadoras de serviço, de grande importância 
social, que se configuram como sistemas abertos, pois, além de sofrerem a ação do 
meio, são influenciados continuamente pelas mudanças que ocorrem em todos os 
campos sociais (BONATO, 2003). 
Falar em instituição de saúde nos remete a alguns conceitos do binômio saúde-
doença: 
A saúde é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1947) como “um 
estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de 
doença ou enfermidade” (doença, do latim ‘dolentia’, pode ser traduzido como 
padecimento ou dor). Doença é o antônimo de saúde e pode se manifestar tanto no 
plano físico como mental e ter como causa tanto fatores internos como externos ao 
organismo. 
Ao longo da história da humanidade, o conceito desse binômio saúde/doença 
veio se modificando de acordo com a evolução do ser humano e de suas relações 
com seus pares, com o trabalho, com as imposições da vida. 
Da Antiguidade (e que permanece até hoje) temos o conceito de Galeno, 
médico grego que postulou ser a saúde um equilíbrio entre as partes primárias do 
corpo. Para a medicina hindu e chinesa, a doença é resultante do desequilíbrio do 
organismo humano. 
Na Idade Média a doença prevaleceu por um bom tempo como sendo de 
caráter religioso até que as grandes epidemias da época levaram à mistura de 
contágio entre os homens, sendo as causas a conjugação dos astros, o 
envenenamento das águas pelos leprosos, judeus ou por bruxarias (BACKES et al, 
2010). 
Fazendo um recorte no tempo e no espaço, os conceitos médicos atuais 
representam o resultado das práxis de cuidado de saúde. Isto é, os conceitos 
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simplesmente se concretizam pelo modo de vida e pela comunicação sobre a vida. 
Entretanto, existe mais de um conceito sobre saúde e doença que os estudos atuais 
apresentam, e esses conceitos resultam da práxis normal. Esta evidência reforça a 
necessidade de os profissionais não trabalharem com conceitos estagnados que 
impedem o conhecimento da realidade (NORDENFELT, 2000). 
Fato é que ao assumirmos o conceito da OMS, nenhum ser humano (ou 
população) será totalmente saudável ou totalmente doente. Ao longo de sua 
existência, viverá condições de saúde/doença, de acordo com suas potencialidades, 
suas condições de vida e sua interação com elas. 
 
Administração hospitalar 
 
Administração hospitalar envolve as funções atribuídas ao responsável por 
zelar para que todas as funções e serviços dentro de um hospital funcionem na mais 
perfeita ordem. 
 
Figura 2 – Processos da administração hospitalar 
 
Todas as questões que envolvem o centro hospitalar são de responsabilidade 
do administrador de um hospital, assim como toda a organização, os planejamentos, 
a gerência de pessoas, compras, estoques, equipamentos médicos, entre outros 
aspectos. 
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Vamos elencar algumas dos setores/atividades que fazem parte do processo 
de organização de um hospital: 
a) Um dos setores mais importantes de caráter administrativo em um hospital é o 
setor dos recursos humanos. Nessa função, o administrador, muitas vezes, 
precisa estimar e definir o número necessário de profissionais de saúde 
(médicos, enfermeiros e demais especialidades) da instituição. 
b) Planejamento das atividades. 
c) Garantia da manutenção preventiva e da manutenção de equipamentos 
médicos. 
d) Controle de estoque dos materiais e do controle da limpeza, além de direcionar 
o destino de resíduos hospitalares, garantindo que o ambiente se mantenha 
extremamente organizado e higienizado, livre de qualquer transtorno que possa 
comprometer a segurança e o bem-estar dos pacientes que ali surgem. 
e) Equilíbrio do balanço do hospital: para garantir a saúde financeira da instituição, 
o administrador precisa equilibrar o balanço do hospital. Também é esse 
profissional o responsável por definir a melhor e mais viável política de 
pagamentos, salários e preços. As licitações e os convênios (planos de saúde) 
também são geridos por ele. 
f) Supervisão de contratos de convênios, vendas de planos e seguros, entre 
outras. 
 
 
 
 
 
 
Auditoria 
 
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Segundo apontamentos de Chaves (2014), a auditoria, um tipo particular de 
avaliação vem tendo ênfase em instituições de saúde privadas e públicas, operadoras 
de planos de saúde, empresas de consultoria, empresas acreditadoras, dentre outros 
locais, então vamos analisar detalhes desse tipo de avaliação. 
 
Surgimento, evolução e conceito 
 
De maneira generalizada, o aumento da concorrência decorrente da evolução 
do sistema capitalista, com a expansão do mercado fez com que as empresas antes 
fechadas, pertencentes a grupos familiares, ampliassem suas instalações fabris e 
administrativas, investindo no desenvolvimento tecnológico e aprimorando os 
controles e procedimentos internos em geral, visando reduzir custos tornando mais 
competitivos os seus produtos no mercado. 
E assim, tem-se o surgimento da auditoria, definida, segundo Sá (2010, p. 25), 
como: 
 
Tecnologia contábil aplicada ao sistemático exame dos registros, 
demonstrações e de quaisquer informes ou elementos de consideração 
contábil, visando a apresentar opiniões, conclusões, críticas e orientações 
sobre situações ou fenômenos patrimoniais de riqueza aziendal, pública ou 
privada, quer ocorridos, quer por ocorrer ou prospectados e diagnosticados. 
 
Auditoria é palavra com origens no latim “audire” que significa ouvir. No início 
da história da auditoria, toda pessoa que tinha aptidão para verificar a legitimidade 
dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser 
considerado como auditor. 
Anote aí! 
 
 Auditoria é técnica que consiste no exame de documentos e registros, 
inspeções, obtenção de informações e confirmações externas e internas, 
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obedecendo a normas e procedimentos apropriados, objetivando verificar se 
as demonstrações contábeis representam adequadamente a situação nelas 
demonstrada de acordo com os Princípios Fundamentais de Contabilidade e 
normas de contabilidade, de maneira uniforme (FRANCO; MARRA, 2000). 
 Auditoria é uma atividade realizada por pessoa qualificada e independente que 
consiste em analisar, mediante a utilização de técnicas de revisão e verificação 
idôneas, a informação econômico-financeira deduzida de documentos 
contábeis, tendo por objetivo a emissão de relatórios dirigidos, manifestando 
opiniões responsáveis sobre a viabilidade da informação com a intenção de 
que esta informação possa ser conhecida e valorizada por terceiros. 
 Auditoria é um sistema de revisão e controle para informar a administração 
sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento. Sua função 
não é somente indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar 
sugestões e soluções, assumindo, portanto, um caráter eminentemente 
educacional (SCARPARO, 2005). 
 Auditoria como um conjunto de medidas através das quais, perito interno ou 
externo revisa as atividades operacionais de determinados setores de uma 
instituição, com a finalidade de mensurar a qualidade dos serviços prestados 
(SOUZA, 2001 apud PEREIRA, 2010). 
 
Auditoria em saúde 
 
Na área de saúde, foi em 1918 que a auditoria surge no estudo realizado pelo 
médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, no qual foi verificada a qualidade da 
assistênciamédica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário 
(PEREIRA; TAKAHASHI, 1991; KURCGANT, 2000). 
No ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto, na qual, era 
dever dos hospitais filantrópicos a documentação das histórias clínicas completas de 
todos os pacientes e em 1966, a Associação Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico 
(MEZZOMO, 2001). 
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A terceirização dos serviços de saúde levou o Governo, como órgão comprador, 
a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o 
desperdiço, a cobrança indevida e a manutenção da qualidade dos serviços 
oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema em 
funcionamento, tornou-se necessário a criação de um quadro de pessoal habilitado 
em auditoria médica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da previdência 
social (FALK, 2001). 
Segundo Louverdos (2000), a evolução da medicina e as imposições sociais 
levaram a profundas alterações no sistema de saúde do país para atender a crescente 
demanda do mercado, o que significava crescimento dos planos de medicina de grupo, 
e, com estas, a maior necessidade de adequação dos serviços para acompanhar a 
revolução Médica Social. 
No Brasil, apenas no ano de 1983, se reconhece o cargo de médico auditor, e 
a auditoria passa a ser realizada nos próprios hospitais, porém se inicia com 
experiências isoladas com a auditoria médica, com vista ao fornecimento de 
informação para decisões administrativas e para o corpo clínico, realizada no hospital 
de Ipanema, no Rio de Janeiro (D’INNOCENZO et al. 2006). 
No ano de 1990, a Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90, estabelece a 
necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como um instrumento 
fiscalizador e atribuindo a este uma coordenação da avaliação técnica e financeira do 
SUS em todo território nacional (CAMELO et al. 2009). 
Hoje, os planos e seguro de saúde são os responsáveis por quase toda 
assistência à saúde do País, sendo importante para a manutenção do equilíbrio do 
sistema uma equipe multiprofissional de auditoria e análise dos serviços realizados, 
tanto em ambulatório como em regime de internação hospitalar, seja em caráter 
eletivo e em caráter de urgência/emergência. 
Em resumo: 
Auditoria em saúde se compõe de um conjunto de técnicas que visam verificar 
estruturas, processos, resultados e a aplicação de recursos financeiros, mediante a 
confrontação entre uma situação encontrada e determinados critérios técnicos, 
operacionais e legais, procedendo a exame especializado de controle na busca da 
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melhor aplicação de recursos, visando evitar ou corrigir desperdícios, irregularidades, 
negligências e omissões. 
Auditoria em saúde nada mais é do que avaliar de forma sistemática a 
qualidade da assistência ao cliente (COUTINHO, 2011). 
Frisamos que ela não tem caráter apenas fiscalizador, pois as normas que ela 
aprimora servem também para aperfeiçoar o sistema de forma contínua, levando a 
diminuição de custos sem reduzir a qualidade da assistência. 
Os tipos de auditoria, no que tange à relação do profissional do auditor com a 
uma organização, seja ela mercantil, social ou na área de saúde podem ser divididos 
em dois grupos: auditoria externa e auditoria interna. 
a)A auditoria externa, constitui o conjunto de procedimentos técnicos que tem 
por objetivo a emissão do parecer sobre a adequação com que estes representam a 
posição patrimonial e financeira, o resultado das operações, as mutações do 
Patrimônio Líquido e as origens e aplicações de recursos da entidade auditada 
consoante as normas brasileiras de contabilidade (CREPALDI, 2004). 
b)A auditoria interna é aquela em que o serviço é praticado por contadores 
empregados das sociedades, associações e fundações, que os contratam para tal. A 
aplicação dos trabalhos tem fundamento na validação e avaliação dos controles 
internos e demais procedimentos, pois, devido à falta de independência, uma vez que 
o profissional é empregado, está impedido o mesmo de dar uma opinião para 
interessados ou usuários externos, sobre a adequação das demonstrações contábeis 
encerradas. (HOOG; CARLIN, 2009). 
O quadro abaixo resume as características dos tipos de auditoria. 
 
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Figura 3 – Comparativo entre Auditoria Interna e Externa 
Ainda podemos falar em auditoria preventiva, operacional e analítica: 
Na auditoria preventiva, os procedimentos são auditados antes de algum erro 
ou falha ser identificado. Comumente ocorre a integração ao departamento de 
liberações de procedimentos ou guias do convênio médico. Por isso, é executada por 
médicos. 
Na auditoria operacional, os fatos e documentos são observados de maneira 
direta e depois dos procedimentos serem executados. Cabe ao auditor: 
a) interagir com os colaboradores que atuam na assistência; 
b) monitorar o histórico dos pacientes internados; 
c) colaborar na liberação de medicamentos, materiais ou procedimentos; 
d) verificar a qualidade da assistência. 
A partir dessa avaliação, o auditor pode indicar uma assistência alternativa para 
o paciente, desde que o médico assistente dê sua anuência. 
Além disso, a auditoria operacional inclui a de contas, que é realizada no 
hospital ou na fonte pagadora a fim de encontrar irregularidades ou não 
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conformidades. Nesse processo são analisados: procedimentos, diagnósticos, laudos, 
exames, medicamentos e materiais gastos, taxas hospitalares, entre outros. 
Por fim, a auditoria analítica é composta por análise de relatórios, documentos 
e processos que são coletados nas auditorias operacional e preventiva, além da 
comparação com indicadores gerenciais, principalmente os voltados para o 
gerenciamento de recursos organizacionais. 
Para executar a auditoria analítica é necessário ter conhecimentos sobre 
indicadores administrativos e de saúde, além de compreender mais sobre o uso de 
tabelas, bancos de dados, gráficos e contratos. É assim que se pode reunir 
informações sobre o plano de saúde e problemas identificados em cada prestador 
(VECTRA, 2017). 
São princípios balizadores da profissão de auditoria com o fim de dar 
credibilidade à profissão: 
a) Integridade: qualidade de quem é honesto e imparcial; 
b) Ação: agir de forma escrupulosamente clara e precisa; 
c) Posicionamento: manter-se nos limites de seu labor; 
d) Objetividade: facilidade de transmitir somente aquilo que interessa; 
e) Independência: liberdade para emitir uma opinião imparcial sobre assunto que 
envolve dois ou mais interessados; 
f) Confidencialidade: sigilo das informações dos clientes auditados; 
g) Competência profissional: elevado grau de conhecimento técnico; 
h) Atendimento às normas técnicas, tanto aquelas que regulam a profissão, 
quanto as que regulam determinados tipos de clientes, conforme sua atividade; 
i) Zelo: dedicação e cuidados especiais no trabalho; 
j) Orientação e assistência: prestar todos os esclarecimentos no tocante ao 
resultado de seus trabalhos, em qualquer época; 
k) Comportamento ético: forma de se conduzir e agir, procurando por princípio 
sempre servir de exemplo profissional (HOOG; CARLIN, 2009). 
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Sá (2010) reforça que a pessoa do auditor, quer seja independente ou não, 
deve ser alguém com profundo equilíbrio e probidade, uma vez que sua opinião 
influenciará outras pessoas, principalmente em relação a interesses financeiros e 
comerciais que eventuais acionistas, proprietários, clientes e fornecedores, dentre 
outros, possam ter. 
A auditoria em saúde além de atuar como instrumento de controle e avaliação 
da gestão da saúde, tem como função fiscalizar: 
 as ações e serviços oferecidos; 
 os processos e resultados; 
 as condições de acolhimento; 
 a informação e comunicação em saúde; e, 
 a aplicação dos recursos (COUTINHO, 2011). 
 
Auditoria em contas hospitalares 
 
Na conta hospitalar levamos em consideração todosos procedimentos médicos 
realizados ao paciente durante o período de internação hospitalar. 
De acordo com o sistema de informações da instituição, teremos vários 
modelos ou ordem de apresentação da conta hospitalar, mas o conteúdo não sofre 
alterações, afinal serão apresentadas as cobranças de serviços médicos e dos itens 
que foram utilizados para o tratamento do paciente. 
Tipo de atendimento, diagnóstico, procedimento principal e procedimentos 
secundários, tipo de paciente (dados demográficos desse paciente), as regras 
comerciais acordadas entre o hospital e a operadora do plano de saúde (tabela de 
preços, existência de pacotes, regras de faturamento e remessa...), a formação dos 
preços do hospital são itens da conta e que podem variar no modo de exposição, por 
isso não haver um padrão. 
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Motta (2010) explica que a cobrança de procedimentos médicos pode ser 
efetuada por qualquer prestador de serviços médicos, credenciado pela operadora de 
planos de saúde, tanto por prestadores físicos como jurídicos, de acordo com o 
contrato existente entre as partes. 
Como prestadores físicos temos os médicos, fisioterapeutas, psicólogos, 
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros, desde que contratados pela 
operadora e como prestadores jurídicos, os hospitais, clínicas e laboratórios. 
A conta hospitalar pode ser “desmembrada” e “compactada”. 
Na conta hospitalar desmembrada o hospital envia as cobranças de cada 
procedimento realizado separadamente. Para todos os procedimentos médicos 
realizados são emitidas guias de autorização pela operadora. Na conta hospitalar, 
propriamente dita, são cobradas as diárias, taxas e os materiais e medicamentos 
utilizados, entretanto os honorários médicos, SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e 
Terapêutico), órteses e próteses e materiais de alto custo não são descritos nessa 
conta e sim cobrados diretamente pelo serviço responsável pela realização do 
procedimento, não havendo repasse e pagamento pelo hospital. 
Na conta hospitalar compactada, o hospital envia todas as cobranças dos 
procedimentos médicos realizados e demais gastos durante o período de internação. 
Na cobrança hospitalar estão relacionados os seguintes itens: diárias, taxas, materiais 
e medicamentos gerais, órteses, próteses, SADT e honorários médicos; com isso o 
hospital recebe os valores dos serviços prestados e repassa aos que são de direito. 
Há somente uma ressalva; com relação às órteses e próteses, em muitos casos 
elas são negociadas em separado devido ao alto custo, não estando, portanto, 
inclusas na conta compactada (MOTTA, 2010). 
Existem algumas condutas gerais para a realização da análise das contas 
hospitalares, geralmente competência da auditoria de enfermagem: 
1. Praticar o exercício da profissão de auditoria de enfermagem conforme a 
legislação específica vigente; 
2. Conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos de saúde 
e o hospital. Caso os contratos apresentem questões não contempladas na prática, 
compete à enfermeira auditora comunicar o fato aos respectivos responsáveis pelo 
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serviço a fim de gerar meios para regularizar a situação e beneficiar a empresa em 
que trabalha; 
3. Fazer uma análise geral da conta – verificar diagnóstico, período de 
internação, tratamento, exames solicitados, autorizações para procedimentos e 
materiais específicos. Deve-se ressaltar que existem instituições em que o sistema 
informatizado é muito eficaz, não sendo necessária a verificação desses itens pela 
auditoria de enfermagem. Os itens devem ser conferidos para conhecimento e 
entendimento de todo o processo de atendimento prestado ao cliente; 
4. Analisar as prescrições médicas dos exames laboratoriais e outros exames 
diagnósticos, bem como seus resultados; 
5. Verificar se a quantidade de materiais e medicamentos cobrada é compatível 
com a prescrita e anotada no prontuário do paciente; 
6. Conferir os valores praticados na cobrança dos materiais e medicamentos 
em relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas. Lembrando 
que há instituições que possuem o sistema informatizado eficaz, pois os valores que 
excedem os acordados são automaticamente corrigidos pelo sistema; 
7. Elaborar recursos de glosa1, os quais são feitos pelo hospital que recebeu a 
glosa, ou seja, quando não há acordo entre as partes no ato da auditoria, os itens não 
acordados são emitidos por meio de um recurso para a operadora, que vai decidir 
sobre os seguintes aspectos: 
 A reanálise será permitida. O conhecimento científico, o bom-senso e o 
trabalho em parceria entre hospital e operadora deve ser uma máxima, desde 
que sejam respeitados os prazos estabelecidos por ambas as partes. A 
discussão será sempre pertinente enquanto houver dúvidas; 
 Não infringindo a ética e o respeito acerca do outro profissional, a reanálise 
pode ser realizada; 
 O prazo para recurso deve estar estipulado em contrato de prestação de 
serviços ou adendos contratuais. 
 
1 Glosa – nota explicativa, anotação, censura, crítica, cancelamento, supressão, anulação. 
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8. Responder aos recursos de glosa feitos pela auditoria de enfermagem – da 
operadora de planos de saúde e analisá-los; 
9. Controlar o trabalho da auditoria, registrando-o em planilhas ou em outros 
documentos padronizados pela instituição; 
10. Transformar os itens divergentes em temas para orientações contínuas 
aos profissionais de enfermagem. 
 
Para analisar as contas hospitalares, são necessárias algumas ferramentas 
que permitam a realização de um trabalho com menor incidência de erros. 
 
Ferramentas para analisar contas hospitalares 
Dentre as ferramentas que podem ser utilizadas para a análise das contas 
hospitalares temos a tabela AMB (Associação Médica Brasileira); contratos e tabelas 
hospitalares; protocolos; custos hospitalares; Revista Simpro; Revista Brasíndice; 
Resoluções do COREN, COFEN, CREMESP, CFM; tabelas próprias e tabela CBHPM. 
Vejamos algumas delas: 
 
 Tabela AMB 
A tabela AMB foi elaborada para atender às especialidades médicas, 
determinar índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos. 
A sua descrição geral fornece conhecimento aos enfermeiros para que 
acompanhem e conheçam toda a composição da conta hospitalar, objetivando um 
trabalho conjunto e bem elaborado entre médicos e enfermeiras 
A AMB é uma tabela de honorários médicos que tem por finalidade estabelecer 
os valores dos procedimentos médicos de todas as especialidades por meio de um 
coeficiente de honorários, mais conhecido como CH. 
O CH é uma unidade usada para o cálculo dos honorários médicos, ou seja, o 
CH tem seu valor representado em reais, o qual será multiplicado pela quantidade de 
CHs determinada para cada procedimento médico da tabela. 
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 Tabela própria 
Existem diversas tabelas de cobranças hospitalares sugeridas no mercado. 
Cada instituição estabelece e utiliza aquela que acredita trazer maiores benefícios. 
O interessante seria que as operadoras e hospitais possuíssem suas próprias 
tabelas negociadas em parceria, sem haver unilateralidade, sendo estabelecidos os 
preços adequados a ambas as partes. 
Para a operadora de planos de saúde, a tabela própria, sendo bem estudada e 
calculada, uniformizaria a cobrança na rede credenciada, não havendo diferenciação 
nas cobranças, bem como nos pagamentos das contas hospitalares, facilitando o 
trabalho e o controle dos custos (MOTTA, 2010). 
 
 Tabela CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada 
de Procedimentos Médicos 
A chamada tabela “hierarquizada” foi idealizada de forma a atender e 
acompanhar o desenvolvimento da tecnologia no atendimento ao paciente, 
quantificando os valores dos procedimentos médicos e acompanhando os índices 
financeiros atuais. 
De acordo com a Associação Médica Brasileira, a CBHPM é o ordenamentodos métodos e procedimentos existentes tanto no campo terapêutico quanto 
diagnóstico, estabelecendo portes de acordo com a complexidade, tecnologia e 
técnicas envolvidas em cada ato. 
A CBHPM foi elaborada com base em rigorosos estudos desenvolvidos pela 
Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo – FIPE 
e pelas entidades médicas do País, alcançando seu principal objetivo, qual seja, 
disciplinar o rol de procedimentos, incorporando ainda os recentes avanços 
tecnológicos, que ampliam a qualidade de atendimento dispensado ao paciente. 
 
Anote aí! 
20 
 
 
Apesar de certa dificuldade financeira e administrativa ocasionada pela atual 
perspectiva do setor, tornou-se inevitável avaliar os processos envolvidos em clínicas 
e hospitais por meio de uma auditoria em serviços de saúde. Isso porque, para 
executar um bom planejamento, são necessários tempo e o auxílio de uma série de 
ferramentas. É neste momento que ela, de fato, entra em cena. 
 
Figura 4 – Auditoria hopitalar 
 
De forma geral, a realização de auditorias dentro do ambiente hospitalar tem 
se destacado como o instrumento de gerenciamento e fiscalização mais apropriado 
às carências da gestão de informação. Ao ajudar o gestor a identificar os erros, os 
exames fazem com que a instituição favoreça o desenvolvimento de metas que levem 
em conta a qualidade do atendimento, bem como o custo/benefício. 
A auditoria em serviços de saúde é executada através de normas técnicas e 
administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços, tabelas de 
procedimentos e honorários, além de protocolos técnico-científicos que orientam as 
boas práticas médicas e profissionais. 
As auditorias hospitalares visam, principalmente: 
a) Evitar o excesso de oferta e uso inadequado dos serviços; 
b) Prevenir ou monitorar a má prática; 
c) Monitorar a qualidade; 
d) Equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência; 
21 
 
 
e) Estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços 
terceirizados ou próprios da atenção à saúde. 
f) Manter a competitividade diante do mercado. 
 
Esse tipo de auditoria fiscaliza também os contratos a fim de tomar 
conhecimento de tudo que foi estabelecido entre as partes. Ela deve respeitar o 
acordo em contrato entre as partes envolvidas, mantendo assim o equilíbrio dos 
procedimentos. 
A auditoria ainda: 
a) Assegura a qualidade dos serviços oferecidos e prestados pela instituição; 
b) Aprimora os procedimentos técnicos, administrativos, e éticos dos profissionais 
da saúde; e ainda corrige falhas e identifica processos críticos que também 
podem ser ajustados por meio de estratégias de curto e longo prazos. 
c) Avalia o desempenho do serviço. 
d) Promove o processo educativo dos profissionais, objetivando o avanço da 
qualidade do atendimento a um custo compatível com os recursos financeiros 
da instituição. 
Sendo assim, a auditoria é um importantíssimo instrumento de gestão, pois 
contribui diretamente com o destino e aplicação adequados de recursos para a 
qualidade de todos os serviços e procedimentos oferecidos pela instituição 
(CALDEIRA, 2019). 
 
 
Gestão da qualidade 
A gestão da qualidade pode ser definida como qualquer atividade coordenada 
para dirigir e controlar uma organização, no sentido de possibilitar a melhoria de 
produtos e/ou serviços. 
22 
 
 
Ela tem como objetivo garantir a completa satisfação das necessidades dos 
clientes relacionadas ao que é oferecido, ou ainda, à superação de suas expectativas. 
O modelo de gestão de qualidade começou a ser implantado no Brasil a partir da 
década de 90. 
Através dele, as instituições passam a adquirir novas competências, como: 
a) Aprender novos procedimentos; 
b) Atitudes diferenciadas; 
c) Interação mercadológica e com o público interno e externo. 
 
Ter uma gestão da qualidade significa ter uma perspectiva contínua de melhoria 
nos processos que garantem os padrões de excelência definidos pelos órgãos 
reguladores, além de significar maior aceitabilidade dos serviços pelo paciente e 
melhoria nos lucros do hospital, sem diminuir a qualidade do serviço prestado. 
O caminho não é simples. É preciso uma mudança de hábito da instituição, isto 
é, além do investimento constante em educação e tecnologia, criar uma cultura de 
inovação e ter uma maior interligação entre as diferentes áreas da instituição, fazendo 
com que a acreditação seja entendida com mais clareza e os objetivos sejam 
compreendidos por todos os profissionais. Desse modo, é possível identificar erros e 
também onde os processos funcionam de maneira mais eficiente. 
Outra maneira de chegar a um nível de excelência que facilite a obtenção da 
acreditação hospitalar (que discorreremos adiante) é a etapa de transformação digital 
em que a instituição está. Uso de processos digitais, como o Prontuário Eletrônico do 
Paciente (PEP), faz com que os dados médicos sejam armazenados de forma 
otimizada e segurança, ampliando a confiança (MVINFORMÁTICA, 2018). 
 
Qualidade em saúde 
A qualidade em saúde é o conjunto de práticas relacionadas aos cuidados 
globais comum em todos os âmbitos, desde a prevenção de doenças até a 
manutenção da qualidade. 
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Para atingir a qualidade em saúde costumam ser necessárias algumas 
ferramentas de gestão que irão auxiliar a instituição de saúde a conquistar esse 
objetivo. 
A qualidade dos serviços, produtos e o controle da gestão em instituições de 
saúde é um fator fundamental para uma administração hospitalar eficiente que busca 
atender as necessidades das pessoas. Isso é uma necessidade e a adoção de um 
sistema de gestão é uma decisão estratégica das organizações. 
Deve existir uma atenção especial a esse aspecto, pois ele envolve questões 
legais, econômicas e a necessidade de garantir níveis satisfatórios de segurança na 
prestação de serviços de saúde. 
Além disso, a execução de sistemas de gestão de qualidade nos hospitais 
também é importante para seu desenvolvimento, além de que o uso de suas técnicas 
facilita a utilização dos recursos. 
O controle da qualidade deve se concentrar nos processos vitais e em dados 
úteis para melhorar a qualidade nos serviços de saúde. 
Os especialistas sugerem que a busca pela qualidade não é uma questão de 
inspeção, padrões, limiares, nem mesmo uma série de decisões para aceitar ou 
rejeitar algum colaborador. Pelo contrário, ela é uma busca contínua de pequenas 
oportunidades que visam reduzir a complexidade desnecessária, o desperdício e o 
trabalho em vão. Isso permitirá, a partir de alguns métodos: 
a) Melhoria da qualidade; 
b) Ascensão à níveis de eficiência; 
c) Satisfação do paciente; 
d) Segurança; 
e) Efetividade clínica; 
f) Lucratividade (CMTECNOLOGIA, 2018). 
 
24 
 
 
Tipos de avaliação 
Um desafio constante para gestores da área é compreender como se efetiva a 
qualidade e como ela é avaliada na área. 
Ao constatar que os serviços de saúde só se realizam a partir de uma boa 
revisão de processos, planejamento, acompanhamento de performance e melhorias 
constantes, o posicionamento das instituições de saúde passou a ter mais importância. 
Por outro lado, o gestor deve entender o conceito de qualidade que dirige os 
processos assistenciais. 
 
Figura 5 – Acreditação Hospitalar 
 
A acreditação e a certificação ISO são os procedimentos mais comuns de 
avaliação do nível de qualidade da assistência das instituições de saúde. 
Porém, tendo em vista as várias transformações tecnológicas em que as 
organizações foram submetidas, o gestor também deve incentivar o compartilhamento 
de informações. 
 
 Acreditação hospitalar 
 
25 
 
 
A acreditação é um método avaliativo da gestão, ou seja, é uma forma de 
mensurar e atestar a qualidade da organização e atribuir credibilidade. O objetivo é a 
melhoria da qualidade assistencial, dos processos internos do hospital e da segurança 
do paciente.No Brasil, o processo, instrumentos e padrões de qualidade para 
acreditação são estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). 
Atualmente existem três tipos de níveis de acreditação para as instituições de Saúde: 
a) Acreditado: para instituições que atendem aos critérios de segurança do 
paciente em todas as áreas de atividade, incluindo aspectos estruturais e 
assistenciais. Válido por dois anos. 
b) Acreditado Pleno: para instituições que, além de atender aos critérios de 
segurança, apresentam gestão integrada, com processos ocorrendo de 
maneira fluida e plena comunicação entre as atividades. Válido por dois anos. 
c) Acreditado com Excelência: o princípio desse nível é a “excelência em gestão”. 
Uma organização ou programa de Saúde acreditado com excelência atende 
aos níveis 1 e 2, além dos requisitos específicos de nível 3. A instituição já deve 
demonstrar uma cultura organizacional de melhoria contínua, com maturidade 
institucional. Válido por três anos. 
 
Na apresentação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, Negri 
(BRASIL, 2002, p. 11) ressalta que a missão essencial das instituições hospitalares é 
atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve 
preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, 
buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, 
econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa. 
Uma vez que o incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é 
necessário para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos 
seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio, o 
Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar 
a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. 
26 
 
 
Dentre as vantagens em se usar a metodologia da Acreditação tem-se o 
gerenciamento das unidades que compõem uma instituição de saúde, o que, por 
conseguinte, se traduz em qualidade da assistência ao paciente. 
A acreditação hospitalar é uma estratégia para implementar a qualidade nos 
serviços de saúde. 
Anote aí! 
A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, onde as 
estruturas e os processos são de tal forma interligados, que o funcionamento de um 
componente interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste 
processo, não se avalia um setor ou departamento isoladamente. 
O Processo de Acreditação é um método de consenso, racionalização e 
ordenação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares e, principalmente 
de educação permanente dos seus profissionais. 
As não conformidades encontradas durante o processo de avaliação podem 
ser classificadas em não conformidade maior e não conformidade menor. 
a) A não conformidade maior consiste na ausência ou na incapacidade total da 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde em atender ao requisito do 
padrão ou à norma como um todo, pode ser gerada também por um grande 
número de não conformidades “menores”, constatadas durante a avaliação em 
um único item do padrão ou distribuídas de tal forma que afetem a coerência e 
funcionamento do sistema, bem como por uma situação que possa, baseada 
em evidências objetivas disponíveis, gerar dúvidas significativas quanto à 
qualidade que está sendo fornecida. 
b) A não conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do 
sistema da qualidade que o julgamento e/ou experiência da equipe de 
avaliadores indiquem que provavelmente não implicará em uma “quebra” do 
sistema de qualidade, ou a uma adequação ou não implantação de parte de 
um requisito da norma de referência, que é evidenciada pela equipe auditora 
(BRASIL, 2002). 
 
27 
 
 
Outras normas de acreditação seriam: 
Accreditation Canada: orienta e monitora os padrões de alta performance, 
qualidade e segurança. Focada em três alicerces: governança clínica, medicina 
baseada em evidência e menos sobrecarga em colaboradores. Foca no entendimento 
dos processos e eliminação do fluxo de padronização que não gere valor agregado. 
O resultado é a construção de processos internos de excelência, que reduzam a 
burocracia e racionalizem o tempo de trabalho. 
Acreditação Nacional Integrada para Organizações de Saúde (Niaho): 
possui normatizações no âmbito da segurança assistencial, patrimonial e gestão do 
corpo clínico, centralizada na obtenção de resultados assistenciais eficazes e 
eficientes. Entre os seus diferenciais está a abordagem focada em gestão de riscos, 
ênfase na segurança predial ligada à proteção à vida e à saúde do paciente, 
planejamento de alta, avaliação rígida do corpo clínico, entre outros. 
Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS): 
organização mundial sem fins lucrativos, centralizada na missão de otimizar a 
prestação de assistência à saúde por meio da tecnologia da informação (TI). Sua 
acreditação define requisitos mínimos que um hospital deve atender relacionados à 
maturidade de implementação do prontuário eletrônico. 
Joint Commission International: é uma organização não governamental 
norte-americana, nascida em 1994, que atua em mais de 90 países. Seus critérios 
passam por respeito aos direitos dos pacientes e familiares, alcance de indicadores 
internacionais de segurança, gerenciamento de fármacos, acesso ao tratamento e 
continuidade, capacitação dos recursos humanos, além do gerenciamento das 
informações hospitalares (prontuário) (MVINFORMÁTICA, 2018). 
 
 Certificação - Normas ISO 
 
ISO 9000: é a mais importante rede mundial de institutos de padronização, 
reunindo entidades de 148 países e representada, no Brasil, pela ABNT (Associação 
Brasileira de Normas Técnicas). Possui como principal referência a ISO 9000, um 
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conjunto composto pelas normas ISO 9000, 9001, 9004 e 9011, ligadas às orientações 
básicas para a implantação dos sistemas de gestão de qualidade, diretrizes para 
auditorias, controle de riscos, entre outros. 
OHSAS 18001: define os requisitos mínimos para práticas de excelência em 
Saúde e segurança ocupacional. Entre os benefícios estão a redução de acidente e 
doenças de trabalho, maior engajamento dos colaboradores nos processos internos, 
estímulo às melhorias nas condições de trabalho, redução dos custos com inatividade, 
melhora no atendimento, além de demonstração de conformidade perante clientes e 
fornecedores. 
Enfim, as certificações e acreditações se complementam e são essenciais para 
que um hospital alcance a excelência na prestação de serviços de Saúde, 
fortalecendo seu respeito perante os olhos de clientes, fornecedores e colaboradores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 
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