4 - Asma e Rinite Alérgica

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Pediatria 
Asma 
Definição 
Doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela 
história de sintomas respiratórios, como sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, que vão variar 
no tempo e intensidade conforme a limitação do fluxo aéreo expiratório. 
Geralmente vai ter um quadro de hiperresponsividade/inflamação das vias aéreas. 
Os sintomas podem resolver espontaneamente ou em resposta à medicação, podendo estar assintomático 
por semanas ou meses. Por outro lado, os pacientes podem apresentar crises ou exarcebações que podem 
ser fatais. 
Etiologia: 
Não possui uma causa clara, mas sabe-se que essa inflamação crônica gera hipersensibilidade a 
diferentes tipos de estímulos, desencadeando o broncoespasmo. 
 Processo crônico inflamatório → remodelamento brônquico → alteração irreversível da estrutura 
pulmonar → obstrução fixa do fluxo aéreo 
Fenótipos da asma 
1. Asma alérgica: forma mais comum. Geralmente, inicia na infância. Associado a história pessoal ou 
familiar de atopia, bem como à predisposição genética a uma resposta de hipersensibilidade tipo 1 
ou imediata. A via aérea é infiltrada de eosinófilos e tem boa resposta ao corticoide inalatório. 
2. Asma não alérgica: geralmente vai iniciar na vida adulta, associado a pólipo nasal ou sinusite, sem 
sinais de atopia. A invasão da via aérea pode ser por neutrófilos ou eosinófilos. Responde mal ao 
corticoide inalatório. 
3. Asma ocupacional: devido a exposições no trabalho. Deve ser um diagnóstico diferencial em pacientes 
com asma de início tardio. 
4. Asma com obesidade: obesos tem sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação 
eosinofílica das vias aéreas. 
Fatores de risco 
→ Fatores genéticos e história familiar 
→ Atopia: principal fator de risco para o desenvolvimento da asma. 
 Tríade atópica: dermatite atópica → rinite alérgica →asma. (Marcha atópica) 
→ Alérgenos: ácaros de poeira, baratas, fungos, alérgenos de gato e cachorro 
→ Obesidade 
→ Fatores ocupacionais: enfermagem, profissionais de limpeza e trabalhos que possam estar 
expostos a acidentes inalatórios. 
→ Exposição pré-natal ao tabagismo 
materno 
→ Ingesta elevada de açúcar 
→ Medicamentos durante a gravidez, como 
paracetamol 
→ Prematuridade 
→ Crianças não amamentada 
 
 
 
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Pediatria 
→ Agentes infecciosos 
Quadro clínico e diagnóstico 
 Tosse 
Predominantemente seca, sendo mais comum pela manhã e à noite. 
Suspeitar em casos de tosse persistente ou que piora durante exercício ou riso. 
 Em > 3 anos → asma é a principal causa de tosse crônica 
 Sibilos 
É produzido quando o ar entra pela via estreita → geralmente são sibilos generalizados, podendo ser 
apenas expiratórios. 
 Tórax silencioso em contexto de exacerbação da asma = grave limitação do fluxo aéreo. 
 Dispneia 
O desconforto respiratório torna-se evidente nas exacerbações, podendo ser notado retrações 
torácicas, gemência, batimento de asa de nariz, retração de fúrcula e taquipneia. 
 Aperto no peito (opressão torácica) 
Tríade clássica: tosse, dispneia e sibilância. 
 Exacerbação da asma = aumento progressivo nos sintomas + perda progressiva da função pulmonar, 
sob risco de causar insuficiência respiratória. 
Exame físico: procurar sinais de atopia. 
Diagnóstico em crianças ≥ 6 anos 
Provável asma: paciente com tosse, dor no peito, dispneia e sibilância que variam de frequência e 
intensidade, pioram pela manhã e à noite, bem como são desencadeados por frio, exercício físico, 
infecções virais, exposição a alérgenos... 
A confirmação do diagnóstico é baseada em 3 elementos: 
1. Confirmação de limitação variável do fluxo aéreo expiratório (por espirometria, se possível) 
2. Documentação de obstrução reversível 
3. Exclusão de diagnósticos alternativos 
 Espirometria normal não exclui diagnóstico de asma. 
❖ Diagnóstico funcional 
Feito através da espirometria e do pico de fluxo expiratório (PFE). 
 Espirometria: 
Deve ser feita antes e após uso de broncodilatador. 
Aumento após uso de broncodilatador do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é um 
critério diagnóstico de asma. 
Capacidade vital forçada (CVF) → está reduzida 
 
 
 
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Pediatria 
Índice Tifffenau (relação VEF1/CVF) → reduzido pois o VEF1 diminui muito mais que a CVF. ( 12% constitui um defeito pulmonar obstrutivo reversível e 
apoia o diagnóstico de asma. 
 Pico de fluxo expiratório (PFE) 
Medido por um aparelho portátil, é um parâmetro menos fidedigno que o VEF1. 
Pode ser mais útil para monitorar sintomas de um paciente e a resposta à terapia ao longo tempo. 
❖ Diagnóstico de alergia 
Pode ser confirmado com a determinação da IgE específica → pelo prick test (teste cutâneo) como pelo 
in vitro (dosagem sérica de IgE). 
 Exames de imagem só devem ser solicitados se suspeita de complicações ou diagnósticos 
diferenciais. 
Diagnóstico para crianças com idade 10 dias durante infecção de vias aéreas superiores; > 3 episódios/ano 
ou episódios severos e/ou piora durante a noite; sintomas quando brinca ou quando dá risadas; 
sensibilização alérgica, dermatite atópica, alergia alimentar ou história familiar. 
Avaliação da asma 
 Classificação do controle da asma em ≥ 6 anos. 
Pode ser classificada em: controlada, parcialmente controlada e não controlada; de acordo com a 
sintomatologia do paciente e uso de medicação de resgaste nas últimas 4 semanas. 
 
Tratamento 
Medidas não farmacológicas: 
 Manter o ambiente limpo, arejado e livre de mofo 
 Não varrer a casa ou tirar poeira dos móveis 
 Trocar constatemente roupas de cama e banho 
 Usar capa protetora nos travesseiros e colchoes. 
 
 
 
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❖ Medicações de controle 
Usadas para diminuir a inflamação causada pela asma, controlar sintomas e reduzir riscos futuros 
 Principal droga: corticoide inalatório 
❖ Medicações de resgate: 
Usadas na exacerbação de asma 
 Principal droga: beta 2 agonista de curta duração 
Tratamento de manutenção da asma 
 Corticoide inalatório (CI) 
É a base do tratamento de controla da asma → 1° escolha 
É seguro e com mínimos efeitos colaterais, se usado da forma correta. 
 Se o paciente não fizer higiene oral após uso do medicamento, pode ocorrer candidíase oral. 
Deve sempre ser utilizado com espaçador. 
 SABA (beta 2 agonista de curta duração) 
O principal é o Salbutamol → broncodilatador que age na musculatura lisa brônquica e reverte o 
broncoespasmo. 
 LABA (beta 2 agonista de longa duração) 
Não deve ser usado isoladamente, pois não diminui a taxa de inflamação brônquica, assim como o SABA. 
Tem meia vida de 12h, geralmente é associado com CI para controlar a asma. 
Exemplo: salmeterol e formoterol. 
 Antagonista do receptor de leucotrieno 
Principal representante: montelucaste → reduz a inflamação brônquica e evita o remodelamento 
pulmonar. Tem menor ação na redução das exarcebações em comparação ao CI. 
Pacientes não controlados com CI + LABA também podem beneficiar-se da associação com o 
antileucotrieno. 
Dose: pacientes de 2 a 5 anos de idade: 4 mg; de 6 a 14 anos: 5 mg; ≥ 15 anos: 10 mg. 
 Tiotrópio 
É um anticolinérgico de meia vida longa que atua no broncoespasmo e é capaz de diminuir a secreção de 
muco na via aérea. 
Indicado em > 6 anos. 
 Omalizumabe 
Anticorpo monoclonal anti IgE. 
Indicado em > 6 anos que possuam altos níveis de IgE no sangue e pouca resposta ao uso de CI + LABA. 
 
 
 
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Sintomas Etapa Tratamento inicial 
Sintomas infrequentes 
(Sintomas de asma >2x/mês, 
mas não diariamente 
 
Etapa 2 
CI em dose baixa diário (SABA se crise) OU 
antileucotrieno diariamente 
OU 
Dose baixa de CI + SABA (na crise) 
 
Sintomas intenso de asma na 
maioria dos dias ou 
despestares noturnos > 
1x/semana 
 
 
Etapa 3 
Dose baixa de CI diário + LABA diariamente (SABA na 
crise) 
OU 
Dose média de CI diária (SABA na crise) 
OU 
Dose muito baixa de CI-formoterol como manutenção e 
resgate (MART) 
Sintomas de asma na maioria 
dos dias ou despertares por 
asma 1x/semana ou mais e 
alteração da função pulmonar 
 
 
Etapa 4 
CI em dose média diário + LABA diário (SABA na crise) 
OU 
Dose baixa de CI-formoterol – MART 
OU 
Encaminhar para especialista 
OU associar Tiotrópio ou antileucotrieno 
 
Pacientes não controlados nas 
outras etapas 
 
Etapa 5 
Encaminhar para fenotipagem; dose alta de CI+LABA, 
associar ou não Anti-IgE. 
+ 
 Outras opções: adicionar anti-interleucina 5 
OU 
. ! . Terapia MART (CI + formoterol) tanto para tratamento de manutenção como para alívio dos 
sintomas. 
. ! . Dose da terapia MART → Muito baixa dose: 100 mcg de budesonida e 6 mcg de formoterol • Baixa 
dose: 200 mcg de budesonida e 6 mcg de formoterol. 
→ CI em dose baixa (Budesonida 100-200ug/dia) 
→ CI dose média (Budesonida > 200-400ug/dia) 
Em menores de 6 anos 
Sintomas: 
→ Etapa 1: Sibilância infrequente durante infecções virais. Pouco ou nenhum sintoma nos intervalos 
→ Etapa 2: Sintomas não característicos de asma, mas necessitando de SABA ≥ 3 vezes por ano. 
Sintomas característicos de asma, sintomas não controlados ou ≥ 3 exacerbações por ano 
→ Etapa 3: Diagnóstico de asma e ausência de controle com dose baixa de CI 
→ Etapa 4: Ausência de controle com dose dobrada de CI 
 
 
 
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Pediatria 
 
Classificação da gravidade da asma: 
Expressão o quanto de medicação precisa para controlar a doença, ou seja, é uma característica 
intrínseca da doença. 
 
Crise asmática 
É um aumento progressivo dos sintomas de tosse, sibilos, sensação de aperto no peito, dispneia e perda 
progressiva da função pulmonar. 
Tratamento 
Pode ser feito domiciliar, via ambulatorial ou hospitalar, sendo definido pela gravidade do paciente. 
Tratamento domiciliar: 
Em crianças > 5 anos = 1° CI + SABA → não melhorou → corticoide VO (Prednisolona 1-2mg/kg/dia) 
Tratamento ambulatorial: 
Geralmente acontece quando o paciente vai a consulta e está apresentando sintomas leves a moderados. 
Manejo: SABA de 20 em 20min na primeira hora + corticoide VO. Se SatO2 30 irpm; 
frequência cardíaca > 120 bpm; uso de musculatura acessória; saturação de oxigênio 5 anos 
 
Se em crise de asma leve/moderada: 
1. SABA de 20/20 min por 1h 
2. Iniciar corticoide sistêmico (prednisolona 1-2mg/kg), principalmente se não responder ao SABA 
3. Oxigênio se Sato2