DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LEUCEMIAS (EXAME DO ESFREGAÇO DE SANGUE, LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) , LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS, LINFOMA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DE PRECURSORES DE CÉLULAS B)

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LEUCEMIAS 
 
CONTAGEM LEUCOCITÁRIA ELEVADA 
DECORRENTE DE REAÇÃO LEUCEMOIDE 
Em pacientes que não apresentam leucemia, 
contagens leucocitárias muito altas (geralmente 
superiores a 50 x 109/L) podem produzir uma 
lâmina de esfregaço de sangue periférico com 
aparência similar à da leucemia. Isso é 
denominado reação leucemoide, cujo tipo mais 
comum de reação é o granulocítico, embora 
também possam ocorrer reações linfociticas. O 
tipo granulocítico geralmente revela a presença de 
neutrófilos reativos no sangue periférico, com um 
desvio à esquerda (i. e., formas imaturas como 
bastonetes, metamielócitos e mielócitos). 
Normalmente, alterações do aspecto 
citoplasmático das células (p. ex., granulações 
tóxicas e produção de corpúsculos de Dõhle) 
também estão presentes. As causas de reação do 
tipo granulocítico incluem infecções bacterianas 
(p. ex., difteria), processos malignos (p. ex., 
doença de Hodgkin) e condições reativas (p. ex., 
granulocitose de rebote). 
Embora essas alterações sejam úteis, a proteína C 
reativa (PCR), uma proteína plasmática da fase 
aguda, aumenta e diminui rapidamente no início e 
na resolução da inflamação. A PCR parece ser um 
indicador mais precoce e mais sensível da 
inflamação e da infecção agudas (Seebach, 1997) 
e, atualmente, pode ser rapidamente mensurada 
pelos analisadores atuais. 
A reação leucemoide deve ser diferenciada da 
LMC e de outras condições mieloproliferativas. É 
importante notar que a enzima fosfatase alcalina 
do neutrófilo estará normal ou elevada na reação 
leucemoide granulodtica, mas baixa na LMC. 
 
CONTAGEM LEUCOCITÁRIA ELEVADA EM RAZÃO 
DA LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) 
Atualmente, o diagnóstico definitivo da LMC 
baseia-se na demonstração do cromossomo 
Philadelphia (i. e., translocação BCR/c-abl entre os 
cromossomos 9 e 22) por meio da citogenética ou 
de técnicas moleculares. A detecção de 
anormalidades moleculares ou citogenéticas 
também tem importância diagnóstica (e pode ser 
prognóstica) em outras doenças hematológicas, 
incluindo a leucemia mieloide aguda, leucemia 
linfoblástica aguda, leucemia de célula T/linfoma e 
mielodisplasia. Hoje em dia é corrente o uso de 
técnicas moleculares para a detecção de estágios 
muito iniciais da doença, assim como para 
detectar doença residual mínima, isto é, a doença 
que pode estar aparente apenas no nível 
molecular. Por exemplo, a reação em cadeia de 
polimerase quantitativa pode ser utilizada para 
monitorar os níveis de translocação BCR/c-abl em 
pacientes com LMC sendo tratados com o inibidor 
de cinase Gleevec. 
 
CONTAGEM LEUCOCITÁRIA ELEVADA EM RAZÃO 
DA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC) 
Quando os linfócitos parecem normais, mas em 
quantidade significativamente elevada em um 
paciente mais velho, a possibilidade de LLC deve 
ser considerada. Mais uma vez, técnicas 
moleculares como, por exemplo, citometria de 
fluxo e análise citogenética/hibridização in situ por 
fluorescência podem ajudar no estabelecimento 
do diagnóstico. Na LLC, linfócitos B neoplásicos 
serão encontrados para expressar um antígeno de 
diferenciação do leucócito humano incomum (mas 
característico), designado CDS, que é típico desta 
doença. Outros antígenos CD também podem ser 
detectados pela citometria de fluxo e tornarem-se 
úteis para a resolução de outros problemas 
diagnósticos hematológicos. 
 
LEUCOCITOSE EM RAZÃO DE LEUCEMIAS 
AGUDAS 
Tanto a leucemia mieloide aguda como a linfoide 
apresentam, em geral, uma contagem leucocitária 
acentuadamente elevada. Na leucemia 
linfoblástica, numerosos linfoblastos são 
observados no esfregaço de sangue periférico. As 
leucemias mieloides podem apresentar-se sob 
várias formas, incluindo mieloblástica, 
promielodtica, monoblástica/monocítica, 
mielomonocítica, eritroblástica e 
megacarioblástica. Novamente, a citometria de 
fluxo, imunofenotipagem, a cariotipagem e a 
análise molecular podem ajudar no 
estabelecimento do diagnóstico, assim como na 
definição do prognóstico. Aqui, é indicado que 
blastos de qualquer tipo em um esfregaço de 
sangue periférico levantam uma forte 
possibilidade diagnóstica de leucemia aguda. 
 
LINFOCITOSE 
A linfocitose é um aumento do número de 
linfócitos no sangue periférico. Os intervalos de 
referência são de ~ 1,5-4 xl09/L no adulto e de ~ 
1,5-8,8 xl09 /L na criança. A linfocitose relativa 
(aumento do percentual de linfócitos) está 
presente em várias condições e é especialmente 
proeminente em distúrbios com neutropenia. A 
linfocitose não é comum nas infecções bacterianas 
agudas, mas em geral está associada a infecções 
virais (EBV, hepatite). 
 
 
EXAME DO ESFREGAÇO DE SANGUE 
O exame microscópico de um esfregaço de sangue 
em lâmina ou lamínula de vidro fornece 
informações úteis sobre todos os elementos 
formados do sangue. O processo de preparo de 
um esfregaço de sangue delgado provoca trauma 
mecânico às células. Do mesmo modo, as células 
são achatadas sobre o vidro durante a secagem, e 
a fixação e coloração envolvem exposição ao 
metanol e à água. Alguns artefatos acabam 
inevitavelmente sendo introduzidos, porém é 
possível minimizar essa ocorrência com uma boa 
técnica. 
 
↳ Confecção e coloração dos esfregaços de 
sangue 
O exame do esfregaço de sangue constitui parte 
importante da avaliação hematológica. A 
confiabilidade da informação obtida é fortemente 
dependente de esfregaços bem confeccionados e 
bem corados, que são examinados de forma 
sistemática. Os esfregaços de sangue devem ser 
preparados o quanto antes, quando possível. 
↳ Método da cunha 
Uma gota de sangue (2-3 mm de diâmetro) é 
colocada sobre a superfície plana de uma lâmina 
limpa e sem poeira, a cerca de 1 cm da 
extremidade. Com o auxílio do polegar e do 
indicador da mão direita, segura-se pela 
extremidade uma segunda lâmina (de 
espalhamento) apoiada contra a superfície da 
outra lâmina a um ângulo de 30 a 45°. Em seguida, 
ela deve ser puxada para trás, para que entre em 
contato com a gota de sangue. Após o sangue se 
espalhar, forma-se o ângulo entre as duas lâminas. 
A "lâmina de espalhamento" é puxada para a 
frente a uma velocidade moderada, até que todo 
o sangue tenha se espalhado formando um 
esfregaço razoavelmente fino. A lâmina de 
espalhamento deve ser limpa, seca e um pouco 
mais estreita que a primeira lâmina, de modo que 
as bordas possam ser examinadas com facilidade 
ao microscópio. As lâminas devem ser agitadas ao 
ar para que sequem com rapidez. Também podem 
ser secas com o auxílio de um ventilador elétrico. 
A espessura do esfregaço pode ser ajustada pela 
alteração do ângulo formado pela lâmina de 
espalhamento ou de acordo com a velocidade do 
espalhamento da amostra, ou ainda pela utilização 
de uma gota de sangue maior ou menor. A uma 
determinada velocidade, se o ângulo formado pela 
lâmina de espalhamento for aumentado, o 
esfregaço produzido será mais espesso. Com um 
determinado ângulo, se a velocidade com que a 
lâmina de espalhamento é puxada aumentar, o 
esfregaço também será mais espesso. 
O esfregaço não deve cobrir por inteiro a 
superfície da lâmina, e um bom esfregaço 
apresenta uma porção espessa e uma porção 
delgada unidas por uma transição gradual entre 
ambas. O esfregaço deve ter aspecto liso, 
uniforme e livre de cristas, ondulações ou 
buracos. A extremidade da lâmina de 
espalhamento deve ser absolutamente lisa, pois se 
for irregular fará com que o esfregaço apresente 
caudas desiguais com acúmulo de leucócitos. 
Os esfregaços de espessura ideal apresentam 
certa sobreposição de hemácias em boa parte de 
sua extensão, contudo essas células estão bem 
distribuídas e separadas acompanhando uma 
cauda fina. Quanto mais rápido o esfregaço seca 
ao ar, melhor é o espalhamento de células 
individuais sobre a lâmina. Uma secagem lenta (p. 
ex., sobcondições de tempo úmido) resulta em 
artefatos de contração das células. A lâmina pode 
ser identificada na extremidade fosca com o 
auxílio de um lápis, ou diretamente sobre a 
extremidade espessa do esfregaço. 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) 
↳ Características clínicas 
 A LMC ocorre em adultos jovens e de meiaidade. 
A incidência específica para a idade, no entanto, 
aumenta acentuadamente após os 50 anos. O 
início é insidioso e o distúrbio pode ser descoberto 
de forma acidental em um exame de sangue de 
rotina. O paciente pode apresentar sintomas de 
anemia e perda de peso ou simplesmente se 
queixar de mal-estar. 
 
↳ Características laboratoriais. 
A contagem de leucócitos em geral é superior a 50 
xl09 /L e pode ultrapassar 300 xl09 /L. A contagem 
diferencial é característica. Há um espectro 
completo de células granulocíticas, de alguns 
poucos mieloblastos a neutrófilos maduros, com o 
número de mielócitos e metamielócitos 
superiores ao dos outros tipos celulares. A 
contagem absoluta de monócitos também está 
aumentada na maioria dos pacientes. 
A anemia normocítica está presente na maioria 
dos pacientes no momento do diagnóstico, e 
poucos normoblastos geralmente podem ser 
observados. A trombocitose está presente em 
mais da metade dos pacientes, enquanto menos 
de 15% deles apresenta trombocitopenia. 
A medula óssea apresenta uma hipercelularidade 
acentuada, principalmente como consequência da 
proliferação granulocítica, com todos os estágios 
representados. Em geral, há um aumento de 
precursores eosinófilos e basófilos. 
É bom lembrar que mesmo uma medula óssea 
típica não é diagnóstica de LMC. Por outro lado, na 
maioria dos casos, o diagnóstico pode ser 
estabelecido pelo exame de esfregaço de sangue 
periférico. 
 
 
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS 
A leucemia mieloide aguda (LMA) é a forma mais 
comum de leucemia aguda durante os primeiros 
meses de vida, mas durante a infância e a 
adolescência ela representa aproximadamente 
1/3 das enfermidades. 
A avaliação inicial de um caso de com quadro de 
LMA baseia-se na contagem de 500 células do 
aspirado de medula óssea. Em primeiro lugar, é 
necessário calcular o percentual de células 
precursoras eritroides. O diagnóstico de LMA-
eritroleucemia é estabelecido quando mais de 
50% das células da medula óssea são precursores 
eritroides e quando os mieloblastos representam 
mais de 20% das células não eritroides 
remanescente, isto é, células nucleadas que não 
incluem precursores eritroides, linfócitos ou 
plasmócitos. 
Um achado útil no diagnóstico da LMA é a 
presença de corpúsculos de Auer, inclusões 
citoplasmáticas eosinofílicas semelhantes a 
bastonetes, derivadas de grânulos primários MPO-
positivos. Corpúsculos Phi, os quais parecem 
cordões de grânulos eosinofílicos, derivam de 
microperoxissomos catalase-positivos. 
 
 
LINFOMA / LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DE 
PRECURSORES DE CÉLULAS B 
↳ Caracaterísticas clínicas. 
Esta categoria de processos malignos mais 
frequentemente manifesta-se como uma 
leucemia e é o protótipo da leucemia linfoblástica 
aguda (LLA). O outro tipo principal de LLA é o 
linfoblástico de precursores de células T, o qual é 
menos comum e tende a se manifestar como 
linfoma ou, de forma concomitante, como 
leucemia e linfoma. De modo geral, considera-se a 
LLA uma entidade clínica que é sutipada 
patologicamente e justifica uma análise geral. 
Em alguns casos, a manifestação é cutânea, óssea 
e/ou em linfonodos, sem envolvimento da medula 
óssea ( < 25º/o de blastos na medula óssea). Esses 
casos são designados como linfoma. 
A anemia está presente na LLA de precursores de 
células B quando as manifestações clínicas estão 
completamente desenvolvidas. Em geral, ela é 
normocítica. Com frequência, eritrócitos 
nucleados estão presentes. A trombocitopenia de 
grau moderado a acentuado é a regra. A 
contagem de leucócitos às vezes é muito alta (> 
100 x l09 /L) e, com frequência, é discretamente 
elevada, mas o mais comum é ela estar normal ou 
diminuída. A célula predominante é o linfoblasto. 
 
↳ Medula óssea 
No momento em que o paciente se torna 
sintomático, as células hematopoéticas e a 
gordura costumam ser substituídas por uma 
infiltração difusa de linfoblastos. O percentual de 
blastos costuma ser superior a 50%. 
A cromatina é difusa em algumas células, mas 
também pode apresentar condensação variável. 
Pode ser difícil distinguir os blastos dos linfócitos 
normais em crianças jovens. Blastos maiores com 
citoplasma mais abundante, nucléolos 
proeminentes e núcleos frequentemente 
irregulares (FAB L2) também ocorrem e tendem a 
predominar na LLA do adulto.