Aula 12 - Coração

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Cardiovascula�
O coração normalmente se contrai de
maneira coordenada, bombeando sangue
por uma via determinada pelas valvas. A
coordenação da contração é efetuada por
um sistema de condução especializado. O
ritmo sinusal normal é gerado por impulsos
de marca-passo que se originam no nó
sinoatrial (SA) e são conduzidos em
sequência, através dos átrios, nó
atrioventricular (AV), feixe de His, fibras
de Purkinje e ventrículos.
As características eletrofisiológicas do
músculo cardíaco que o distinguem de
outros tecidos excitáveis incluem:
- atividade de marca-passo, que é
elétrica e controlada pelos nós;
- ausência de corrente de Na + rápida
nos nós SA e AV, em que a corrente
lenta de entrada de cálcio inicia os
potenciais de ação;
- potencial de ação prolongado,
conhecido como platô, ocasionado
pelo influxo de cálcio;
- período refratário longo;
- influxo de Ca 2+ durante o platô.
Os eventos cardíacos são divididos em 4
etapas.
Na fase 0, ocorre a despolarização rápida,
com a abertura de canais de sódio,
resultando em uma corrente rápida para o
interior e termina quando os canais são
rapidamente inativados. A corrente de
sódio é bloqueada por fármacos
antiarrítmicos, como a quinidina.
Na fase 1, ocorre a repolarização parcial,
sua fase rápida decorre da inativação dos
canais de sódio e da abertura e fechamento
rápidos dos canais de potássio, causando
uma corrente transitória para fora.
Na fase 2, conhecida como platô, os canais
de cálcio voltagem-sensíveis se abrem, o
que leva a uma corrente lenta para o
interior (despolarização), o que equilibra a
saída lenta de potássio (polarização).
Na fase 3, ocorre a repolarização, com o
fechamento dos canais de cálcio, e a
abertura dos canais de potássio, resultando
em uma corrente para fora, o que leva à
repolarização da membrana. O resultado
final dessa ação é o ganho de sódio e a
perda de potássio, esse desequilíbrio é
corrigido pela bomba de Na +/K +
(ATPase).
Na fase 4, conhecida como corrente
espontânea, é uma despolarização gradual
durante a diástole. Nela, ocorre o aumento
da despolarização resultante do incremento
gradual na permeabilidade ao sódio, essa
despolarização espontânea
A condução do impulso através do coração
com o traçado do eletrocardiograma (ECG)
correspondente. Há um retardo mais longo
no nó atrioventricular (AV), onde o
potencial de ação tem uma onda
caracteristicamente lenta.
A cardiopatia isquêmica causa arritmia, que
pode levar à morte por fibrilação
ventricular.
A Onda P representa a despolarização do
átrio. O complexo QRS representa a
despolarização do ventrículo. Já a onda T
representa a repolarização do ventrículo.
A fibrilação atrial é uma contração caótica,
que ocorre por uma desorganização da
atividade elétrica no coração.
Os distúrbios do ritmo cardíaco são
classificados como arritmias, que,
clinicamente, estão divididas quanto ao seu
local de origem em atrial juncional ou
ventricular; e quanto a frequência em
taquicardia, quando ela está aumentada ou
bradicardia, quando está diminuída.
Essas arritmias causam palpitações e
hipoperfusão cerebral, que leva a uma
sensação de desmaio. E podem ser
diagnosticadas através do ECG.
Os tipos mais comuns de taquiarritmia são:
- fibrilação atrial, em que os
batimentos cardíacos são
completamente irregulares;
- taquicardia supraventricular (TSV),
em que os batimentos cardíacos são
rápidos, mas regulares;
- taquiarritmias ventriculares
sustentadas são muito menos
comuns, porém muito mais graves;
incluem a taquicardia ventricular e a
fibrilação ventricular, nas quais a
atividade elétrica nos ventrículos é
completamente caótica e o débito
cardíaco cessa.
Já as bradiarritmias incluem vários tipos de
bloqueio cardíaco, como, por exemplo, no
nó AV ou SA e a parada completa da
atividade elétrica, conhecida como parada
assistórica.
Existem quatro fenômenos básicos são
subjacentes aos distúrbios do ritmo
cardíaco:
- retardo da pós-despolarização, que
desencadeia batimentos ectópicos e é
causado por uma corrente de entrada
associada a cálcio intracelular
anormalmente elevado;
- reentrada, decorrente de bloqueio
parcial de condução, que é facilitada
quando partes do miocárdio são
despolarizadas em decorrência de
uma doença;
- atividade ectópica de marcapasso,
que é exacerbada pela atividade
simpática;
- bloqueio cardíaco, que advém de
doenças no sistema de condução,
especialmente do nó atrioventricular.
Nos gráficos a seguir é possível ver o
retardo da pós despolarização, causado por
uma concentração de cálcio intracelular
elevada. PDT é pós-despolarização tardia e
PDP é a pós-despolarização precoce. A
linha preta demonstra o funcionamento
fisiológico normal e a rosa o indivíduo
alterado.
A liberação espontânea de cálcio dentro da
célula faz com que ela se despolarize. Essa
atividade elétrica alterada é a razão da
arritmia.
Na PDP, a pós-despolarização ocorre antes
da célula terminar a repolarização.
A elevação do cálcio ativa a troca
Na+/Ca+. Nela, um cálcio sai da célula em
troca de 3 sódios, resultando em um influxo
de carga positiva e na despolarização da
membrana.
Na imagem podemos ver a pós
despolarização em músculo cardíaco
registrada no seio coronário de um cão na
presença de norepinefrina.
O primeiro estímulo (S1) causa um
potencial de ação seguido por uma pequena
pós-despolarização. À medida que diminui
o intervalo S2-S3, a pós-despolarização fica
maior (†) até que desencadeia uma série
indefinida de potenciais de ação (‡).
Normalmente, o potencial de ação cardíaco
extingue-se depois de ter ativado os
ventrículos, porque é cercado pelo tecido
refratário, que acabou de atravessar. A
reentrada ocorre quando o impulso excita
regiões do miocárdio depois do período
refratário, causando circulação contínua dos
potenciais de ação.
O impulso cardíaco trafega por uma via
acessória e retorna ao local de origem,
promovendo sua reativação. Essa reentrada
pode ser causada por lesão do miocárdio.
Na imagem, podemos ver como ocorre a
geração do ritmo reentrante por uma área
de miocárdio lesada. A área lesada
(marrom) conduz apenas em uma direção.
Isto perturba o padrão normal de condução
e permite que ocorra circulação contínua do
impulso.
Vários fatores extrínsecos ao coração
afetam seu desempenho de diversos modos,
sendo particularmente importantes para o
aumento de carga dois padrões de resposta:
1. o aumento da pressão de enchimento
cardíaco (pré-carga), causado por
aumento do volume sanguíneo ou
por venoconstrição, que aumenta o
volume diastólico, sistólico e, por
isso, o débito cardíaco e a pressão
arterial média. Nesse caso, tanto o
trabalho cardíaco como o consumo
cardíaco de oxigênio aumentam.
2. a constrição de vasos de resistência
aumenta a pós-carga. O volume
diastólico final e, por isso, o trabalho
para o batimento, ficam inicialmente
inalterados, mas o trabalho de
batimento constante em face da
resistência vascular aumentada reduz
o volume sistólico e, portanto,
aumenta o volume diastólico final.
Como acontece com a pré-carga
aumentada, o trabalho cardíaco e o
consumo cardíaco de oxigênio
aumentam.
Na insuficiência cardíaca o débito não é
suficiente para satisfazer as necessidades do
organismo. O edema de tecidos periféricos
(aparente nos membros inferiores) e dos
pulmões (causando falta de ar) é uma
consequência importante da insuficiência
cardíaca, esse edema é causado pelo
aumento da pressão venosa e retenção de
sódio.
O débito cardíaco é calculado pela
multiplicação da frequência cardíaca pelo
volume sistólico, e mostra o volume de
sangue ejetado por minuto.
Os principais fatores fisiológicos que
regulam o fluxo coronariano são:
- fatores físicos;
- controle vascular por metabólitos;
- controle neural e humoral.
Fatores físicos: durante a sístole, a pressão
exercida pelo miocárdio sobre os vasos que
o atravessam é igual ou superior à pressão
de perfusão, de modo que ocorre fluxo
coronariano somente durante a diástole. A
diástole é abreviada mais que a sístole
durante a taquicardia, reduzindo o período
disponível para perfusão do miocárdio.Durante a diástole, a pressão de perfusão
efetiva é igual à diferença entre as pressões
aórtica e ventricular.
Logo, se a pressão aórtica diastólica cair ou
se a pressão ventricular diastólica aumentar,
a pressão de perfusão cairá, o mesmo
ocorre com o fluxo sanguíneo coronariano.
A estenose da valva aórtica reduz a pressão
aórtica, mas aumenta a pressão do
ventrículo esquerdo proximalmente à valva
estreitada e costuma causar precordialgia
isquêmica (angina) mesmo na ausência de
coronariopatia.
A imagem demonstra os fatores mecânicos
que afetam o fluxo sanguíneo coronariano.
A“janela” para o fluxo coronariano pode
ser diminuída por: (1) encurtamento da
diástole, quando aumenta a frequência
cardíaca; (2) aumento da pressão diastólica
final ventricular; e (3) redução da pressão
arterial diastólica.
O controle vascular por metabólitos é o
mecanismo mais importante pelo qual o
fluxo coronariano é regulado. Uma redução
da pressão parcial de oxigênio (Po2 ) causa
acentuada vasodilatação dos vasos
coronarianos, mas tem pouco efeito sobre
tiras isoladas de artéria coronária. Isto
sugere que seja uma alteração nos
metabólitos produzidos pelas células
miocárdicas, e não a alteração da Po2 em
si, que controla o estado dos vasos
coronarianos, sendo a adenosina uma
candidata popular a metabólito dilatador.
Ou seja, a redução da Po2 promove a
vasodilatação das coronárias via produção
de metabólitos.
Controle neural e humoral: os vasos
coronarianos dispõem de uma densa
inervação simpática, mas os nervos
simpáticos (como as catecolaminas
circulantes) exercem apenas um pequeno
efeito direto sobre a circulação coronariana.
Os grandes vasos coronarianos possuem
receptores α-adrenérgicos que medeiam a
vasoconstrição, enquanto os vasos menores
têm receptores β2-adrenérgicos que têm
efeito dilatador. Os vasos coronarianos
também são inervados por nervos
purinérgicos, peptidérgicos e nitrérgicos, e
a inibição seletiva de NOS1 reduz em cerca
de um terço o fluxo sanguíneo coronariano
basal em pacientes com artérias coronárias
angiograficamente normais. As respostas
coronárias vasculares à atividade mecânica
e metabólica durante o exercício ou eventos
patológicos sobrepujam os efeitos
endócrinos e neurais.
O controle autônomo do coração influencia
cada um dos aspectos da função cardíaca,
ou seja, a frequência, o ritmo, a contração,
o metabolismo e o fluxo sanguíneo do
miocárdio.
Os principais efeitos de atividade simpática
sobre o coração são:
- aumento da força de contração
(efeito inotrópico positivo)
- aumento da frequência cardíaca
(efeito cronotrópico positivo);
- aumento do automatismo;
- repolarização e restauração da função
após despolarização cardíaca
generalizada;
- redução da eficiência cardíaca (ex: o
consumo de oxigênio aumenta mais
que o trabalho cardíaco);
- hipertrofia cardíaca (que parece ser
mediada diretamente pela
estimulação dos receptores
adrenérgicos α e β do miocárdio, e
não por alterações hemodinâmicas).
Todos esses efeitos estão relacionados a
ativação de β1, que promove a fosforilação
dos canais de cálcio, aumentando sua
probabilidade de abrir.
A imagem mostra o transiente de cálcio em
músculo cardíaco de rã. Nela, um grupo de
células recebeu a injeção de um indicador
fosforescente de cálcio, a equorina, que
permite que a concentração de cálcio seja
monitorada opticamente. A isoprenalina
causa grande aumento na tensão e da
concentração de cálcio transitória causado
por um estímulo elétrico.
A atividade parassimpática produz efeitos
que são, em geral, opostos aos da ativação
simpática. No entanto, contrastando com a
atividade simpática, a divisão
parassimpática do sistema nervoso tem
pouco efeito sobre a contratilidade; seus
efeitos principais são sobre a frequência e o
ritmo, ou seja:
- diminuição da frequência cardíaca e
redução do automatismo;
- inibição da condução AV.
Esses efeitos resultam da ocupação de
receptores muscarínicos (M2) da
acetilcolina, inibindo a abertura de canais
de cálcio do tipo L e abrindo canais de
potássio, causando a hiperpolarização.
Resumindo, a estimulação simpática
prolonga o potencial de ação, enquanto a
estimulação parassimpática o encurta.
Nesta imagem vemos os efeitos da
estimulação simpática e da norepinefrina.
Já nessa, vemos os efeitos da estimulação
parassimpática e da acetilcolina.
Os principais efeitos dos peptídeos
natriuréticos são:
- aumento da eliminação de Na + e
água pelo rim;
- relaxamento da musculatura lisa
vascular (exceto arteríolas eferentes
dos glomérulos renais; ver adiante);
- aumento da permeabilidade vascular;
- inibir a liberação e/ou ações de
vários hormônios vasoconstritores ou
de retenção de sal e mediadores,
incluindo aldosterona, angiotensina
II, endotelina e hormônio
antidiurético.
Esses peptídeos exercem seus efeitos por
combinação com receptores de membrana
(receptores de peptídeo natriurético, NPRs,
que existem em pelo menos dois subtipos,
designados A e B). Sendo que, tanto o
receptor NPR-A como o NPR-B
incorporam um centro guanilil ciclase
catalítico que, quando ativado, aumenta o
GMPc intracelular.
Cardiopatia isquêmica
Consequências importantes da aterosclerose
coronariana incluem:
- angina (precordialgia causada por
isquemia cardíaca);
- infarto do miocárdio.
A angina ocorre quando a oferta de
oxigênio ao miocárdio é insuficiente para
suas necessidades. A dor tem distribuição
característica no peito, membro superior e
pescoço, e é ocasionada por esforço físico,
frio ou agitação. Clinicamente é dividida
em estável, instável e variante.
A angina estável é uma precordialgia
previsível pelo esforço físico. É produzida
por um aumento da demanda sobre o
coração e, geralmente, é causada por um
estreitamento fixo dos vasos coronarianos
por ateroma. A terapia sintomática é
direcionada para alterar o trabalho cardíaco
usando nitratos orgânicos, β-bloqueadores
ou antagonistas do cálcio, juntamente com
o tratamento da doença ateromatosa
subjacente, geralmente incluindo uma
estatina (redução dos níveis de LDL) e
profilaxia contra trombose com um
antiagregante plaquetário, geralmente a
aspirina.
A angina instável, por sua vez, se
caracteriza por dor que ocorre cada vez
menos, por esforço físico, culminando em
dor em repouso. O tratamento é o mesmo
usado para infarto do miocárdio. Os
fármacos anticoagulantes (aspirina e/ou um
antagonista ADP como clopidogrel ou
prasugrel) reduzem o risco de infarto do
miocárdio nesta situação, e os fármacos
antitrombóticos fazem um acréscimo a este
benefício à custa de maior risco de
hemorragia, e os nitratos orgânicos aliviam
a dor isquêmica.
Por fim, a angina variante é relativamente
incomum, porém é mais grave; ocorre em
repouso e é causada por espasmo
coronariano, frequentemente associada à
doença ateromatosa. A terapia é com
vasodilatadores coronarianos (ex: nitratos
orgânicos, antagonistas do cálcio).
O infarto do miocárdio ocorre quando uma
artéria coronária é bloqueada por um
trombo. O evento pode ser fatal e é causa
comum de morte, geralmente em
decorrência de insuficiência mecânica do
ventrículo ou por arritmia. Se a oferta de
oxigênio continuar abaixo de um valor
crítico, sobrevém uma sequência de eventos
que levam à morte celular, detectada
clinicamente pela elevação da troponina
circulante (marcador padrão-ouro da lesão
do miocárdio).
A imagem a seguir mostra as sequências
que levam da oclusão vascular à morte
celular através da necrose ou apoptose.
A apoptose pode ser um processo
adaptativo em regiões hipoperfundidas,
sacrificando alguns miócitos prejudicados,
mas evitando, assim, o distúrbio da função
de membrana e o risco de arritmia inerente
à necrose. Em consequência, atualmente é
incerto o benefício clínico de promover ou
inibir esta via com fármacos.
Clinicamente, para ser considerado infarto
o indivíduo precisa apresentar pelo menos 2
dos seguintes sintomas:
- alteração dos marcadores
bioquímicos troponina e CKMB;
- alteração do eletrocardiograma;
- dor precordial, ou seja, o desconforto
toráxico.
Os fármacos com ação importante sobre o
coraçãopodem ser divididos em três
grupos:
- fármacos que afetam diretamente as
células do miocárdio.
a. neurotransmissores autônomos
e fármacos relacionados;
b. antiarrítmicos;
c. glicosídeos cardíacos e outros
fármacos inotrópicos;
d. fármacos e hormônios
variados (ex: doxorrubicina,
tiroxina, glucagon).
- fármacos que afetam indiretamente a
função cardíaca. Estes têm ações em
outras partes do sistema vascular.
Alguns antianginosos, como os
nitratos, caem nesta categoria, assim
como muitos fármacos usados no
tratamento da insuficiência cardíaca,
como diuréticos e IECAs.
- antagonistas do cálcio. Estes afetam
a função cardíaca por ação direta
sobre as células do miocárdio e,
também, indiretamente, por
relaxamento da musculatura lisa
vascular.
Antiarrítmicos
São classificados de acordo com seus
efeitos eletrofisiológicos em:
- classe I, que são os fármacos que
bloqueiam canais de sódio sensíveis
à voltagem. Esses são subdivididos
em: Ia, Ib e Ic;
- classe II que são antagonistas dos
receptores β-adrenérgicos;
- classe III, que são os fármacos que
prolongam, substancialmente, o
potencial de ação cardíaco;
- classe IV, que são os antagonistas do
cálcio.
Os fármacos de classe I, bloqueiam os
canais de sódio ligando-se a pontos na
subunidade α, isso inibe a propagação do
potencial de ação em muitas células
excitáveis. O efeito característico sobre o
potencial de ação é reduzir a velocidade
máxima de despolarização durante a fase 0.
O conceito central é de bloqueio de canais
uso-dependentes, é isso que possibilita que
todos os fármacos da classe I bloqueiem a
estimulação de alta frequência do
miocárdio que ocorre nas taquiarritmias,
sem impedir que o coração bata em
frequências normais. Os canais de sódio
existem em três estados funcionais
distintos: repouso, aberto e inativado.
Os fármacos do tipo Ia, se ligam mais
fortemente aos canais abertos ou refratários
e bloqueiam os canais de sódio por
dissociação intermediária (exemplo:
disopiramida, procainamida e quinidina).
Possuem um efeito atropínico que pode
causar visão embaçada, boca seca,
constipação e retenção urinária.
Os do tipo Ib, se ligam a canais abertos
durante a fase 0, esses canais ficam
bloqueados no momento em que o
potencial chega no pico, por isso, um
batimento prematuro será abortado pois os
canais ainda estão bloqueados. Eles fazem
o bloqueio por dissociação rápida
(exemplo: lidocaína). Seus efeitos adversos
são causados, principalmente, por suas
ações sobre o sistema nervoso central e
incluem sonolência, desorientação e
convulsões.
Por fim, os do tipo Ic, inibem o sistema His
Purkinje e usam a dissociação lenta para
realizar o bloqueio (exemplo: flecainida e
encainida).
Os fármacos de classe II, compreendem os
antagonistas dos receptores β-adrenérgicos.
A epinefrina pode causar arritmias por seus
efeitos sobre o potencial de marca-passo e
sobre a corrente lenta de entrada de cálcio.
As arritmias ventriculares após infarto do
miocárdio são decorrentes, em parte, do
aumento da atividade simpática, fornecendo
uma fundamentação para usar
β-bloqueadores nessa situação. A condução
AV depende, criticamente, da atividade
simpática; os β-bloqueadores aumentam o
período refratário do nó AV e podem,
portanto, impedir crises recorrentes de
taquicardia supraventricular (TSV). Os
β-bloqueadores também são usados para
prevenir crises paroxísticas de fibrilação
atrial quando estas ocorrem em situação de
ativação simpática. O propranolol e o
metoprolol são exemplos de fármacos de
classe II. Os efeitos adversos dessa classe
incluem a piora de broncoespasmo nos
pacientes com asma, um efeito inotrópico
negativo, bradicardia e fadiga.
Já os fármacos de classe III se baseavam no
comportamento incomum de um único
fármaco, a amiodarona, embora outros,
com propriedades semelhantes, como o
sotalol, já tenham sido descritos. Tanto a
amiodarona como o sotalol têm mais de um
mecanismo de ação antiarrítmica. A
característica especial que os define como
fármacos da classe III é que prolongam o
potencial de ação cardíaco. O mecanismo
deste efeito envolve o bloqueio de alguns
dos canais de potássio envolvidos na
repolarização cardíaca, incluindo o
retificador de saída. O prolongamento do
potencial de ação aumenta o período
refratário, sendo responsável por atividade
antiarrítmica potente e variada, por
exemplo, interrompendo taquicardias
reentrantes e suprimindo atividade ectópica.
No entanto, os fármacos que prolongam o
potencial de ação cardíaco podem ter
também efeitos pró-arrítmicos,
notadamente uma forma polimórfica de
taquicardia ventricular chamada torsade de
pointes. O mecanismo da arritmia não foi
ainda completamente elucidado; as
possibilidades incluem aumento da
dispersão da repolarização (p. ex., falta de
homogeneidade espacial) e aumento da
entrada de cálcio durante o potencial de
ação prolongado, levando a aumento da
pós-despolarização. A amiodarona pode
causar taquicardia associada à síndrome de
Wolff-Parkinson-White, além de ter efeito
em muitas outras taquiarritmias
supraventriculares e ventriculares, mas
apresenta graves efeitos adversos, como
rashes cutâneos fotossensíveis e
anormalidades da tireóide.
Os fármacos classe IV atuam bloqueando
canais de cálcio sensíveis à voltagem,
especificamente, os canais do tipo L. Eles
tornam mais lenta a condução nos nós AS e
AV, onde a propagação do potencial de ação
depende da corrente de entrada lenta de
cálcio, tornando mais lento o coração e
extinguindo a TSV por meio de bloqueio
AV parcial. Abreviam o platô do potencial
de ação e reduzem a força de contração. A
redução da entrada de cálcio reduz a
pós-despolarização e, deste modo, suprime
os batimentos ectópicos prematuros. São
expressas classes funcionalmente distintas
de canais de cálcio controlados por
voltagem do tipo L no coração e na
musculatura lisa vascular, e os
bloqueadores dos canais de cálcio do tipo
L, que atuam principalmente na
musculatura lisa vascular (exemplo:
nifedipino), aumentam indiretamente o
tônus simpático através de seu efeito
hipotensivo, causando o reflexo da
taquicardia. O verapamil e diltiazem são
exemplos de fármacos de classe IV, eles são
administrado por via oral disponível em
liberação lenta.
Nesta imagem podemos ver as fases do
potencial de ação em que cada uma dessas
classes de fármaco tem seu principal efeito.
A adenosina é produzida endogenamente e
é um importante mediador químico. O
receptor A1 é responsável por seu efeito no
nó AV, pois, esses receptores estão ligados
ao mesmo canal de potássio cardíaco
ativado pela acetilcolina, e a adenosina
hiperpolariza o tecido de condução cardíaco
e, consequentemente, torna mais lenta a
velocidade de elevação do potencial de
marcapasso. Ela é administrada por via
intravenosa para extinguir taquicardias
supraventriculares (TSV), porém,
apresentam efeitos adversos de curta
duração que incluem precordialgia, falta de
ar, tonturas e náuseas.
Glicosídeos cardíacos
Terapeuticamente, o glicosídeo cardíaco
mais importante é a digoxina.
Suas principais ações são sobre o coração,
mas alguns dos seus efeitos adversos são
extracardíacos, incluindo náuseas, vômitos,
diarreia e confusão.
Os efeitos cardíacos são:
- redução da frequência cardíaca e da
velocidade de condução nó AV,
devido à atividade vagal aumentada;
- aumento da força de contração;
- distúrbios de ritmo, notadamente: –
bloqueio da condução AV – aumento
da atividade marcapasso ectópica.
Uma das principais desvantagens de seu
uso é a estreita margem entre eficácia e
toxicidade.
O mecanismo pelo qual eles aumentam a
força de contração, ou seja, têm efeito
inotrópico positivo, é a inibição da bomba
sódio/potássio nos miócitos cardíacos. O
mecanismo molecular que fundamenta o
aumento do tônus vagal, ou efeito
cronotrópico negativo, é desconhecido,
porém também pode ser devido à inibição
da bomba Na+/K+.
Antianginosos
A angina é tratada pelo uso de fármacos
que melhoram a perfusão do miocárdio ou
reduzem sua demanda metabólica, ou
ambos. Dois dos principais grupos de
fármacos, os nitratos orgânicose os
antagonistas do cálcio, são vasodilatadores
e produzem os dois efeitos. Já os
β-bloqueadores, atuam reduzindo a
frequência cardíaca e, consequentemente,
reduzem a demanda metabólica.
Os nitratos orgânicos relaxam os músculos
lisos, principalmente, os vasculares, com
isso, ocorre a diminuição da pressão venosa
central, ou seja, a redução da pré-carga.
Além disso, há um efeito acentuado sobre
artérias musculares maiores, o que reduz a
reflexão da onda de pulso dos ramos
arteriais e, consequentemente, reduz a
pressão central aórtica e a pós-carga
cardíaca. O consumo de oxigênio pelo
miocárdio se reduz em razão da redução da
pré e pós-carga cardíacas.
Eles são absorvidos pela mucosa sublingual
e seu efeito dura 30 minutos. Após abrir o
frasco de remédio, a validade é muito curta
pois ele é extremamente volátil.
Resumindo, a ação antianginosa dos
nitratos envolve:
- redução do trabalho cardíaco, pela
redução da pré-carga (venodilatação)
e da pós-carga (redução da onda
reflexa arterial), levando à redução
da necessidade de oxigênio pelo
miocárdio;
- redistribuição do fluxo coronariano
em direção a áreas isquêmicas
através de colaterais;
- alívio do espasmo coronariano.
Os antagonistas do cálcio são os fármacos
que bloqueiam a entrada celular de cálcio
através dos canais de cálcio, e não suas
ações intracelulares. Alguns deles atuam
sobre os canais do tipo L. Os antagonistas
do cálcio do tipo L compreendem três
classes quimicamente distintas:
- fenilalquilaminas (ex: verapamil);
- di-hidropiridinas (ex: nifedipino e
anlodipino);
- benzotiazepinas (ex: diltiazem).
Esses fármacos se ligam à subunidade α1
do canal de cálcio do tipo L, mas em pontos
distintos. Eles interagem alostericamente
entre si e com a maquinaria de controle de
passagem do canal, impedindo sua abertura
e reduzindo a entrada de cálcio. Afetam,
principalmente, o coração e a musculatura
lisa, inibindo a entrada de cálcio causada
por despolarização nesses tecidos. O efeito
vasodilatador ocorre, principalmente, em
vasos de resistência, reduzindo a pós-carga.
Os antagonistas do cálcio dilatam os vasos
coronários, o que é importante na angina
variante.
Causam o bloqueio AV, compensada pelo
SNS (ex: taquicardia com
nifedipino), além disso, possuem efeito
inotrópico negativo por inibição do cálcio
durante o platô. Eles são bem absorvidos
por via oral e seus efeitos adversos incluem
cefaléia e rubor, edema do tornozelo.
Os β-bloqueadores são importantes na
profilaxia da angina estável e no tratamento
de pacientes com angina instável.
Funcionam reduzindo o consumo cardíaco
de oxigênio. Também reduzem o risco de
morte após infarto do miocárdio,
provavelmente através da sua ação
antiarrítmica. Quaisquer efeitos sobre o
diâmetro dos vasos coronários são de
importância menor, embora esses fármacos
sejam evitados na angina variante em razão
do risco teórico de que aumentem o
espasmo coronariano.