Tratamento cirúrgico do cancer de mama

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1 Louyse Morais – Medicina – 108 
Tratamento cirúrgico do câncer de mama 
O tratamento cirúrgico do câncer da mama 
começou em 1600-1700 já na Europa, onde já se existia a 
preocupação da cirurgia para os carcinomas de mama. A 
primeira mastectomia foi realizada em Alexandria, no ano 
de 180 d.C. Depois veio o Renascimento Europeu, com a 
Universidade de Oxford e Cambridge. Depois veio Jean 
Louis Petit, na França, com a mastectomia. Nessa época, 
pensava-se que o câncer de mama era uma doença local e 
que a cirurgia ampla curaria a paciente. No século XIX 
surgiram grandes cirurgiões – Paget (Inglaterra), Velpau 
(França) e Pancoast (EUA). 
William S. Hasted foi um cirurgião americano, 
papa da mastologia. A sua proposta de tratamento radical 
(mastectomia radical à Halsted) durou cerca de 100 anos. 
O cirurgião retirava toda a mama em monobloco, além dos 
músculos pequeno e grande peitoral e ainda se esvaziava 
a axila. Essa era a conduta que se conhecia para o 
tratamento do câncer até os anos 1950-1960. Por volta de 
1950, surgiram novos cirurgiões. Em 1950, um cirurgião 
foi ainda mais radical, pois também retirou os mm. supra 
e infraclavicular, esvaziou a mamária interna – linfonodos 
atrás do esterno, e os linfonodos da região supraclavicular 
(Urban – 1950). 
Mastectomia Patey e Madden: esses cirurgiões 
estavam preocupados com o excesso de mutilação. Assim, 
buscavam melhores resultados estéticos, poupando os 
mm. Peitorais. Eram muito mais conservadores e muito 
menos mutilantes. Foi percebido que retirar toda a 
musculatura da região dificultava a mobilização do braço, 
especialmente o grande peitoral. Patey conservava o 
grande peitoral, e isso permaneceu até a década de 70. 
Quando chegou o Madden, ele preservou toda a 
musculatura em tumores que não a invadiam e colocou o 
pequeno peitoral para cima, fazendo apenas a remoção 
dos linfonodos axilares. Essa técnica durou até a década 
de 80. 
Tratamento cirúrgico radical 
• Mastectomia radical clássica (Halsted): remoção 
da mama, mm. Grande e pequeno peitoral, 
linfonodos axilares. 
• Mastectomia modificada (técnica Patey): 
remoção da mama, m. peitoral menor, linfonodos 
axilares. 
• Mastectomia modificada (técnica Madden): 
remoção da mama, linfonodos axilares. 
Cirurgias sub-radicais 
• Mastectomia preservadora de pele: reguarda a 
maior parte do envelope cutâneo, extrai o CAP. 
• Adenectomia mamária: remoção do corpo 
mamário, preserva o CAP. 
• Mastectomia total simples: remoção da mama, 
conserva os mm. Peitorais. 
Entendia-se na época de 1960/1970 que o câncer 
de mama era uma doença sistêmica e a cirurgia por si só 
não curava, quando começou a introduzir a quimioterapia 
adjuvante. O tratamento cirúrgico, ao longo dos anos, vem 
se modificando e sendo cada vez mais conservador, 
mutilando menos as pacientes. 
Depois, surgiram as quadrantectomias e as 
cirurgias subradicais – mastectomia preservadora de toda 
a pele que envolve a mama. Naturalmente, essas cirurgias 
têm uma indicação precisa, ou seja, não faz se o tumor 
comprometer a pele. Deve-se avaliar o tamanho do tumor 
e a proximidade dele em relação à pele e ao complexo 
aréolo-papilar (CAM). Assim, surgiu a adenomastectomia 
ou adenectomia mamária, que é a remoção apenas do 
tecido glandular da mama, preservando o CAM. Esses dois 
tipos de cirurgia não apresentam um estudo randomizado 
que comprove a segurança deles, mas há alguns critérios 
para que sejam indicados. 
Remoção da mama: mastectomia simples com a 
conservação do grande e pequeno peitoral. Nesse tipo de 
cirurgia, para indicar qual é a necessária para cada 
paciente, geralmente faz um tratamento individualizado. 
Primeiro, faz estadiamento do tumor, em tumores de até 
2-3 cm as pacientes, naturalmente, vão ter uma indicação 
cirúrgica menos agressiva. 
Quando indicar mastectomia radical? 
• Tumores multicêntricos ou multifocais: quando 
tem vários focos (2-3 nódulos); em lesões com 
microcalficação sem tumor formado ainda, 
porque se consegue tirar todo o tecido glandular, 
e não deixa nenhum foco. A finalidade é retirar 
todos os focos de doença, pois, se ficar um, a 
paciente tem recidiva local. 
• Tumores pequenos com mama de volume 
reduzido: se a mama for muito pequena, ao retirar 
o tumor + a margem de 2 cm, fica com pouco 
tecido mamário para reconstituir a mama. Dessa 
forma, é melhor mastectomia com reconstrução 
mamária, pois o resultado estético supera. 
 
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• Impossibilidade de margens cirúrgicas livres no 
momento da cirurgia conservadora: se a lesão é 
única, deve-se avaliar até que ponto tem margem 
livre de doença com segurança para fazer 
quadrantectomia. Às vezes, ao ampliar as 
margens livres da mama, não se consegue obter 
margens livres de doença. Dessa forma, decide 
por mastectomia. 
• Carcinoma localmente avançado: definidos pelo 
tamanho do tumor e status da axila. Tumores 
acima de 4-5 cm, com axila clinicamente negativa 
(T3 ou T4), naturalmente, são candidatas à 
mastectomia e não à cirurgia conservadora. 
Tratamento cirúrgico conservador 
Por definição, são as chamadas 
quadrantectomias, em que se retira apenas 20% do 
conteúdo da mama. Em 1981, Umberto Veronesi, 
cirurgião italiano, lançou o primeiro protocolo 
randomizado europeu. Ele dizia que pacientes com 
tumores menores que 2 cm com axila clinicamente 
negativa são candidatas a cirurgia conservadora – 
quadrantectomia seguida de radioterapia e depois cirurgia 
plástica, para melhor resultado estético. Ele fez análise 
comparativa ao longo de dez anos. 
Depois, surgiram trabalhos comparando a 
sobrevida entre esses métodos cirúrgicos. As pacientes 
candidatas à cirurgia conservadora têm que estar dentro 
dos critérios, porque o que mais se temia na época era a 
recidiva local. 
Critérios para cirurgia conservadora 
• Seleção das pacientes 
• Princípios técnicos da cirurgia oncológica 
• Mínimo de radicalidade cirúrgica para controle 
local da doença 
• Margens cirúrgicas livres 
• Dissecção axilar seletiva 
• Biópsia do linfonodo sentinela 
• Radioterapia complementar 
• Resultado estético 
A seleção das pacientes tinha que levar em 
consideração o princípio da cirurgia oncológica: fazer 
segmento da mama; fazer controle local retirando o 
segmento; durante a cirurgia, fazer estudo das margens da 
lesão; fazer dissecção axilar seletiva; radioterapia 
complementar e sempre esperando bom resultado 
estético. 
Tempos operatórios 
• Incisão: obedecendo as linhas de força da pele; 
• Exérese do segmento: retirada do segmento; 
• Abordagem linfonodal: linfadenectomia; 
• Drenagem cirúrgica: dreno de vácuo aspiração; 
• Reconstrução mamária: retira segmento da mama 
e aproxima bordos da mama que ficaram, faz 
sutura o mais estética possível. 
Para ter uma segurança boa, avalia as margens 
cirúrgicas. Na época que Veranezzi fez o protocolo, se 
preconizava que a margem mais segura seria de 2 cm. 
Quanto maior a margem, menor a possibilidade de 
recidiva local. Só fazia cirurgia conservadora se tivesse 
patologista, o qual fazia, na hora da cirurgia, o estudo da 
margem cirúrgica, informando se elas estão livres ou não. 
A disponibilidade de patologista, especialmente em 
cidades de interior, não é boa, então se fazia em centros 
que dispusessem de um bom serviço anatomopatológico. 
Além da consideração das margens da pele, da 
borda e da pele tumoral (margens livres), é preciso 
considerar as margens profundas, em que se disseca até a 
margem profunda da fáscia do m. do grande peitoral. O 
ideal é que a lesão seja única, de baixo grau e circunscrita. 
A recidiva era menor em tumores de baixo grau. Em caso 
de componente intraductal intenso com lesão espiculada 
e tecido mamário denso, exige-se margens mais amplas. 
Situações de margens insuficientes até obter 
margens livres com ampliação pode resultar em 
mastectomia. Hoje emdia, é muito difícil de acontecer, 
porque outros recursos foram incorporados. Por exemplo, 
em mamas densas em pacientes jovens, pode-se fazer a 
ressonância magnética, que dá possibilidade de se estudar 
mais até onde vai a lesão. A RNM também possibilita ver 
focos não vistos na mamografia e USG. 
Para o tratamento conservador, o tumor tem que 
ser único. O tamanho da mama é importante, pois mamas 
grandes possibilitam resultado estético bom. Está 
contraindicado em tumores multicêntricos, como já 
falado. 
Seguimento 
Toda paciente que faz mastectomia ou cirurgia 
conservadora tem o seguimento. No pós operatório, o 
seguimento pode ser anual ou semestral. Geralmente 
pede que a paciente venha semestralmente nos dois 
primeiros anos, depois disso faz anual. 
O maior medo é a recidiva local, que aparece 
geralmente de 1 a 2 anos depois da cirurgia. Quando há 
alguma lesão, principalmente na sutura, com áreas de 
 
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fibrose e não se tem certeza se é recidiva local ou uma 
fibrose do manuseio cirúrgico, é melhor fazer uma biópsia. 
Faz RNM para o planejamento terapêutico no caso 
de recidiva local e a mastectomia de resgate. Quando se 
optou por tratamento conservador e depois a paciente 
recidivou, naturalmente ela é candidata ao procedimento 
de mastectomia de resgate. Antigamente, pensava-se que 
a sobrevida livre de doença era diferente em pacientes 
que já foram direto para a mastectomia, com sobrevida 
maior. Hoje em dia, sabe-se que fazer cirurgia 
conservadora e depois mastectomia de resgate não 
modifica a sobrevida, a desvantagem é apenas ter que 
submeter a paciente a dois procedimentos cirúrgicos. 
Mastectomia preservadora da pele: resultado estético 
muito bom pela conservação do CAM. Os tumores têm 
que ser pequenos, as mamas não podem ser muito 
volumosas, nem muito flácidas, pois estas têm excesso de 
pele. São candidatas as pacientes mais jovens, com 
inturgescência de pele muito boa e pele bem firme. Ao 
retirar o tecido glandular e colocar a prótese 
retromamilar, o resultado estético é muito bom. 
Geralmente, está indicado para tumores mais 
centrais. Não existe estudo randomizado comparando a 
eficácia dessas técnicas mais modernas em relação à 
mastectomia. 
Mastectomia preservadora 
Deve-se observar as margens cirúrgicas, 
principalmente se ocorrem na pele. O ideal é preservar a 
mama em envelope – preserva carta e deixa envelope 
mamário, em que a carta é o tecido glandular. Em tumores 
muito próximos da pele, esse tipo de cirurgia está 
contraindicado. Estudos mostram que pacientes com 
tumores de 2,5 a 3 cm, a possibilidade de recidiva é muito 
baixa. 
Durante a cirurgia, deve-se marcar a região 
retroareolar e chamar atenção do patologista para 
observar melhor essa região, pois a rede ductal é a que 
forma mais tumores. 
Toda cirurgia tem complicação – 3 a 9% dos casos. 
Quando se vai dissecando o plano, retirando o tecido 
glandular e deixando o tecido gorduroso abaixo da pele, 
muitas vezes, ao ser mais agressivo, compromete a 
vascularização da pele, o que causa necrose de pele e 
aréola. Tem que ser um cirurgião habilidoso e experiente. 
Por fim, avaliar necessidade de radioterapia adjuvante. 
Cirurgia da axila 
 
• Halstead: dissecção de toda mama e cadeia axilar, 
com máxima radicalidade; 
• Veronesi e Fisher (1980): tratamento 
conservador; 
• Giuliano (1994): biópsia do linfonodo sentinela; 
• Veronesi (1995): primeiro estudo randomizado 
com linfonodectomia axilar x BLS menor 
A princípio, até 1990, toda a axila era esvaziada, 
seja na mastectomia seja na cirurgia conservadora. 
Veronesi começou a estudar esse conteúdo axilar. 
Halstead sempre dissecava a axila em três planos e 
Veronesi e Fisher introduziram o tratamento conservador. 
Veronesi publicou o primeiro trabalho com 
biópsia do linfonodo sentinela. Ele, como pesquisador de 
oncologia, grande professor europeu, na época raciocinou 
da seguinte forma: observou que 80% das mulheres 
submetidas à quadrantectomia tinham a axila negativa, 
daí surgiu a pesquisa do linfonodo sentinela. 
Giuliano, em 1994, desenvolveu a biópsia do 
linfonodo sentinela, inicialmente para o melanoma no 
braço/perna. Ele esvaziava cadeia linfática da axila e da 
região inguinal da pele, então ele expandiu para a mama. 
Veronesi fez o mesmo estudo, porém com radioisótopo, e 
publicou em 1995 o primeiro estudo randomizado com 
linfonodectomia axilar x linfonodo sentinela. Ele 
preconizou a técnica do linfonodo sentinela para 
pacientes que tinham tumores menores que 2 cm e axila 
clinicamente negativa. 
Com o avançar do tempo, estudou mais a biópsia 
desse linfonodo. Hoje, praticamente, faz essa biópsia para 
qualquer paciente, independente do tamanho do tumor 
mamário, desde que a axila seja negativa. Isso gerou uma 
morbidade a menos, pois especialmente as pacientes 
obesas tinham edema do braço, que podia ser imediato ou 
tardio. O linfedema tardio era um transtorno na vida do 
paciente, com predisposição a erisipela, peso, incômodo 
pelo braço inchado etc. 
Nas pacientes magras, a chance do linfedema era 
menor, mas nas obesas, a chance era de 100%. Isso foi 
uma nova era para a cirurgia. 
Técnicas 
• Azul patente: corante que injeta na mama 
durante a cirurgia, podendo injetar na região 
peritumoral, no subcutâneo na pele ou 
retroareolar. A professora gosta do subcutâneo 
periareolar. Isso foi muito desenvolvido por 
Giuliano. 
 
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• Radioisótopo: feito por veronesi. Os resultados 
são iguais aos da azul patente, mas esse método é 
mais caro. Se a paciente for operar de manhã, 
manda ela injetar o tecnécio um dia antes, no dia 
seguinte tem uma sonda que coloca dentro da 
axila e vai até o linfonodo que causa mais barulho 
na sonda. 
O azul patente é um método mais barato, que 
dispensa rádioisótopo e não precisa de cintilografia. No 
serviço público, normalmente usa a azul patente. 
A técnica do linfonodo sentinela faz da seguinte 
forma: retira linfonodo, durante a cirurgia, manda para o 
patologista, que faz cortes na peça cirúrgica, congela, faz 
a citologia e pesquisa células neoplásicas. Se ele for 
positivo, imediatamente esvazia axila, se for negativo, não 
esvazia. 
• Complicações da cirurgia: Linfedema – incidência 
muito baixa, infecção, seroma, parestesia, lesões 
do plexo braquial. 
• Contraindicações: carcinoma inflamatório e axila 
clinicamente positiva (na dúvida se o linfonodo é 
metastático ou reacional, faz biópsia por PAAF). 
• Indicações: axila clinicamente negativa. 
Cirurgia da axila – conduta 
• Linfonodo negativo (citologia negativa ou 
micrometástase); 
• Axila clinicamente ou citologia/patologia positiva 
– linfadenectomia. 
Biópsia do linfonodo sentinela positiva 
• 1-2 LS+: linfadenectomia pode ser omitida, tumor 
< 5 cm, axila negativa, cirurgia conservadora, RT 
convencional na mama. 
• 3 ou LS+: linfoadenectomia. 
Hoje em dia, é discutível se é preciso remover os 
linfonodos de toda a axila ou não. O estudo mais 
promissor, que hoje é protocolo, indica que se houver 1 
ou 2 linfonodos sentinela positivo pode ou não fazer a 
linfoadenectomia (alguns autores, consideram não fazer 
se for apenas um positivo). Em 3 ou mais, faz 
linfoadenectomia. 
Cirurgia da mama: retirar sempre a peça em monobloco, 
faz incisão elíptica (incisão Halstead). Lembrar da cauda de 
Spence. O patologista, ao encontrar os linfonodos, 
congela-os e vai “catando”. Quanto mais linfonodos forem 
congelados e retirados, mais o esvaziamento foi bem feito. 
 
Importância da anatomia da mama: ao fazer o 
esvaziamento da axila, o contraste entra no primeiro 
linfonodo que incorporaria a metástase. Se ele estiver 
negativo, teoricamente, os outros também estão. Pode 
acontecer uma metástase rara que pula esse primeiro 
linfonodo. 
 
A imagem acima é para mostrar a incisão da 
mastectomia,que é transversal, também chamada de 
incisão de Stuart. A foto mostra a retirada de um retalho 
de pele, com mais ou menos 1 cm de gordura. Retalhos 
muito grossos deixam muito tecido glandular encostado 
na gordura. 
 
Para dissecar, normalmente usa bisturi elétrico. O 
tecido brancacento é o tecido glandular. 
 
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Cavo da axila: vasos da axila, pinçando os vasos para 
depois cortar com bisturi elétrico ou fio. Usa normalmente 
fio de algodão para vasos mais calibrosos, para 
microvasos, usa bisturi elétrico. 
 
Acima, resultado final. Faz as suturas das bordas 
da pele, usa um dreno de vácuo-aspiração para drenar 
toda a secreção, pois tem muito tecido gorduroso. 
Enquanto não cicatrizar 100%, há muita secreção serosa 
saindo do dreno. 
 
Acima, cirurgia conservadora – quadrantectomia. 
Centraliza o tumor no quadrante, faz incisão elíptica, 
manda para o patologista para ele dizer se é necessário 
ampliar borda. 
 
Acima, biópsia do linfonodo sentinela.