Ensaio Clínico Randomizado

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Ensaio Clínico Randomizado 
Professor: Leonardo Lessa
Alunos: Bruno Prati; Ernesto Pozzatto; Hugo Henrique; Paula Viana e Pollyanny Costa.
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Histórico
Hill, 1940;
Entre os principais métodos de pesquisa do século XX; 
9000 ensaios publicados anualmente em revistas até 1998;
150000 publicados na Cochrane Library;
Ferramenta da MBE.
Definição de Ensaio Clínico
Estudo de intervenção. Estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição, ou seja, provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde através de um esquema profilático ou terapêutico.
Pode ser utilizado para elucidar tratamentos mais apropriados para futuros pacientes em uma dada condição médica
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Ensaio Clínico Randomizado (ECR)
O ensaio clínico randomizado é um estudo prospectivo em seres humanos, que compara o efeito e o valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) em um grupo experimental com controles, alocados aleatoriamente.
No estudo prospectivo o acompanhamento do pesquisador é feito de corpo presente, em direção ao futuro. Follow-up = acompanhamento
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Qual a utilidade do ECR?
Para avaliar hipóteses de intervenção na perspectiva de um tratamento para determinada doença.
Delineamento do Ensaio Clínico Randomizado
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Seleção dos participantes
Amostra que possua características específicas prévias de interesse para hipótese em estudo.
Riscos envolvidos Termo de consentimento.
Escolha da amostra da população mais adequada possível, Falar sobre assinatura do termo de consentimento, a amostra fica sabendo dos detalhes do estudo, incluindo os riscos envolvidos
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Randomização e intervenção
Indivíduos da amostra alocados aleatoriamente tanto para o grupo experimental como para o grupo controle.
Intervenção:
Grupo experimental: Tratamento em teste;
Grupo controle: Placebo ou medicamento já em uso.
No grupo experimental será testado o novo tratamento e no grupo controle será administrado placebo ou tratamento tradicional. A proposta da randomização é que os fatores que se confundiriam na interpretação do resultado tendem a se distribuir igualmente nos grupos tendo assim seus efeitos anulados.
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Acompanhamento e verificação dos efeitos
Acompanhamento por igual dos grupos;
Cegamento;
Expor a amostra a uma única variável: a de interesse;
Resultado do tratamento pela comparação dos grupos;
Obs.: Tratamento Intervenção na História Natural da Doença (HND).
Cada participante é acompanhado, observado ou examinado de maneira semelhante independentemente do grupo. Manejo homogêneo de ambos os grupos (ocorrência de cegamento). expor os grupos a apenas uma variável. O resultado do tratamento é verificado mediante a comparação dos resultados obtidos nos dois grupos. Tratamento se refere a qualquer tipo de intervenção na HND.
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Estudo Clínico para aprovação de novas intervenções
Etapa Pré-clínica In vitro > Animais.
Etapa Clínica
Fase I Dose tolerável e segura; Sem grupo controle; Número pequeno de pacientes.
Fase II Relação dose-eficácia; Número maior de pacientes.
Fase III Efeito da terapia nos desfechos clínicos.
Fase IV/Pós comercialização Efeitos adversos incomuns e outros usos terapêuticos.
Vantagens
Não há dificuldade na formação do grupo controle;
A cronologia dos acontecimentos é determinada, sem equívocos: existe certeza de que o tratamento é aplicado antes que os efeitos apareçam.
A interpretação dos resultados é simples, pois estão relativamente livres dos fatores de confundimento.
Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente.
Limitações
Exigência de população estável e cooperativa: para evitar grandes perdas de segmento e recusas em participar;
Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benéfico, ou são expostos a um procedimento maléfico;
Por questões éticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas;
Alto custo e dispendioso.
Os vieses
Viés de Aferição (evitado pelo cegamento); 
Pode relacionar-se ao viés de publicação.
Prática Clínica
Alto nível de evidência.
Considerando-se a tabela de níveis de evidência de Oxford, em relação ao questionamento “Esta intervenção ajuda?” O ECR assume nível de evidência 2.
O ECR também assume nível 2 de evidência quando em relação ao questionamento “Fácil detecção e relevância?”
Exemplo 
Eficácia de uma vacina: Com o uso da randomização, formam-se dois grupos de pessoas sadias. Um grupo recebe a vacina – grupo experimental – e outro grupo fica privado dela – grupo controle. Passado um tempo, os resultados são comparados em termos de incidência da doença ou conversão sorológica. Se a vacina é eficaz, ocorrerá maior taxa de conversão sorológica ou menor número de casos da doença no grupo experimental comparada ao controle.
Imunidade adquirida = conversão sorológica
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Estatística
		EVENTO DE INTERESSE	
	GRUPO	PRESENTE	AUSENTE
	TRATADOS	A	B
	CONTROLE	C	D
RT= A/(A+B)
RC= C/(C+D)
RAR=RC -RT 
(Medida de Eficácia)
RRR = 1- (RT/RC)
NNT= 1/RAR
A questão ética
Privação do grupo controle quanto ao tratamento, quando não comprovado o tratamento.
O estudo deve ser interrompido quando se acha o tratamento.
A amostra precisa ter o menor número possível para responder a pergunta da investigação.
O estudo deve ser interrompido quando encontra-se a vevidência.
O TCI do paciente deve estar sempre presente.
Regulação do Comitê de Monitoramento do Ensaio
Não deve haver conflitos de interesse
O retorno financeiro deve ser compatível com o investimento no estudo.
Referência
HULLEY S. B.; CUMMINGS S. R.; BROWNER W. S.; GRADY D.; HEARST N.; NEWMAN T. B. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. 384p.
PEREIRA, M.G. Epidemiologia Teoria e Prática: Aferição dos eventos. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 596p. 
FLETCHER R. H.; FLETCHER W. S. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 288p.
JEKEL j. F.; ELMORE J. G.; KATZ D. L. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. 1ª Ed. Porto Alegre: Editora Artmed S.A., 2002. 448p.
MEDRONHO R. A.; BLOCH K. V. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. 790p.