planejamento familiar

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Eu, fazer planejamento familiar?
D.R.E., 17 anos, sexo feminino, solteira, estudante do sexto ano do ensino fundamental, previamente hígida, trabalha, pela manhã, em um supermercado localizado a 100 metros da Unidade Básica de Saúde. Mora com a mãe, padrasto e 3 irmãos menores por parte de mãe, além dos seus 2 filhos. Toda a família realiza consultas regulares na Unidade. A família vive em casa simples, com duas moradias (no 2º piso, moram os avós e a tia materna; no andar térreo mora D.R.E. com o restante da família). A renda familiar vem do padrasto, que trabalha em padaria próxima e bolsa família; o salário da jovem fica para a ajudar a familiar e seus filhos, bem como suas contas próprias. A agente comunitária de saúde aborda D.R.E. sobre a possibilidade da realização do planejamento familiar.
Planejamento familiar
Para a OMS, o planejamento familiar é a possibilidade do individuo ou casal ter a oportunidade de escolha do numero desejado de filhos, do momento que desejam tê-los e do espaçamento das gravidezes, utilizando para isso métodos contraceptivos. E a garantia de acesso aos métodos anticoncepcionais preferenciais para mulheres e casais é essencial para garantir o bem-estar e a autonomia das mulheres, ao mesmo tempo em que apoia a saúde e o desenvolvimento das comunidades.
Na lei 9263 da constituição federal do brasil (1996), que trata do planejamento familiar, consta que o planejamento familiar é direito de todo cidadão e é o conjunto de ações e regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal e é parte integrante de uma visão de atendimento global e integral à saúde deles. 
Os direitos sexuais e reprodutivos da mulher devem ser observados e respeitados no planejamento familiar, como. Direito de:
-Decidir a quantidade de filhos e quando te-los.
-Desfrutar das relações sexuais sem temor de gravidez ou de contrair uma infecção transmitida pela relação sexual.
-Gestar e ter o parto nas melhores condições.
-Conhecer, gostar e cuidar do corpo e órgãos sexuais.
-Uma relação sexual sem violência ou maus-tratos
-Informação por profissional de saúde e acesso aos métodos contraceptivos.
A qualidade no cuidado do planejamento reprodutivo é primordial para assegurar padrões elevados de saúde e desenvolvimento populacional. Como definido pela OMS, a garantia dos direitos humanos está na prestação de informações, aconselhamento e recomendações de métodos contraceptivos que permitam o planejamento e evitem a gestação não planejada.
Os elementos presentes na qualidade dos serviços de saúde sexual e reprodutiva incluem: a escolha e a autonomia dos métodos contraceptivos, a informação baseada em evidencias sobre a eficácia, riscos e benefícios de diferentes métodos, os profissionais de saúde treinados e competentes, a provisão ao usuário de informações baseadas no respeito a privacidade e confidencialidade, e rede de equipamentos de saúde apropriada e disponíveis por território.
Os critérios de elegibilidade medica para uso de contraceptivo fornecem informações e orientações sobre a segurança do uso de diversos métodos contraceptivos em condições de saúde especificas. Os critérios de elegibilidade para o início do uso de métodos anticoncepcionais é uma das diretrizes da OMS baseadas em evidencias que informa aos provedores do planejamento familiar se a mulher que apresentar condição medica ou física especifica é capaz de usar método contraceptivo aconselhado e escolhido em segurança e com eficácia.
A classificação em categorias é feita com o objetivo de assegurar segurança ao uso do método. Cada condição foi definida como representativa das características individuais (pós-parto, amamentação) ou de condição medica/patológica preexistente e conhecida.
Categoria 1: Não há restrição para o uso do método contraceptivo.
Categoria 2: Vantagens de usar o método superam os riscos teóricos ou comprovados.
Categoria 3: Condição em que os riscos teóricos ou comprovados superam as vantagens de usar o método.
Categoria 4: Representa risco de saúde inaceitável se o método contraceptivo for utilizado.
Os critérios médicos de elegibilidade abordam o uso contraceptivo por pessoas com condições medicas especificas, assim, o aconselhamento deve ser individualizado. Em indivíduos com deficiência física considerando incapacidade de discernimento e cognição ou gravidade da condição de saúde com risco de agravo ou morte, as decisões devem ser compartilhadas pelo cuidador ou responsável legal. Semelhantemente deve acontecer quando for oferecida anticoncepção a adolescentes com idade inferior a 14 anos (vulnerabilidade legal).
Condições que devem ser consideradas especiais na escolha do método anticoncepcional: idade maior que 35 anos e tabagismo, tabagismo, HAS, obesidade (IMC maior ou igual a 30), infecção pelo HIV e risco de aquisição, uso de antirretroviral, DM com e sem doença vascular periférica, enxaqueca, depressão, LES com e sem anticorpofosfolípide, entre outras.
Contracepção
Métodos comportamentais: São os métodos baseados na identificação do período fértil durante o qual os casais se abstêm das relações sexuais ou praticam coito interrompido, a fim de diminuir a chance de gravidez. Oferecem uma opção para um planejamento familiar natural, tanto pelas vantagens da falta de efeitos adversos quanto por princípios religiosos ou socioculturais. O período fértil pode ser identificado por meio da observação da curva de temperatura corporal, das características do muco cervical e de cálculos matemáticos baseados na duração, fisiologia do ciclo menstrual e meia-vida útil dos gametas.
A duração do ciclo menstrual se inicia desde o primeiro dia do período até o dia anterior ao seu próximo período e tem media 28 dias, mas, ciclos mais curtos ou mais longos também podem ser ovulatórios, daí a importância de, independentemente da duração do período, ter conhecimento de que a ovulação geralmente acontecerá em torno de 10 a 16 dias antes do inicio do próximo período.
O ciclo de fertilidade feminino pode ser dividida em três fases:
Fase I: Começa no primeiro dia do sangramento menstrual e normalmente inclui alguns dias inférteis logo após a menstruação.
Fase II: Inicio dos primeiros sinais de fertilidade e dura alguns dias após a ovulação. Em uma mulher normal e saudável essa fase dura no máximo 12 dias.
Fase III: Período pós-ovulatório e é um momento de infertilidade. Representa o ultimo terço do ciclo menstrual normal
O período fértil dura cerca de 8-9 dias em cada ciclo menstrual, e isso ocorre porque o ovulo tem vida media de até 24 horas. ocasionalmente, mais de um ovulo é liberado na ovulação e, como o espermatozoide pode viver no trato genital feminino por até sete dias, a relação sexual desprotegida nos dias que antecedem a ovulação pode resultar numa gravidez inesperada. Apresenta 20% de chance de falha.
Métodos comportamentais
Temperatura basal: Baseia-se no fato de haver alteração na temperatura basal durante a fase lútea do ciclo reprodutivo. Na primeira fase do ciclo, a temperatura permanece estável, ocorrendo aumento de pelo menos 0,2C° acima da temperatura de base registrada no início da manhã, quando ocorre a ovulação. Como a monitorização não identifica o inicio do período fértil o uso desse método é limitado. Os casais que desejam a gravidez devem usar dados históricos para prever o próximo período fértil, e os que desejam evitar devem restringir a relação sexual desprotegida na fase lútea do ciclo.
A acurácia do método será maior caso as medições sigam um protocolo como sempre usar o mesmo termômetro e mesma cia de mensuração, verificar diariamente a partir do primeiro dia do ciclo antes de qualquer atividade ou após 5 horas de repouso, verificar a ocorrência de um aumento de no mínimo 0,2 C° por três dias, anotar qualquer doença ou intercorrência como mudança de horário na medição.
A ovulação ocorre no dia do aumento constante da temperatura de no mínimo 0,2C°. 
A critica a esse método fundamenta-se no fato de que a avaliaçãoé retrospectiva e requer disciplina rígida e obediência ferrenha à abstenção nos dias do período fértil.
Método de Ogino-Knaus (ritmo, calendário, tabelinha): Consiste no casal se abster do coito vaginal entre o primeiro e o ultimo dia fértil. Para estabelecer o período de fertilidade, a mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo menstrual durante pelo menos 6 meses, tendo conhecimento que: a ovulação ocorre 12 a 16 dias antes da menstruação, o ciclo menstrual normalmente tem duração de 25 a 25 dias, sendo padrão o ciclo de 28 dias, o espermatozoide permanece no trato genital feminino por 24 horas, e o ovulo permanece no trato por 24 horas em condições de ser fertilizado. Para realizar o calculo do primeiro dia fértil subtrai-se 18 do numero de dias de duração do ciclo, o ultimo dia do período fértil é calculado subtraindo-se 11 dias do numero de dias do ciclo menstrual.
Método do muco cervical (Billings): Consiste no casal se abster do coito vaginal durante o período em que o muco cervical permaneça filante. O monitoramento do muco cervical é o fundamento para o método e depende de conhecimento prévio de suas características fisico-quimicas, que estão sujeitas ao estimulo hormonal. A estimulação estrogênica crescente na primeira fase do ciclo faz com que o muco cervical sofra mudança conforme se aproxima do período ovulatorio, tornando-se abundante, aquoso, semelhante a clara de ovo, e filando (muco entre os dedos a filancia pode chegar a 10 cm). Pode ter como fator limitante a necessidade da mulher ter que introduzir os dedos na vagina o que pode ser fator limitante para algumas pela dificuldade de manipular os genitais. Essa característica do muco é um agente facilitador para a ascensão dos espermatozoides.
Amenorreia lactacional: Mulheres que amamentam exclusivamente são menos propensas a experimentar uma ovulação normal antes do primeiro sangramento menstrual do que mulheres que amamentam em tempo parcial ou não amamentam seus bebes. Diferentes mães amamentando começarão a menstruar em diferentes momentos após o parto, que pode ser de semanas a anos. O tempo durante o qual a amamentação suprime a menstruação e a fertilidade é chamado de amenorreia lactacional.
Esse método age dificultando a ovulação, porque o aleitamento produz alterações na liberação hormonal por desorganização do eixo hipotálamo-hipofise-ovario. A sucção frequente por parte do lactente envia impulsos nervosos ao hipotálamo, alterando a produção hormonal, o que leva a anovulação.
A amamentação exclusiva como método de planejamento familiar, além das vantagens nutrizes para o bebe, tem como benefícios poder ser usada imediatamente após o parto, não ter custos diretos, não requerer o uso de medicamentos, não ter efeito secundário por hormônios ao binômio materno-fetal e possibilitar que o casal tenha um tempo para discutir o planejamento após a parada da lactação. Todas as nutrizes podem optar pelo método de forma segura e eficaz.
Método sintotérmico: Combina cálculos do calendário, da ascensão da temperatura basal na fase lútea e do monitoramento do muco cervical. O monitoramento do muco é a base desse método e as outras técnicas fornecem “verificação dupla”, as mulheres pode utilizar outros sintomas (sensibilidade mamária, dor ovulatoria) para auxiliar na identificação do período fértil.
Os métodos comportamentais são opções alternativas de planejamento familiar para as pacientes que, motivadas por uma opção religiosa, sociocultural ou filosófica, se interessam por um método mais “natural” de anticoncepção, independente das maiores taxas de falhas em relação aos métodos atuais, reversíveis, disponíveis no mercado.
Métodos de barreira: Impedem a ascensão dos espermatozoides do trato genital inferior para a cavidade uterina por meio de ações mecânicas e/ou químicas.
Preservativo masculino: Popularmente conhecidos como “camisinha” possuem diferentes dimensões, texturas e modelos, podem se apresentar sem lubrificantes ou lubrificados com compostos hidrossolúveis (glicerina, propilenoglicol, parabenos e outros) ou não hidrossolúveis (silicone). A grande maioria é feita de látex, é amplamente utilizado no brasil, seja pelo baixo custo e pela ampla distribuição do SUS. Requer alguns cuidados no armazenamento, quando submetido a altas temperaturas perde a sua elasticidade e pode sofrer fissuras. A lubrificação vaginal durante a penetração com “camisinha” diminui o risco de rotura por atrito, mas a adição vaginal de lubrificantes oleosos vegetais e minerais, derivados do petróleo, como a vaselina, pode interagir quimicamente com o látex, provocando microrroturas, por isso não está recomendado seu uso concomitante com os preservativos de látex natural. Os lubrificantes hidrossolúveis à base de glicerina e silicone são permitidos.
A taxa de falha varia de 2 a 15%, esse índice é relacionado ao uso incorreto na maior parte e algumas vezes a resistência do tipo de material utilizado.
Em casos de rotura, deve-se adotar a anticoncepção de emergência. 
Estão contraindicados em homens que apresentem perda de ereção durante o intercurso sexual e não devem ser utilizados simultaneamente com outro preservativo masculino ou com o feminino.
Preservativo feminino: Dispositivo que é inserido na vagina antes do coito com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen entrem em contato direto com a mucosa genital feminina. Possui taxa de falha de 5 a 21%, em sua maioria devido ao uso incorreto que inclui a introdução do preservativo após ter ocorrido alguma penetração, invaginação da camisinha, penetração do pênis fora do condom, roturas.
Diafragma: Dispositivo vaginal que consiste em um capuz macio de borracha, côncavo, com borda flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino, serve como uma barreira cervical á ascensão do espermatozoide da vagina para a cavidade uterina. São reutilizáveis e possuem prazo de validade de 3 a 5 anos. Deve ser inserido antes da ejaculação vaginal e ser retirado após 6 horas, não deve permanecer por mais de 24 horas para não haver exposição a infecções vaginais. A taxa de gravidez com o uso do diafragma+espermicida é de 6 a 16%, devido ao uso correto. Não está recomendado em pacientes com prolapsos genitais. Quando a paciente passar por variação de peso (10 kg ou mais) ou por parto vaginal, a medida do anel deve ser reavaliada.
Espermicidas: São substancias introduzidas na vagina antes da penetração vaginal, funcionando como método de barreira química a ascensão do espermatozoide para a cavidade uterina. Devem ser colocados com no máximo 1 hora de antecedência da ejaculação vaginal. Atualmente são pouco utilizados de maneira isolada e podem ser associados a métodos de barreira mecânica para aumentar sua efetividade.
Não deve ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de DST, principalmente HIV/AIDS, pela possibilidade de provocar microlesões nas mucosas.
Esponjas: Dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermicidas, colocados no fundo da vagina recobrindo o colo uterino impedindo a ascensão dos espermatozoides para a cavidade uterina. Antes da introdução vaginal ela deve ser umedecida com agua filtrada e espremida para distribuir o espermaticida. Permanece eficaz por 24 horas após a inserção, independente do numero de coitos vaginais. Disponível apenas nos EUA.
Métodos cirúrgicos São definitivos e devem seguir a legislação brasileira, sempre pautados na ética e bom senso medico. A lei 9263 regulamente a esterilização cirúrgica voluntário somente em: homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos com dois filhos vivos. Ou em casos de risco a vida ou a saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
É sempre necessário o registro da manifestação da vontade em documento escrito e assinado pelo paciente, onde se encontra informações a respeito do risco da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. 
Laqueadura tubaria: Método de esterilização definitiva mais utilizado no brasil e no mundo. Há diversas técnicas para interromper a permeabilidade tubaria e, assim, não permitir a passagem dos espermatozoides em encontro ao ovulo. Pode ser feito por via laparatômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscopica. Independentemente do método deve ser enfatizado o caráter irreversível desses métodos, devem ser oferecidos outras opções de anticoncepção não definitiva, bem como devem ser expostos os riscos e benefícios de cada método, devem ser mencionadas as possibilidades de gravidez ectópica e a taxa de falha.
Vasectomia: Metodo de esterilização masculina definitiva que consiste na secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes. Pode ser realizada em ambiente ambulatorial com anestesia local, através de uma pequena incisão na bolsa escrotal, é individualizado o ducto deferente, seccionado e seus cotos ligados e cauterizados. O paciente deve ser informado que a efetividade não é imediata e outro método de contracepção deve ser associado até que a confirmação de oclusão seja feita com um espermograma, normalmente após 8-12 semanas o espermograma apresenta azoospermia ou raros espermatozoides imóveis.
Anticoncepcionais hormonais combinados: Resultado da associação entre um componente estrogênico e outro progestogênico (responsável pela eficácia, pois provoca anovulação, inibindo o eixo hipotálamo-hipófise-ovário). Podem ser classificados em injetáveis, anel vaginal (composto por silicone, libera esteroides quando em contato com a vagina), transdermico, via oral.
Os AHCs agem, primariamente, inibindo a secreção de gonadotrofinas, e o progestagênio é o principal responsável pelos efeitos contraceptivos observados. O principal efeito do progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do LH, evitando, assim, a ovulação. Além disso, espessa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides, exerce efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação, e altera a secreção e a peristalse das trombas de falópio.
O componente estrogênico age inibindo o pico do FSH e, com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante. Além disso, age para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente progestagênio, por meio do aumento dos receptores de progesterona intracelulares.
Efeitos adversos
Gerais: Náuseas, vômitos, cefaleia, irritabilidade, fadiga, aumento de apetite, acne e oleosidade da pele.
Sistema hemostático: O risco absoluto de TVP em pacientes sem fatores de risco durante a menacme é muito baixo. Os AHCs aumentam duas a seis vezes o risco de TVP comparada a não usuárias. O estrogênio induz alterações no sistema de coagulação ao aumentar a síntese de alguns fatores de coagulação, reduzir alguns anticoagulantes naturais e promove resistência a proteína C ativada, sugerindo risco de trombose. O componente progestagênio também influencia no risco de trombose.
Metabolismo lipídico: Podem aumentar o HDL e o TG, contudo, os mantem na normalidade. Mulheres com hipertrigliceridemia devem preferir os métodos não hormonais ou aqueles que contem apenas progestagênio.
Anticoncepcional oral contendo apenas progestagênio: São de uso continuo, sem interrupção das cartelas, com tomada de um comprimido por dia o efeito colateral mais comum é a alteração no padrão de sangramento que pode ocorrer de forma irregular e frequente (mais de seis episódios durante 90 dias) sendo essa a maior razão de descontinuidade. Deve informar as pacientes que após alguns meses de uso a tendência é que os sangramentos se tornem infrequentes (menos de três episódios em 90 dias) que podem evoluir para amenorreia.
Contracepção de emergência: Utilizada após o ato sexual reduz a gravidez indesejada e o aborto inseguro. Esses medicamentos agem impedindo ou atrasando a ovulação, também alteram os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização.
Dispositivos intrauterinos: Métodos contraceptivos de longa duração. O dispositivo de cobre atua através da interação dos sais de cobre e polietileno com o endométrio. A liberação do metal estimula a produção de prostaglandinas e citocinas no útero, como resultado, forma-se uma espuma biológica que possui efeito toxico sobre os espermatozoides e óvulos, alterando a viabilidade, transporte e capacidade de fertilização deles, além de dificultar a implantação por meio de uma reação inflamatória crônica endometrial, o cobre no muco também atua na diminuição da motilidade e viabilidade dos gametas masculinos, não impede a ovulação. São contraindicados em casos de gravidez, DIP, DST atual, recorrente ou recente, sepse puerperal, Ca cervical ou endometrial, alergia ao cobre