Interpretação de Urinálise

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06/02/2018 – CLÍNICA COMPLEMENTAR AO DIAGNÓSTICO
URINÁLISE
75% de lesão renal =↑uréia e ↑creatinina séricas.
20 a 60% de lesão renal = alterações na urinálise (densidade e proteinúria).
Conhecimentos prévios necessários:
FISIOLOGIA DO NÉFRON
- Glomérulo: filtra praticamente tudo, exceto proteínas de alto peso molecular e células.
- T.proximal: reabsorve Na+, Cl-, HCO3-, K+, H20, glicose e aa; secreta H+, ácidos orgânicos e bases.
- Alça de Henle descendente: reabsorve H20
- Alça de Henle ascendente: porção final reabserve Na+, Cl-, K+, Ca++, HCO3-, Mg++ e secreta H+.
- T.distal: reabsorve Na+, Cl-, Ca++, Mg++ e com ação da aldosterona reabsorve Na e secreta K+.
-Ducto coletor: reabsorção final de Na+, Cl, HCO3, ureia (para manter a medula renal hipertônica)e com ação do ADH reabsorve H2O (abertura de canais de aquaporina); e secreta H+.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Células da mácula densa no aparelho justaglomerular percebem baixa de NaCl.
Renina é liberada pelo rim (arteríola aferente) ao perceber hipovolemia/hipotensão.
Renina transforma angiotensinogênio em angio1 no fígado.
Angio1 é convertida em angio2 no pulmão pela enzima ECA. 
Angio2 estimula secreção de aldosterona que atua no T. distal, aumentando a reabsorção de Na+ e água.
Resultado = Aumento da PA.
Ureia: Resultado do metabolismo proteico (fígado), parcialmente eliminada pelos rins (retida na medula renal) e 10% eliminada pelo TGI.
Creatinina: Produzida pelos músculos a partir da creatina, com eliminação 100% renal. MELHOR MARCADOR RENAL.
Resumidamente o rim tem as funções de: Manter o controle hidroeletrolítico (filtrar, reabsorver e secretar), hematopoiese (eritropoietina), controle da PA (renina), degradar hormônios, ativa vit D, equilíbrio ácido base.
	PARA QUE SERVE A URINÁLISE?
	1 – Auxiliar diagnóstico de doenças do trato urinário e outras enfermidades como diabetes mellitus (glicosúria), insuficiência hepática (bilirrubinúria), AHIM (hemoglobinúria).
2 – Acompanhamento e monitoração.
COLETA
1 – Micção Natural 
Vantagens: Não invasivo, sem risco de contaminação, proprietário faz a coleta.
Desvantagens: Esperar a vontade do animal, problemas de alterações inflamatórias (na uretra) e neoplásicas (TVT) que tiram a veracidade do resultado.
2 – Cateterismo/Sondagem
Vantagens: Facilidade em machos, possível coletar com discreta quantidade de urina.
Desvantagens: Carrear infecções para a bexiga e uretra, lesionar uretra, difícil em fêmeas (quase impossível em raças muito pequenas).
3 – Cistocentese/Punção
Vantagens: Não oferece risco de contaminação (se assepsia for correta), é rápido e o resultado fidedigno.
Desvantagens: Invasivo, necessita de auxilio de US, vesícula cheia pode romper, animal pode ficar agitado, tutor chato...
Em casos de suspeita de neoplasia na bexiga não optar por cistocentese, pois células neoplásicas podem ser carreadas para a cavidade abdominal.
ACONDICIONAMENTO
Frasco Âmbar: Pois impede a passagem de luz, evitando que alguns elementos sejam degradados (ex: bilirrubina) e a formação de cristais (falso diagnóstico de urolitíase). Em falta deste frasco é possível embrulhar o tubo com papel alumínio. 
Primeira urina: Metabolismo basal sem influência da ingestão de água e de alimentos durante ~6-8h.
Amostra recente: Deve ser analisada em até 2h após a coleta se mantida em temperatura ambiente de 25ºC.
Conservar a temperatura refrigerada (2 a 8ºC por até 8h): Deixar amostra retornar a temperatura ambiente antes da análise.
NUNCA manter em temperaturas inferiores a refrigeração: Elevam a densidade e podem degradar os constituintes celulares.
	ALTERAÇÕES DE MAU ACONDICIONAMENTO
	↓Bilirrubina: degradada em exposição a luz.
↓Celularidade: degeneram com o tempo. 
Cristais: aumentam ou diminuem devido a solubilidade.
	↑Bactérias: crescimento excessivo após coleta.
↑pH: tende a alcalino com o passar do tempo.
ANÁLISE 
	URINÁLISE É COMPOSTA POR
	1 – Exame físico
- Volume
- Cor
- Odor
- Aspecto
- Densidade
	2 – Exame químico
- pH
- Glicose
- Corpos cetônicos
- Bilirrubina
- Sangue oculto
- Proteína
	3 – Exame de sedimentos
- Hemácias
- Leucócitos
- Cilindros
- Cristais
- Muco
1 – EXAME FÍSICO
VOLUME: Ideal 10ml, porém possível realizar com 5ml. 
COR: Sempre associada a densidade. *Urocromo determina a cor amarelada
Amarelo citrino – coloração ideal (hiperstenúria).
Amarelo palha – urina muito diluída (hipostenúria ou isostenúria).
Amarelo ouro ou âmbar – urina hiperstenúrica, porém com elevados valores de bilirrubina.
Avermelhada – presença de sangue oculto. Necessário fazer diferencial de hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria.
Cor de coca-cola – associada a necrose.
Esbranquiçada – excesso de fosfato tripo ou pus.
ODOR: Cada espécie apresenta um odor característico normal, chamado SUI GENERIS.
Aliáceo – comum em dietas carnívoras.
Amoniacal – comum em gatos, porém pode indicar infecção bacteriana.
Putrido/fétido – indica necrose tecidual.
Adocicado – indica presença de corpos cetônicos e glicose. 
ASPECTO: Deve ser classificada em:
Límpida – possível enxergar através da urina > Ideal para cães e gatos.
Turva – não é possível enxergar através da urina e aparenta estar espessa. > Ideal em equinos, pois são herbívoros e excretam mais carbonato de cálcio e muco. Quando em cães ou gatos representa hematúria, piúria, cristalúria e bacteriúria. 
DENSIDADE: Principal avaliação, que mostra a capacidade renal de concentrar urina, avaliando a função tubular.
Utilizado refratômetro. 
Em pacientes saudáveis a densidade varia conforme a hidratação e ingestão de água.
Hipostenúria – 1,001 a 1,007.
Isostenúria – 1,008 a 1,012.
Urina minimamente concentrada – Cães 1,013 a 10,30; Gatos 1,013 a 1,035.
Hiperstenúria – Cães >1,030 até 1,065; Gatos > 1,035 até 1,085.
* Em caso de glicosúria, proteinúria, adm de manitol e contrastes a interpretação da densidade fica duvidosa, pois esses solutos apresentam alto peso molecular, fazendo com que a urina se apresente mais concentrada do que de fato está. 
2 – EXAME QUÍMICO
pH: Reflete principalmente o pH do sangue, indicando alterações sistêmicas, entretanto, em alguns casos ITUI podem alterar o pH.
Alimentação e processos metabólicos determinam o pH.
Carnívoros = tende a ácido (5 – 7,5)
Herbívoros = tende a alcalino (7,5 – 8,5)
Alcalino – demora na análise da urina, infecções bacterianas que degradam a uréia em amônia, adm de alcalinizantes (HCO3) e alcalose respiratória/metabólica.
Ácido – agentes acidificantes (vitC), cetoacidose, febre (catabolismo proteico), acidose respiratória/metabólica e dieta rica em carne.
GLICOSE: O ideal é que não haja índices de glicose na urina, pois os túbulos proximais reabsorvem 100%, sendo assim existem dois casos em que há glicosúria:
Glicosúria + hiperglicemia = diabetes mellitus, pancreatite aguda, estresse, HAC e adm de glicose.
Glicosúria + hipoglicemia ou glicemia normal = IRA com severa lesão tubular, síndrome de Fanconi.
CORPOS CETÔNICOS: O ideal é que não haja índices na urina. É resultado do metabolismo de ácidos graxos (acetona e acetato são detectados pela fita). Se associado com hiperglicemia indica diabetes mellitos e cetoacidose metabólica. 
A fita reagente não detecta butirato, podendo alegar normalidade em casos onde o animal apresenta cetunúria de butirato.
BILIRRUBINA: Relacionada a hepatopatias que envolvem colestase e hemólise. Se houver bilirrubinúria, podemos ter também hemoglobinúria e animal ictérico. 
*O ideal é que se apresente ausente ou uma “+” em cães com densidade alta.
SANGUE OCULTO: Ideal que se apresente ausente. Ao notar coloração avermelhada, necessário fazer diferenciação.
Inicialmente centrifugar a amostra = caso ocorra precipitação de hemácias ao fundo do frasco, chamamos de hematúria.
Caso após a centrifugação não houver precipitação, necessário fazer o teste de CK (creatina quinase) e AST, que se apresentará aumentado em caso de lesão muscular, indicando que o sangue oculto seja mioglobinúria.
Descartando os anteriores deduz que se trata de hemoglobinúria. 
Hematúria – traumas, infecçõesetc...
Hemoglobinúria – hemólise intravascular ou lise de hemácias na urina quando pH alcalino.
Mioglobinúria – miopatias.
FITA REAGENTE NÃO AVALIA: Urobilinogênio, densidade, nitrito e leucócitos.
PROTEÍNA: A urina normalmente apresenta baixíssimos índices de proteína que, inclusive, não são captados nos exames. Sua detecção deve ser avaliada juntamente com a densidade, podendo ou não estar relacionada a um quadro patológico.
Sempre associar a proteinúria com a DEU (densidade específica urinária):
-Quando a densidade está baixa, traços de proteína já indicam proteinúria severa.
-Quando a densidade está alta, em cães, é considerado normal apresentar “+” de proteína.
-Presença de proteína é pouco importante em casos de ITUI.
A proteinúria deve ser classificada em:
	ORIGEM
	PRÉ-RENAL
	RENAL
	PÓS-RENAL
	FISIOLÓGICA
	
CAUSAS
	Hipertensão, hemólise (hemoglobinúria), lesão muscular (mioglobinúria), desidratação, neoplasias.
	Doença renal primária, doença tubular, evolução de pielonefrite, neoplasia.
	Inflamações do TUI, obstrução, hematúria.
	Exercício extenuante, convulsão, febre, Calor/Frio excessivo, diminuição do metabolismo.
	
ACHADOS
	Densidade elevada, pode se apresentar avermelhada, sem sedimento ativo. Proteína sérica aumentada.
Tende a urinar normalmente.
	Densidade baixa.
Proteína sérica baixa.
Tende a poliúria.
	Densidade elevada, presença de sedimento ativo.
Proteína sérica normal.
Tende a oligúria, polaquiúria...
	
Quando existe a dúvida entre ser pré-renal ou renal, por conta de a densidade estar em isostenúria ou minimamente concentrada, é necessário realizar a relação PU/CU (Proteína Urinária x Creatinina Urinária). Não é necessário realizar caso a urina esteja hiperstenúrica.
PU/CU
Normal: <0,2
Suspeito: 0,2 a 0,4
Proteinúria significante: >0,4 (gatos) e >0,5 (cão).
ORGANOGRAMA
SEDIMENTO ATIVO?
SIM = Pós-renal
NÃO = Proteína sérica
· Aumentada = Pré-renal
· Normal ou baixa = Renal
3 – EXAME DE SEDIMENTOS: Encontrar sedimento ativo na urina sugere enfermidade de TUI.
Hemácias – 1 a 5 por campo de 400x.
Leucócitos – 1 a 5 por campo de 400x.
Celularidade do TUI – Células do TUI que podem indicar o local da lesão onde está havendo descamação:
- C. de descamação: uretra.
- C. de transição: vesícula urinária.
- C. caudadas: pelve renal.
- C. renais: córtex renal.
Cilindros – Indicam inflamação nos túbulos renais, onde estruturas proteicas se acumulam em grande quantidade no túbulo, permanecendo com seu formato após ser expelido. 
Cilindros apenas aparecem em urina hiperstenúrica, proteinúrica e pH ácido. 
1 – Hialinos (mucoproteínas e proteínas): processos inflamatórios, febre, congestão, PA, ou DRC.
2 – Hemáticos (muco e hemácias): hemorragia glomerular ou tubular, glomerulonefrite aguda ou nefropatia crônica. 
3 – Leucocitários (muco e leucócitos): inflamação renal, pielonefrite ou abcessos renais.
4 – Epiteliais (muco e debris): inflamação ou neoplasias renais.
5 – Granulosos (muco e diferentes estruturas): degeneração e necrose tubular.
6 – Céreos (lembram pergaminhos): são cilindros antigos, indicando cronicidade. 
Cristais – A cristalúria deve ser associada a desenvolvimento de urolitíases, entretanto não é obrigatório apresentar cristalúria em casos de cálculos. 
- Oxalato de cálcio: pH ácido, comum em gatos.
- Estruvita: pH alcalino, comum em cães.
- Fosfato triplo: pH neutro a alcalino, comum em cães.
- Biuretóde amônio: shunt ou insuficiência hepática.
- Carbonato de cálcio: herbívoros.
Cálculos – Se formam a partir de cristais que se unem e se mineralizam.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS RINS
CÃO: Com menos de 60% do rim lesado, manifesta poliúrica. Ao atingir 75% apresenta azotemia.
GATO: Com menos de 60% do rim lesado apresenta azotemia e apenas quando atinge 75% de lesão renal manifesta poliúria (por conta de possuir néfrons justamedulares).
AZOTEMIA X UREMIA 
AZOTEMIA – Aumento nas concentrações séricas de uréia ou creatinina por afecções pré-renais, renais e pós-renais. 
UREMIA – Síndrome clínica da insuficiência renal junto com sinais clínicos (PU, PD, anemia arregenerativa, vômitos, perda de peso, entre outras).
AVALIAÇÃO GLOMERULAR
Quando um animal apresenta azotemia a primeira conduta é questionar histórico de trauma/obstrução das vias urinárias, para então confirmar ou descartar azotemia pós-renal.
Caso não haja suspeita de comprometimento do TUI, deve-se avaliar a densidade urinária. Em cães, se <1,030 é renal, e >1,030 é pré-renal. Em gatos se <1,040 é renal, mas se estiver >1,040 pode ser pré-renal ou renal, portanto é necessário: OBSERVAR PROTEINÚRIA, AVALIAR US, RESPOSTA A FLUÍDOTERAPIA, ETC. DESCARTAR HIPERTIREOIDISMO EM IDOSOS.
	AZOTEMIA
	
	HISTÓRICO
	URINA
	Por quê?
	PRÉ-RENAL
	Nenhuma alteração do sistema urinário, mas geralmente apresenta hipotensão.
	Hiperstenúrica (Cão>1,030)
(Gato>1,040)
	A hipotensão faz com que o sangue passe mais lentamente pelo glomérulo, diminuindo sua capacidade de filtração e retendo ureia e creatinina.
	PÓS-RENAL
	Traumas/obstrução
Oligúria, anúria, polaquiúria.
	Hiperstenúrica (Cão>1,030)
(Gato>1,040)
	Obstrução faz com que a urina fique retina na vesícula urinária e então o epitélio da mesma acaba reabsorvendo ureia e creatinina.
	RENAL
	Poliúria/polidipsia
Pode apresentar desidratação.
	Minimamente concentrada, isostenúrica ou hipostenúrica. Em gatos pode estar hiperstenúrica.
 (Cão<1,030) 
(Gato<1,040 ou >1,040)
	Falha glomerular faz com que o rim retenha ureia e creatinina.
SDMA - DIMETILARGININA SIMÉTRICA 
Forma mutilada do aminoácido arginina que é liberada para a circulação durante a degradação de proteínas e eliminada pelos rins.
Um estudo demonstrou que a SDMA aumenta, em média, quando há perda de 40% da função renal e consistentemente meses anteriores à creatinina em gatos com ocorrência natural da DRC (HALL et al., 2014).
A SDMA não é influenciada pela massa corporal magra e, portanto, reflete com mais precisão a TFG em gatos geriátricos, ao contrário da creatinina sérica, que diminuiu com envelhecimento (HALL et al., 2014 ).
DEVE SER AVALIADA COM AS DOSAGENS DE CREATININA/URÉIA E URINÁLISE.
Quando solicitar? Dúvida após PU/CU com densidade minimamente concentrada.
↓SDMA + ↑CREATININA = causa pré-renal.
APRESENTA ESTABILIDADE DE 7 DIAS A TEMPERATURA AMBIENTE E 14 DIAS A 4ºC.
AUMENTA QUANDO APROX. 40% DOS RINS ESTÃO COMPROMETIDOS.
APRESENTA 2,4 VEZES MAIOR A CAPACIDADE DE DETECTAR A DRC QUANDO COMPARADO A CREATININA. 
SDMA - (0 a 14 µg/dL).
AVALIAÇÃO TUBULAR
Animal desidratado com poliúria apresenta lesão tubular.
Avaliar densidade.
TESTE DE PRIVAÇÃO HIDRICA
NUNCA realizar este teste em animais DESIDRATADOS E AZOTEMICOS.
Tem como objetivo descobrir a origem da poliúria/polidipsia após ter descartado as principais causas (IRA, DRC, Insuficiência hepática, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, piometra, hipoadrenocorticismo, entre outras).
RESTRIÇÃO GRADUAL 
Poliúria independente da causa – perda da tonicidade medular – incapacidade dos túbulos em concentrar a urina. 
Reduzir gradualmente a ingesta de água – três dias antes da retirada abrupta.
Primeiras 24 h – duas vezes a necessidade normal (120 – 150mL/kg) – divididos em seis a oitos vezes.
Próximas 24 h – reduzir para (80 a 100mL/kg).
Últimas 24 h – necessidade normal (60 a 80 mL/kg) .
RESTRIÇÃO ABRUPTA
Como o próprio nome diz, se faz a retirada abrupta da água. 
Muito perigoso, principalmente porque o animal pode desidratar até a morte.
TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA
Esvaziar a vesícula urinária.
Pesar o animal.
Retirar toda a água (Restrição gradual / Abrupta).
Esvaziar a vesícula urinária completamente e mensurar o status hídrico (turgor, HT e PT) a cada hora.
Encerrar o teste 
· Densidade > 1,030.
· Perder de 3% a 5% do peso (10 horas – DI).
· (36 a 48h – Hígido). 
· Ficar desidratado Azotêmico.
· Densidade baixa: DIC, DIN, polidpsia primária.
TESTE DO ADH (DDAVP ®) 
Injetar SC (máximo de 5 µg/animal) ou 10 µg/IV 
Mensurar densidade urinária a cada 30 minutos esvaziando completamente a vesícula urinária.
INTERPRETAÇÃO DOS TESTES
Realizar teste da privaçãohídrica (preferencialmente a gradual)
Densidade >1,030 = Polidipsia psicogênica
Densidade <1,030 = Realizar teste do ADH
Se permanecer <1,030 = diabetes insipidus nefrogêncio. *Não há tratamento
Se >1,030 = diabetes insipidus central. *Faz reposição com o colírio
CÁLCIO E FÓSFORO 
Dosagem de cálcio total.
Dosar albumina
Corrigir o cálcio mensurado pela fórmula.
Ca++ ajustado = cálcio (mg/dL) – albumina (g/dL) + 3,5 
Dosagem de cálcio ionizado
SÓDIO, POTÁSSIO E CLORETO 
AVALIAR A CONCENTRAÇÃO DOS ELETRÓLITOS 
Monitorar fluidoterapia.
Monitorar perdas e acúmulos capacidade de excreção pelos rins.
OUTROS EXAMES 
Hemograma.
Hemogasometria.
Exames de imagem.
Biópsia renal.
DIAGNÓSTICO NA LVC 
Subestadiamento pela proteinúria
Subestadiamento da DRC pela pressão Sanguínea
Persistência.
2 meses (se houver risco moderado - 160-179 mm Hg sistólica).
1 a 2 semanas (se estiver em risco grave - = 180 mmHg).
Hemogasometria > mensura pH.