Hemorragia Digestiva Baixa

Prévia do material em texto

Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
 
INTRODUÇÃO 
• Hemorragia digestiva baixa: sangramento digestivo 
abaixo do ângulo de Treitz. 
→ Sangramento em jejuno, íleo cólons e reto. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Hematoquezia: sangue vivo nas fezes. 
• Enterorragia: diarreia sanguinolenta. 
• Pode haver melena, em casos mais raros. 
→ Esses sintomas podem estar presentes em 
uma hemorragia alta de grande monta, com 
sangramento intenso sem digestão. 
→ Efeito catártico: encurtamento do tempo no 
TGI e exteriorização. 
ABORDAGEM INICIAL 
• Tratar o paciente como caso potencialmente grave + 
anamnese completa + exame físico + testes laboratoriais. 
• História: hematoquezia/enterorragia. 
• Exame físico: repercussão de grande perda sanguínea 
(taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica e choque) 
• Medidas iniciais: estabilização clínica do paciente. 
→ Acessos venosos calibrosos, reanimação 
volêmica, suplementação de O2, monitorização, 
medidas de suporte avançado de vida (intubação, 
ventilação mecânica, acesso venoso central + droga 
vasoativa, transfusão de hemocomponentes) e 
preparação para EDA. 
• Endoscopia digestiva alta: para identificar e excluir 
uma hemorragia digestiva alta maciça, que pode causar um 
efeito catártico no TGI. 
• Após esses eventos iniciais e a exclusão de um quadro 
de HDA, o paciente passa por uma colonoscopia. 
→ É comum que nesse tempo, o sangramento 
pare, mas mesmo assim a colonoscopia deve ser 
realizada para identificar a causa. 
COLONOSCOPIA 
• Deve ser realizada nas 24 hrs do sangramento, com 
preparo de cólon. 
→ Detecta sinais de sangramento com presença 
de coágulos nos cólons. 
ETIOLOGIAS 
• Doença diverticular dos cólons. 
• Angiodisplasia. 
• Tumores colorretais. 
METÓDOS ADICIONAIS 
ANGIOTOMOGRAFIA 
• Primeiro método adicional a ser solicitado. 
• Detecta sangramentos de até 0,3 - 0,5 mL/min. 
• Resultado positivo: detecta o local do sangramento. 
• Não é terapêutico e usa radiação ionizante. 
CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS 
• Hemácias são tingidas por um radioisótopo, 
detectando sangramentos de 0,1 – 0,5 mL/min. 
• Desvantagens: não tem estratégia terapêutica, 
depende de um sangramento ativo e não indica local do 
sangramento, apenas a área em que ele se encontra. 
• Útil em casos específicos: 
→ Doenças diverticular de cólons: diferenciar o 
lado do sangramento. 
→ Origem indeterminada: diferenciar 
sangramento entérico de cólico. 
ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA 
• Procedimento radiointervencionista de baixa 
disponibilidade e alta complexidade. 
• Cateterização dos ramos mensentéricos com injeção 
de contraste. 
→ Ao observar o extravasamento do contraste, 
é possível identificar o território sangrante. 
• Apesar do potencial terapêutico é o último método a 
ser realizado por conta do uso de radiação ionizante, grande 
volume de contraste iodado, risco de infarto intestinal, risco de 
sangramento e trombose do sitio do cateterismo. 
ENTEROSCOPIA 
• Procedimento que percorre o intestino delgado de 
forma anterógrada ou retrograda. 
• Pouco disponível e complexo. 
ETIOLOGIAS POSSÍVEIS 
• Colorretais: 
→ Doença diverticular 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
 
→ Angiodisplasia 
→ Tumores colorretais 
→ Pólipos 
→ Doença inflamatória intestinal 
→ Isquemia mesentérica 
• Jejunais e ileais: 
→ Doença inflamatória intestinal 
→ Divertículo de meckel 
→ Tumores 
→ Pólipos 
→ Angiectasias e angiodisplasias 
• Causa de intestino delgado são apenas 10% dos casos 
de HDB. 
• A maior parte dos casos é por: 
1. Doença diverticular 
2. Angiodisplasia 
3. Tumores colorretais 
CONTROLE DO SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO 
PACIENTE PERSISTENTEMENTE INSTÁVEL 
• Tratamento cirúrgico de urgência. 
→ Colectomia subtotal. 
• A ressecção exclusiva de um território ocorre em casos 
em que há uma localização clara do sangramento (ex: tumor 
colorretal ou doença diverticular exclusiva de cólon direito). 
DOENÇA DIVERTICULAR DE CÓLONS 
• Causa mais frequente de HDB. 
• Doença diverticular + presença de sangramento ativo. 
• Curso autolimitado e quando ocorre a colonoscopia, o 
sangramento já não está mais ativo. 
→ Conduta conservadora. 
• Em casos de sangramentos ativos, a colonoscopia 
pode ter valor terapêutico. 
→ Eletrocauterização, clipagem metálica ou 
injeção de adrenalina. 
• Diferente da endoscopia na HDA, a colonoscopia não 
é tão eficaz em conter o sangramento na HDB. 
• Tratamento cirúrgico: indicado em pacientes que não 
atingem estabilidade clínica ou que o sangramento persiste 
após colonoscopia terapêutica. 
→ Colectomia direta: doença diverticular 
apenas no cólon direito. 
→ Colectomia subtotal: doença diverticular 
difusa nos cólons, não sendo possível identificar o foco 
do sangramento. 
• Colectomia direita ou esquerda: doença diverticular 
difusa nos cólons, mas que foi possível identificar o local do 
sangramento. 
ANGIODISPLASIA 
• Vasos aberrantes em todo TGI, que ocorrem 
frequentemente nos cólons, principalmente no cólon direito 
(ceco) e em idosos. 
• Não é tratada se encontradas incidentalmente, apenas 
em casos de HDB. 
• Terapêutica: colonoscopia com eletrocauterização, 
injeção de adrenalina, ablação por argônio ou colocação de 
clipes metálicos. 
• Cirurgia: ressecção do segmento do colo acometido. 
TUMORES COLORRETAIS 
• Se o sangramento parar espontaneamente nas 
primeiras 24 hrs após identificação do tumor, o paciente é 
operado eletivamente. 
• Se o sangramento continuar, o paciente é operado em 
urgência. 
→ Ressecção do território acometido. 
ETIOLOGIA NÃO IDENTIFICADA EM COLONOSCOPIA 
• Sangramento de origem obscura pode ser: 
→ Sangramento colorretal não identificado na 
colonoscopia. 
→ Sangramento de intestino delgado. 
• Localização do sangramento com angiotomografia, 
seguido por cintilografia com hemácias marcadas para 
identificar o local do sangramento. 
→ Lesão nos cólons: cirurgia ou arteriografia 
com vasopressor/embolização. 
→ Sangramento em intestino delgado ou não 
identificado: enteroscopia, que pode ser terapêutica ou 
apenas diagnóstica, levando a cirurgia posterior. 
APRESENTAÇÃO CRÔNICA 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
 
• A HDB crônica apresenta hematoquezia ou até mesmo 
melena, se interceptando com uma HDA. 
• Nesse caso, o primeiro exame é a colonoscopia, uma 
vez que a EDA tem maior utilidade em casos agudos. 
• As principais etiologias são o câncer colorretal e a 
doença inflamatória intestinal. 
→ Câncer colorretal: sangramento crônico, 
paciente em idade avançada, perda ponderal, 
emagrecimento, astenia, anemia. 
→ Doença inflamatória intestinal: diarreia 
crônica com produtos patológicos, e uma quadro de 
surto X remissão em um paciente jovem. 
• Se nesse caso, a colonoscopia for normal, é indicada a 
enteroscopia ou a cápsula endoscópica. 
DOENÇA ORIFICIAL VS. HDB 
• Se o paciente tem HDB e ao exame proctológico 
apresenta uma doença orificial, é necessário mesmo assim, 
investigar a HDB. 
FLASHCARDS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR 
Mariane Piva Sanchez – Medicina UFR