5 asma e TEP

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Asma e TEP
TEP (vídeo aula)
· Trombo no leito vascular arterial pulmonar, na maioria das vezes advindo de veias periféricas (TVP) 
· Apresentação clínica variada
Fisiopatologia
· Obstrução da circulação arterial pulmonar 
· Liberação de mediadores vasoconstrictores, com aumento da resistência vascular
· Redistribuição do fluxo: áreas hiperperfundidas com hipoventilação, fazendo hipoxemia.
· Hipóxia pode ser por broncoconstricção, edema e atelectasias 
Tríade de wirchow
· Fatores de risco 
· Lesão endotelial 
· Estenose venosa 
· Hipercoagulabilidade 
Achados clínicos
· Depende do grau de oclusão e função cardiopulmonar
· Dispneia aguda e dor torácica 
· Tosse, hemoptise, confusão mental e síncope 
· Taquicardia e taquipneia, febre (afastar infecção), sinais de TVP, hiperfonese de 2ª bulha no Foco Pulmonar (grau de hipertensão pulmonar), estase de jugular, cianose, hipotensão 
diagnóstico
· Incluir a TEP em diagnósticos diferenciais em pacinetes com dispneia, dor torácica, pleurítica, hemoptise, tontura 
· avaliar a probabilidade pré-teste de TEP pela classificação de genebra ou Wells 
· Wells
· Sinais e sintomas de TVP = 3 
· Ausência de diagnóstico diferencial provável = 3 
· FC > 100 = 1.5
· Imobilização/cirurgia no último mês = 1.5
· TVP ou TEP prévio = 1.5
· Hemoptise/neoplasia = 1
· Probabilidade baixa, TEP é improvável
· Faz D-dímero, se for negativo, altamente indicativo de ausência de TEP 
· Alta suspeita
· Iniciar anticoagulação enquanto confirma diagnóstico 
· Gasometria arterial: hipoxemia e hiperventilação (baixa e PCO2)
· USG MMII para sinais de TVP 
· ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR: padrão ouro com contraste iodado
· Mostra existência de falhas de enchimento de artérias 
· Troponina, BNP, pró-BNP para avaliar função cardíaca
Asma Brônquica (vídeo aula)
· Broncoconstricção por edema da mucosa e redução da luz brônquica 
· Sinais mais comuns: dispneia, opressão torácica e sibilos 
· Diagnósticos na base na história, no exame físico e teste de função pulmonar 
· Tratamento: broncodilatadores (b2 agonistas) e antiinflamatórios (corticóides inalatórios) 
fisiopatologia
· Etiologia tem fatores variáveis, e depende da interação gene-fatores ambientais 
· T-helper tipo 2 interage com fatores ambientais (interleucinas, ativação de células B, IgE e eosinófilos) 
· Tratamento com inibidores de interleucina vem sendo estudado 
· Inflamação crônica das vias aéreas produzidas por células inflamatórias 
· Edema e inflamação da VA
· Hiper-reatividade das vias respiratórias 
· Broncoconstricção e remodelamento (fibrose) 
Diagnóstico
· Av clínica 
· Dispneia, tosse crônica, sibilancia 
· Desconforto torácico 
· A noite ou primeiras horas da manhã
· Exame físico 
· Sibilos, tosse
· Espirometria (antes e após o uso de broncodilatador) 
· Esclarece, mas não exclui diagnóstico
· Verificar melhora após o uso do broncodilatador 
Asma brônquica
Introdução
Definição
· Doença inflamatória crônica 
· Hiper-responsividade das VA e limitação variável do fluxo aéreo 
· Reversível espontaneamente ou com tratamento 
· Episódios de sibilancia, dispneia, aperto e tosse (à noite e pela manhã ao despertar) 
Fatores de risco
· O principal fator de risco identificável para asma é a ATOPIA 
· Atopia: tendência do sistema imunológico à formação preferencial de IgE contra antígenos comuns no meio ambiente (alérgenos) 
· Tabagismo 
· Agentes infecciosos (há controvérsias) 
Fisiopatologia
· Inflamação crônica das vias aéreas inferiores 
· A inflamação está sempre presente, sendo ou não sintomático, afetando via aérea proximal até bronquíolos 
· Estímulos como infecções, exercício, agentes químicos, fármacos e emoção podem fazer obstrução aguda, chamada crise asmática 
· Broncoespasmo (contração da musculatura) 
· Edema de mucosas 
· Formação de tampão mucoso 
· A gênese mais aceita é o desequilíbrio imunológico da diferenciação de T-helpers Th2 (promove proliferação de mastócitos, citocinas, IgE, eosinófilos)
· Substancias pró-inflamatórias importantes na asma: histamina, bradicinina, prostaglandina
Tipos (breve)
Extrínseca alérgica 
· Principal mecanismo é o fenômeno alérgico 
· Alergia: processo de resposta imunoinflamatória rápida, a determinadas substâncias antigênicas, mediado por anticorpos IgE
· Ácaros, baratas, gatos, cachorros, pólen, fungos
Extrínseca não alérgica 
· Irritação direta da mucosa brônquica, como nas indústrias 
· Asma ocupacional: melhora nos dias que não trabalha 
Criptogênica (intrínseca)
· Minoria (10%) 
· Aparece na idade adulta 
· Aparentemente existe uma hiperprodução local de IgE na VA
Induzida por aspirina
· Desencadeada pelo uso de aspirina e outros AINE não seletivos 
· Marco clínico: associação com rinite e pólipos nasais 
· Acredita-se que seja por conta da inibição da COX-1 pela aspirina 
Quadro clínico
· Dispneia 
· Tosse seca ou produtiva 
· Sibilancia 
· Casos graves
· Tiragem intercostal e supraclavicular 
· Respiração abdominal 
· Batimento de asa de nariz 
· Cianose central pela hipoxemia 
diagnósticos diferenciais 
· IC
· TEP 
· Obstrução 
Repercussão
· É uma doença episódica (exacerbação e remissão) 
· Alcalose respiratória na gasometria arterial devido à taquipneia e hiperventilação 
Critérios diagnósticos 
· Prova broncodilatadora positiva
Exames complementares
· Rx de tórax para afastar complicações (pneumotórax, pneumonia) 
· Espirometria para estratificação da gravidade 
Tratamento
· Nebulização 
Revisão TVP
Revisando
· Lembrar das técnicas de avaliação venosa e arterial 
· Venosa
· Perdem um pouco do uso devido ao Ecodoppler 
· Manobra de homans: dorsiflexão do pé
· Olow: compressão da panturrilha 
· Arterial
· Marcha 
· Isquemia provocada: elevação dos membros 
· Enchimento venoso 
· Hiperemia reativa 
A TVP
· Formação de coágulos em uma veia 
· Resultante da incompetência valvar, com obstrução do fluxo 
· Geralmente apresenta tumefação dolorosa na panturrilha 
Tríade de Virshow
· Fatores que favorecem a trombogênese 
· Estase: hipóxia intravascular 
· Lesão vascular: disfunção endotelial 
· Hipercoagulabilidade: hereditária ou adquirida
Fatores de risco
· Imobilidade, cateter 
· IAM, ICC, DPOC, AVC, pneumonia, cirurgia prévia 
· Histórico de varizes, coagulopatia, fraturas 
· Obesidade, idade, gestação, uso de anticoncepcionais 
Sintomas
· Edema unilateral 
· Distensão venosa
· Eritema e dor com hiperemia 
· Pode complicar com ulcerações (indolores, superficial, bordas irregulares nas regiões maleolares) 
Avaliando o escore
· Moderada/alta: acima de 0 
· Baixa: abaixo ou igual a 0
Complicação
· TVP pode evoluir para uma embolia pulmonar, ocluindo artéria por trombo deslocado (dispneia, hemoptise, dor torácica e taquicardia) 
TEP
Introdução
· A TEP representa a maioria dos casos de embolia pulmonar
· A TEP tem como base a TVP (90% dos casos), e é uma complicação desta 
· Vai desde casos assintomáticos à morte súbita 
· Em havendo suspeita clínicas, certos exames complementares são obrigatórios
· Principal complicação pulmonar aguda em pacientes hospitalizados 
Definição geral de embolia pulmonar
· Obstrução dos vasos da circulação arterial pulmonar formada por qualquer material insolúvel (sólido, líquido, gasoso) 
Quando pensar
· Paciente com fator de risco que apresente qualquer alteração cardiorrespiratória aguda
· Escores podem estimar a probabilidade pré-teste
Fisiopatologia
· Parte do trombo se descola do local de origem, ficando livre (passando a ser chamado de embolo) 
· Lobos inferiores costumam ser os mais afetados 
· Geralmente encontram-se vários êmbolos de diferentes idades, que foram assintomáticos até ocorrer o desfecho final 
No pulmão
· A redução do fluxo sanguíneo no parênquima pulmonar dá origem a regiões bem ventiladas, porém mal perfundidas (aumento do espaço morto fisiológico) 
· Áreas mais distantes começam a sofrer atelectasia pela queda na produção de surfactante (isquemia dos ácinos alveolares com liberação de mediadores inflamatórios e inibição dos pneumócitos tipo II)
· Esse desequilíbrio na relação ventilação-perfusãogera hipoxemia 
· Taquidispneia: mediadores que desencadeiam uma hiperventilação reflexa, levando a uma alcalose respiratória (baixa de PCO2)
Problemas cardiocirculatórios
· Aumento da resistência vascular do pulmão (hipertensão pulmonar aguda)
· Pela obstrução mecânica
· Pelo vaso espasmo secundário à liberação de mediadores inflamatórios 
· Hipertrofia de VD pode gerar isquemia miocárdica pela dificuldade de fluxo na circulação coronariana 
· Troponina é marcador de mau prognóstico no TEP 
· Aumento de BNP (peptídeo natriurético cerebral) também 
· Cor pulmonale: queda no débito cardíaco (VE) secundário à TEP, pela dilatação extrema do VD, e é uma das grandes causas de óbito
Fatores de risco
· TEP prévio
· Idade
· Obesidade 
· Tabagismo
· Trauma 
· Cirurgia nos últimos 3 meses 
· Imobilização e viagens prolongadas 
· Câncer 
· Gravidez, anticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal 
· Trombocitopenia pela heparina
· ICC, DPOC, pneumonia, IAM, AVC
· Vida sedentária 
Manifestações clínicas 
· Dispneia 
· Taquipneia 
· Dor pleurítica (ventilatório dependente) 
· Dor e edema em MMII 
· Ortopneia e estertores
· Hemoptise
· Hiperfonese de segunda bulha (foco pulmonar): aumento da pressão arterial pulmonar
· Pode haver febre
Tipos
· TEP maciço: pressão sistólica <90mmHg ou queda >40mmHg da basal por mais de 15min. Recomenda-se trombolítico 
· TEP moderado a grave: dilatação e hipocinesia de VD pelo eco com PA normal.
· TEP pequeno a moderado: PA normal, sem dinsfunção de VD. Melhor prognóstico e só anticoagulação resolve
OBS: uma boa forma de se suspeitar TEP em pneumonia, ICC, DPOC, asma é avaliar a não melhora com o tratamento padrão dessas doenças 
Diagnóstico 
· Dados clínicnos + exame complementar! 
· É importante estimar a probabilidade pré-teste
· Alto índice de suspeita 
· Testes subsequentes com base na probabilidade pré-teste 
· Existe uma regra PERC que diminui a probabilidade do paciente apresentar TEP. Ela envolve: 
· Idade <50, FC <100, SatO2 >95, sem TVP/TEP prévia, sem edema, sem uso de ACO, sem história de cirurgia
Escore de wells (probabilidade pré-teste de TEP)
· Moderada/alta > 4
· Baixo < 4
· Baixo risco de 1 a 2
· Moderado 3 a 6
· Alto mais que 6 
· Existe também o escore de genebra 
· Fez escore de wells, probabilidade moderada/alta 
· Suspeita forte 
· Exame de imagem 
· Anticoagulante se não houver contra-indicação
Avaliação inicial 
· Radiografia de tórax 
· Inespecífica, mas pode revelar atelectasia, infiltrados focais, derrame 
· Sugestivos
· sinal de westermark 
· oligoemia focal (campo superior direito)
· corcova de Hampton
· infiltrado em forma de cunha, com base apoiada sobre diafragma (infarto) 
· Sinal de Palla
· dilatação da artéria pulmonar descendente direita 
· Exclui pneumonia (mas infarto decorrente da TEP pode confundir) 
· Oximetria de pulso
· Forma rápida de avaliar oxigenação (hipoxemia) 
· Gasometria 
· Pode demonstrar uma hipocapnia e uma hipoxemia 
· Muito utilizada em pacientes que apresentam taquidispneia, mas não tem hipoxemia pela oximetria de pulso 
· ECG
· Revela taquicardia e alterações na onda ST-T
· D-dímero
· <0,4 mcg/mL é fortemente indicativo de ausência de TEP 
· Produto de degradação da fibrina 
· Indica lesão tecidual e eleva na presença de trombo recente
· Ecocardiograma
· Observa disfunção de VD, marcador de mau prognóstico
Exames específicos 
· Duplex-scan de membros inferiores
· Identifica TVP (pode ser feito em alguns casos)
· Normal não exclui possibilidade de TEP
· Cintilografia ventilação perfusão (V/Q)
· Era o mais utilizado antes do surgimento da Tomo helicoidal 
· O exame negativo só não exclui possibilidade se suspeite for muito forte
· Pode ser indicada em caso de insuficiência renal 
· Angio TC
· é o exame de escolha quando a probabilidade pré-teste é alta ou o D dímero é alto
· Visualiza com nitidez as estruturas vasculares 
· Com venotomografia: detecta TVP sem injetar mais contraste
· Angiorressonancia
· Alta acurácia na detecção de TVP
· arteriografia pulmonar 
· padrão-ouro para diagnóstico de TEP (ANTIGAMENTE. Hoje parece ser a angito TC)
· cateterismo de artéria pulmonar com injeção de contraste 
· método confirmatório nos casos que terão tratamento endovascular 
Tratamento
Anticoagulação
· pacientes morrem por recorrência da embolia 
· anticoagulação reduz mortalidade de 80 a 90%
· inibe continuidade do processo trombótico
· é a base do tratamento 
· heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada, fondaparinux
Trombolítico
· reduz a carga dos trombos formados 
· uroquinase, Estreptoquinase e t-PA
· só administrado uma vez confirmado o diagnóstico de TEP (diferentemente dos anticoagulantes) 
· indicação absoluta: instabilidade hemodinâmica 
· suspender heparina até o término da infusão do trombolítico 
filtro de cava inferior, terapia intervencionista...
Referências: 
· Aula (AVA)
· Resumo PP semio resp (4º semestre) 
· Clínica médica dos sinais e sintomas 
· Material MSD ava
· Medcurso pneumo I e II
Clínica I: tutoria