Assistência de enfermagem ao trabalho de parto de risco habitual

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Assistência de enfermagem ao trabalho de parto de risco habitual
É preciso entender o parto fisiológico como aquele que se desenvolve em situações que sejam:
-Não patológicas (no sentido da ausência de doenças ou complicações);
-Sem intervenções externas (analgesias, uso da ocitocina sintética, puxo dirigido….);
-Sem interferência na fisiologia (ambiente desfavorável, excesso de comando externo sobre posições ou respirações, conversas paralelas, violência obstétrica, ameaças, controle excessivo com múltiplos exames de toque,…)
Se continuarmos a pensar no parto como uma interação entre colo, pelve óssea e feto, dificilmente poderemos propor alternativas efetivas para desafios no parto.
A previsão de DPP (data provável do parto) estima com 40 semanas de gestação, é apenas uma previsão, mas pode acontecer antes ou depois – a maioria acontece nesse período. Nos centro urbanos não é comum ver nascimentos a partir das 42 semanas, mas em populações mais ruralizadas/ribeirinhas é mais comum relato de parto às 43 semanas de gestação.
Parto
O “parto” é definido pela obstetrícia como um conjunto de fenômenos mecânicos e fisiológicos que levam à expulsão do feto e seus anexos do corpo da mãe, ou seja, parturição.
Também usam a palavra “parto” no sentido figurado, trabalho, normalmente para falar que uma ação foi exaustiva e difícil, e quase sempre resultante de uma anterior elaboração.
O início do parto é influenciado por uma combinação de fatores, não totalmente esclarecidos:
-Distensão uterina.
-Redução dos níveis de progesterona.
-Elevação dos níveis de estrógeno
-Elevação dos níveis de prostaglandina.
-Aumento do número de receptores de ocitocina e da resposta à ocitocina.
-Liberação de surfactante e cortisol pelo feto, mostrando que ele está pronto e maduro, que é capaz de passar pelo processo de trabalho de parto/nascimento.
-Liberação de sinalizadores pela placenta no líquido amniótico.
-Outros ainda não descobertos.
Para que essa mulher realize o parto e se entregue, ela precisa desligar o neocórtex dela – com funções intelectuais e superiores, onde temos a capacidade de raciocinar - ativando o lado primal/animal dela. O profissional tem que saber entender todo esse processo, para que só faça intervenção em caso realmente necessário, deixando essa mulher livre para realizar o parto mais fisiológico possível.
Coquetel de hormônios
Faz com que essas células estejem mais preparadas para trabalharem em conjunto, no sentido de contratilidade e da comunicação entre elas, fazendo com que elas liberem substâncias quimicas com impulsos elétricos que preparam o útero para ação do trabalho de parto.
Na partolandia as vezes a mulher esquece até o que fez e falou, geralmente conseguimos visualizar no finalzinho, antes do momento expulsivo. Tem até algumas mulheres que nessa sensação de prazer e bem estar dizem que ficam viciadas em parto.
Na transição da betaendorfina para a adrenalina, geralmente a mulher está até dormindo, descansando e ai vira a chave e ela fica em alerta, e muitas vezes chega a falar que não vai conseguir, que quer cesária, analgesia, sendo uma reação de luta e fuga. Mas a adrenalina também traz respostas positivas.
A prostaglandina é de extrema importância no parto, ela está presente do início ao final, como está mostrado no gráfico abaixo (Mitchell, 1981). Em um parto fisiológico sem intervenção, terá a liberação de prostaglandina, que vai ativar os receptores, estes receptores causam alterações no colo, no primeiro estágio. 
Após, começam as contrações e isso causa um estímulo para a produção de ocitocina e a ocitocina age no momento certo.
Nesse segundo grafico mostra que o pico de ocitocina é muito maior no momento expulsivo, mais no final. Os pulsos na frequencia da ocitocina são ritmados, de 3 em 3. E a citocina também tem uma grande importancia na amamentação. 
Movimentos cardinais do feto na pelve
Pensando em um feto na posição cefálica.
1º Insinuação - Passagem da sutura sagital pelo estreito superior da pelve, nesse nível da pelve o maior diâmetro é o transverso. Para que se processe a insinuação é necessário que ocorra a flexão (o queixo bem junto ao peito), o acavalgamento (moldagem) e o assinclitismo fisiológico (a cabeça entrar um pouquinho tortinha nesse momento é importante. Durante a evolução desse polo cefálico não iremos querer mais esse assinclitismo, pois pode atrapalhar o parto normal e ai teremos que utilizar de posições para trazer essa cabeça, e tirar esse polo cefálico do assinclitismo).
2º Descida/rotação interna da cabeça - Progressão do estreito superior da pelve em direção ao estreito médio, nesse momento já faz uma rotação interna da cabeça do diâmetro transverso para o diametro anteroposterior, pois esse será o maior diâmetro da pelve inferior.
3º Desprendimento cefálico - Terminada a rotação interna, a cabeça se desprende no diâmetro anteroposterior, seu desprendimento se faz por extensão e deflexão – estende a cabeça. (geralmente o bebe nasce com o rostinho em direção ao gluteo/sacro da mãe)
4º Rotação externa da cabeça - Movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira, voltando o ponto de referência fetal – para o transverso novamente (para o lado em que se encontrava originalmente). Ocorre simultaneamente com a rotação interna das espáduas (ombros). (Nasceu a cabeça, roda e os ombros rodam também, só que internamente).
5º Desprendimento completo - Ocorre em duas etapas: a 1º etapa é o desprendimento das espáduas através de um movimento de abaixando e elevação. A 2ª etapa é o desprendimento do polo pélvico.
Pródromos (“falso trabalho de parto”)
Para algumas mulheres é um pouco mais dolorido mas caracterizam-se por frequências baixas e irregulares. Normalmente a mulher sente um leve desconforto quando se contrai, parecido com as cólicas menstruais lá no baixo ventre e costumam amenizar depois de um banho quente relaxante. Essas contrações podem durar horas ou dias, podendo vir acompanhada ou não da perda do tampão ou da ruptura de bolsa de líquido amniótico.
Após a saída do tampão não é necessário desespero, não significa que essa mulher está entrando em trabalho de parto. Na maioria das vezes o tampão sai, mas não é em 100% das vezes. A saída do tampão não é início da dilatação, ele apenas fica menos espesso.
Nenhuma contração é em vão!!! O colo do utero é um colo grosso. E nos pródromos já causa um afinamento nesse colo, momento de ficar em casa, aproveitando e curtindo – não é momento de tensão e sim de prazer, ver filme, comer algo gostoso, caminhar na praia. Fica assim alguns dias em uma fase latente, o colo continua afinando, amolecendo. Depois que a dilatação começa, após todo o afinamento do colo (essa ordem de afinamento para depois começar a dilatar são em primiparas – primeira gestação).
E ai a mulher começa a ter uma contração mais ritmada – sente a barriga dura, é uma dor mais intensa, o banho já não alivia mais. O momento que deve ir ao hospital é com essas contrações mais ritmadas e em tempos curtos (5 minutos), ou então rompimento da bolsa (mesmo sem estar sentindo contrações, anotar o horário que ela rompeu), geralmente a mulher entra em trabalho de parto sem indução 24/48hrs depois que a bolsa rompe, ou também se tiver perda de sangue na calçinha.
Dinamica uterina é colocar a mão no fundo do utero e contar as contrações que tem em 10 minutos, sua duração e intensidade. E sempre anotar.
Fases do trabalho de parto
1ª estágio (fase latente) - é um período de tempo caracterizado por contrações uterinas dolorosas e alterações variadas do colo do útero, incluindo algum grau de apagamento/afinamento e progressão mais lenta da dilatação de até 5 cm (OMS, 2018). Não é considerado trabalho de parto ativo. Geralmente é a fase que demora mais.
A dilatação só ocorre com a contração e até 5cm, é onde as contrações são menos intensas, a partir de 5cm as contrações ficam mais intensas, ritmadas e fortes.
Ou seja, na fase latente temos:
-Contrações leves, com ou sem sensação de dor.
-As contrações acontecem com intervalos de10 minutos, em média. (Ainda pode permanecer em casa, momento de procurar uma assistência médica é com intervalos de 5 minutos). É recomendado ficar em casa ainda pois pode demorar muito, até dias.
-Eliminação de muco com saída discreta de sangue.
Pode usar de métodos de alívios de dor não farmacologicos, banho quente, compressa quente, massagens, caminhadas, o que faça a mulher se sentir mais confortável.
1º estágio (fase ativa) - É um período de tempo caracterizado por contrações uterinas dolorosas regulares, dilatação cervical maior que 5 cm e até a dilatação total – 10cm (OMS, 2018).
-Contrações mais fortes e ritmadas.
-Aumento da intensidade da dor.
-Início do trabalho de parto ativo.
-Dilatação em progressão mais rápida, uma fase mais curta.
A duração da fase ativa geralmente não se estende além das 12hrs nas nulíparas. E geralmente não se estende além de 10hrs no trabalho de parto subsequente – de mulheres que já tiveram. (OMS, 2018).
É o momento da internação!!!!
Para gestantes saudáveis que se apresentam em trabalho de parto espontâneo, recomenda-se uma política de adiar a internação até a fase ativa (OMS, 2018). Ou seja, não é necessário a internação antes dos 6 cm de dilatação, visto que o ambiente hospitalar pode ser estressante dificultando o trabalho de parto dessa mulher.
Os profissionais devem realizar na fase ativa as seguintes ações:
30 min em gestante baixo risco e 15 min as de alto risco.
É importante lembrar que os tecidos estão dilatando – vasos estão rompendo e a presença de sangue não é necessariamente um sinal de perigo. Só vai haver dilatação a partir das contrações.
1º estágio (fase de transição) - A palavra transição significa “mudança”, “passagem”. A fase de transição entre as últimas contratações de dilatação e o início das contrações de “puxos” do período expulsivo.
O obstetra francês Michel Odent chama as sensações da fase de transição de “medo fisiológico”, é o medo irracional que a mulher sente que aumentam os níveis de adrenalina, hormônio necessário para o período expulsivo. No período de transição acontece a famosa “hora da covardia”, você pode não acreditar em mais nada, se questiona o motivo daquilo, pede cesárea, pede analgesia, pede para ele ir embora, fala que aquilo não é pra você, fala que não vai conseguir, que não aguenta mais, xinga o acompanhante, xingue a equipe, fala que vai morrer…
Entre 9 e 10 centímetros de dilatação, as contrações diminuem gerando um relaxamento nessa mulher. Às vezes elas até dormem, isso é fisiológico, é a preparação para a hora da expulsão.
2º estágio (expulsivo) - O segundo estágio é um período de tempo entre a dilatação cervical total e o nascimento do bebê, durante o qual a mulher tem um desejo involuntário de “fazer força” (puxos), como resultado de contrações uterinas expulsivas (OMS, 2018). Os puxos não devem ser induzidos pelos profissionais porque a mulher sente quando é pra “fazer força” no momento certo, induzir isso através de comando de “empurra, empurra” no momento errado pode causar sofrimento ao bebê.
3º estágio (nascimento) - deve ocorrer:
-Recepção do RN
-Secar e Aquecer.
-Contato pele a pele, a temperatura da mãe aumenta nesse momento e é ela que aquece esse bebê.
-Imprinting (Esse primeiro contato da mãe com o bebê).
-Golden hour – 1 hora de vida do RN no mundo externo.
-Microbiota materna – passando proteção para o bebe.
3º estágio (expulsão da placenta - dequitação)
O parto só acaba quando a placenta sai. Deve ficar atento, mantendo uma observação rigorosa na mulher. Pois é um momento que pode ocorrer hemorragia pós-parto, e podemos perde-la muito rápido. É um momento de muita tensão.
-Inicia com o nascimento do bebê e termina com a saída da placenta.
-Geralmente dura menos do que 60 minutos, tem contrações leves, e vontade de empurrar e ai a placenta acaba saindo.
-O alívio, alegria, o sonho se realizou, ação da endorfina.
-Deve-se manter o clima do trabalho de parto, para a ação da citocina e expulsão dessa placenta.
-Manter a observação rigorosa da mulher, tem que ter sempre alguém da equipe observando a mulher.
Há dois mecanismos de dequitação da placenta:
· Baudelocque Schultze - maior parte das vezes e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, do cordão umbilical que fica conectado no bebe.
· Baudelocque Duncan - Exteriorização primeiro da face materna.
· Prevenção da Hemorragia Pós-Parto (HPP)
· Realizar a aplicação de 10 unidades de ocitocina IM/IV compulsória (2 ampolas) para todas as mulheres para a prevenção de hemorragia materna.
· Caso a placenta ultrapasse 1h, pode ser feito a tração controlada do cordão, sendo opicional ou não pela OMS.
· O clampeamento (corte) precoce do cordão umbilical é contraindicado.
· Recomenda-se o clampeamento do cordão (não antes de um minuto após o nascimento) para melhorar os resultados de saúde e nutrição materno infantil (OMS, 2018).
· Todo recém-nascido a termo respirando ou chorando com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, deve ser colocado junto a sua mãe, em contato pele a pele.
· O cordão umbilical deve ser clampeado após 1 a 3 minutos, ou aguardar que ele pare de pulsar – pois esse sangue previne a anemia infantil, deve-se estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida (SBP, 2018).