Emerg PED - CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
Você é chamado para avaliar um paciente da Oncologia de 12 anos com febre. O
adolescente está com desconforto respiratório e está portando acesso venoso central e
sonda nasogástrica. Ao exame: Letárgico, com respirações rápidas e corado. Saturando
88% em máscara de Venturi. AR: MV + sem RA. ACV: RCR, 2T, Bulhas hiperfonéticas, FC:
158 bpm, sem sopros. PA: 80/42 mmHg. ABD: depressível, indolor, sem sinais de irritação
peritoneal. Enchimento capilar de 1 segundo, pulsos periféricos de amplitude aumentada.
Sem sangramentos evidentes. Tax = 39,8°C.
Obs: Pacientes oncológicos têm maior propensão ao desenvolvimento de infecções devido à
fatores inerentes tanto à própria doença, quanto aos efeitos orgânicos provocados pelo tratamento
(ex: neutropenia induzida por quimioterapia). Diante disso, pacientes oncológicos com febre
apresentam forte evidência de infecção, devendo-se então administrar antibioticoterapia empírica
para infecção fúngica ou bacteriana. Estes também estão mais susceptíveis a evoluir para sepse
pela associação de diversos fatores (predisponentes, infecção, resposta e disfunção orgânica -
sistema PIRO).
Evidências:
● A sepse é a principal causa de internação em UTI de pacientes com câncer, excluindo aqueles
pacientes internados para cuidados pós-operatórios [TACCONE et al., 2009; SOARES et al., 2010a].
● Estudos multicêntricos recentes têm demonstrado que até 20% dos pacientes internados na UTI
com sepse tem câncer [ANGUS et al., 2001a; ANNANE et al., 2003; TACCONE et al., 2009; VINCENT et
al., 2009a].
● A incidência de sepse em pacientes com câncer é aproximadamente dez vezes maior do que em
pacientes sem câncer [DANAI et al., 2006].
● O risco de desenvolver sepse e a mortalidade em caso de sepse são, também, substancialmente
maiores nos pacientes com câncer do que em outras comorbidades graves, tais como a síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA), doenças pulmonares crônicas, doença coronariana, diabetes mellitus e
hipertensão arterial sistêmica [DANAI et al., 2006].
1) Diagnóstico sindrômico:
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
NECESSÁRIOS 2 CRITÉRIOS, SENDO 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR E 1
CRITÉRIO MENOR
CRITÉRIOS MAIORES
• Hipertermia / hipotermia
• Leucopenia / leucocitose / desvio à esquerda
CRITÉRIOS MENORES
• Taquicardia (ou bradicardia <1 ano)
• Taquipneia
Lembrando:
FR normal para 12 anos = 12 - 30 irpm.
FC normal: 70 - 120 bpm.
2) PLANO DE MANEJO INICIAL PARA O CASO:
a) Diagnóstico complementar:
Como o paciente apresenta 2 (ou 3) critérios de SRIS => acionar equipe médica => verificar foco
infeccioso suspeito ou confirmado (como se trata de paciente com imunidade comprometida,
oncológico; tem uso de assistência invasiva (acesso venoso central e sonda nasogástrica)
consideramos que EXISTE SIM FOCO INFECCIOSO SUSPEITO => precisamos dar
prosseguimento ao protocolo de SEPSE (consideramos o paciente com CHOQUE SÉPTICO);
Diagnóstico complementar: CHOQUE SÉPTICO.
Este pode ser classificado segundo seu estado fisiológico e hemodinâmico:
● Choque compensado: há sinais de perfusão tecidual inadequada, mas a pressão arterial
sistólica é normal.
● Choque descompensado: os sinais de choque se associam à hipotensão arterial
sistólica.
● Hipodinâmico ou frio: associado a baixo débito cardíaco, caracterizado por pele fria e
marmórea, pulsos finos e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos). A resistência
vascular sistêmica pode estar normal, elevada ou baixa.
● Hiperdinâmico ou quente: associado a alto débito cardíaco e baixa resistência vascular
sistêmica. Caracteriza-se por extremidades quentes, avermelhadas, com alargamento da pressão
de pulso e tempo de enchimento capilar rápido. Mais comum em pacientes adultos ou pediátricos
miores.
Definições da evolução da SRIS:
● SEPSE = SRIS com fonte infecciosa;
● SEPSE GRAVE = sepse aliada a pelo menos um sinal de insuficiência orgânica ou
hipoperfusão, como acidose láctica (lactato maior ou igual a 4mmol/l), oligúria (débito urinário
menor ou igual a 0,5ml/kg por 1 hora), alteração súbita do estado mental, manchas na pele ou
enchimento capilar retardado, trombocitopenia (plaquetas menor ou igual a 100.000 células/ml) ou
coagulação intravascular disseminada (CID), ou lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA);
● CHOQUE SÉPTICO = sepse grave com hipotensão (ou com requerimento de agentes
vasoativos, como dopamina ou noradrenalina), que ocorre apesar da instituição de uma
ressuscitação com líquidos adequada, realizada na forma de um bolus de 20 a 40cm³/kg;
SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS (SDMO): A SDMO representa o
extremo final do espectro que começa com a SRIS. É definida pela disfunção de pelo menos dois
sistemas orgânicos que impossibilita a manutenção da homeostasia na ausência de intervenção.
b) Terapêutico
Manejo inicial do paciente com suspeita de sepse:
- dois acessos IV de grande calibre
- ácido láctico
- bolus inicial de 20-40ml de líquido/kg (ou 2-4 litro em adultos)
- hemograma completo
- painel metabólico completo
- hemoculturas obtidas de dois sítios
- exame de urina com cultura
- teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
- radiografia torácica
- terapia antibiótica empírica (meta: < 1 hora, a partir da manifestação inicial)
Terapia dirigida por meta inicial:
● Meta 1: pressão venosa central (PVC) em 8 a 12mmHg;
● Meta 2: pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65 mmHg;
● Meta 3: saturação do oxigênio venoso central (Scvo2) maior ou igual a 70%;
● Meta adicional: depuração de lactato maior ou igual a 10%
Manejo protocolo de SEPSE (USAR FLUXOGRAMA DE TRIAGEM E TRATAMENTO PARA
PACIENTES PEDIÁTRICOS COM SUSPEITA DE SEPSE-ver material fornecido FLUXOGRAMA
DE TRIAGEM E TRATAMENTO PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS COM SUSPEITA DE SEPSE:
https://drive.google.com/drive/folders/1BpRhcli9f-zfpnK2s5ULhzQxNWH-FUxl
EM CASO DE CHOQUE SÉPTICO
Administração de fluidos
https://drive.google.com/drive/folders/1BpRhcli9f-zfpnK2s5ULhzQxNWH-FUxl
Todas as crianças com choque necessitam de ressuscitação fluídica, uma vez que a hipovolemia
é a causa mais comum de choque em pediatria. Essa ressuscitação deve ser iniciada com
infusões sequenciais de 40 mL/kg, em bolus, de solução cristaloide até um máximo de 60 mL/kg
nos primeiros 60 minutos em bolus de 10-20 ml/kg a cada 10 a 15 min. (CASO TENHA UTIP).
Segundo o tratado de ped, Infusões adicionais podem ser necessárias, e então, podem-se utilizar
cristaloides ou coloides (albumina 5%).
Exames do kit sepse - Gasometria, lactato, hemograma completo, creatinina, bilirrubina,
coagulograma, hemocultura e cultura de sítios suspeitos.
i. Suporte ventilatório e cardiocirculatório
ii. Específico (antibiótico, drogas vasoativas etc)