INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA - PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE questões comentadas

Prévia do material em texto

JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Conceito: processo inflamatório de causa infecciosa do parênquima pulmonar. É uma doença
adquirida fora do ambiente hospitalar, que se manifesta em até 48h da admissão à unidade
assistencial por outro motivo
Epidemiologia: Maior incidência em extremos de idade (<5 e >65), sexo masculino e meses frios
(outono e inverno); 3ª causa de morte no Brasil (1ª no mundo).
Fatores De Risco: extremos de idade, tabagismo, DPOC, alcoolismo, DM, ICC, uremias crônicas,
infecções virais (principalmente influenza), queda de consciência (aspiração) e doença
cerebrovascular.
Classificação Etiológica
Germes típicos: o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal agente etiológico em todas
as faixas etárias (exceto recém nascidos)
Germes atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila. Até
25% dos pacientes podem apresentar infecção mista (pneumococo + germe atípico) e essas
infecções podem ter um pior prognóstico
Bacilo gram-negativo ou Pseudomonas aeruginosa: podem necessitar de uma terapêutica de amplo
espectro. Mais comum em pacientes com doença pulmonar parenquimatosa, uso de corticoides ou
antibiótico de amplo espectro por tempo prolongado e imunossuprimidos
Vírus: influenza, parainfluenza
Diagnóstico:
Tosse + 1 ou mais: expectoração, dispneia, dor torácica.
• Pelo menos 1 achado sistêmico: confusão mental, cefaleia, calafrios, sudorese, dores musculares,
febre (≥37,8)
• Achados focais no exame físico (normalidade não exclui diagnóstico)
• Alteração radiológica nova compatível (RX ou TC)
- Radiografia de tórax em PA e perfil: Não deve ser realizada de rotina para diagnóstico de
pneumonia sem sinais de gravidade e sem necessidade de tratamento hospitalar uma vez que não
há evidências de que altere o resultado clínico.
> ACHADOS: Presença de uma consolidação pulmonar (opacidade pulmonar com
broncograma aéreo).
Obs: a resolução das alterações radiológicas pode levar em média duas semanas a 30d após início
dos sintomas.
Manifestações clínicas: início abrupto (2 a 3 dias), febre alta (pode estar ausente em idosos e
imunossuprimidos), calafrios, tosse (início seca e depois produtiva), dor torácica
ventilatório-dependente (pleurítica) e dispneia
Exame físico: taquipneia, taquicardia, crepitações localizadas, macicez à percussão do tórax,
derrame pleural
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE
Baseado no CURB 65
- Cada critério vale 1 ponto. C –
Confusão mental | U – Uréia maior que 50|
R – Respiração maior que 30 incursões por
minuto| B – Blood pressure: Sistólica ≤ 90
e/ou Diastólica ≤ 60| 65 - Idade 65 anos.
Outras condições que indicam internação:
hipoxemia, comorbidades
descompensadas, consolidações
multilobulares ou bilaterais, derrame pleural
1
JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
suspeito de empiema, impossibilidade de tomar medicação, baixa condição socioeconômica.
- CRB-65: quando não é possível dosar ureia (ou seja, locais sem disponibilidade inicial de
exames). Nesses casos, a presença de 1 ou mais parâmetros alterados já sugere tratamento
em regime hospitalar.
- PSI (Pneumonia Severity Index): Também pode ser usado o PSI, que é composto por 20 itens que
incluem características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas
e achados do exame físico. Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade
em 30 dias e sugerindo o local de tratamento. Obs: pode subestimar a gravidade da doença em
jovens sem doenças associadas.
TTO AMBULATORIAL
Paciente previamente hígido, sem uso recente de ATB, sem sinais de gravidade ou doença
descompensada
● B-lactâmico > Amoxicilina / Amoxicilina + clavulanato por 7 dias
● Macrolídeo > Azitromicina por 3-5 dias
● Macrolídeo > Claritromicina por 7 dias
Paciente com fator de risco (alguma doença de base), doença mais grave e/ou uso recente de ATB
● B-lactâmico + Macrolídeo por 5 a 7 dias
● Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino por 5-7 dias
TTO HOSPITALAR (p/ mortalidade intermediária)
● Cefalosporina de terceira geração > Ceftriaxona OU Cefotaxima por 7-10 dias
● Ampicilina / Sulbactam + macrolídeo (azitro ou claritro) por 7-10 dias
● Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino por 5-7 dias
TTO HOSPITALAR (p/ pacientes graves em UTI)
● Cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo (azitro ou claritro) por
7-14 dias
● Ampicilina / Sulbactam + macrolídeo (azitro ou claritro) por 7-14 dias
● Cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória (moxi ou
levo ou gemi) por 7-14 dias
2
JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
Complicações e falhas medicamentosas:
• Espera-se melhora clínica de 24-72h após início da antibioticoterapia | Falência precoce: ocorre nas
primeiras 72h, geralmente relacionada a gravidade da infecção primária |Falência tardia: após 72h,
ocorre devido a eventos secundários (infecção nosocomial, exacerbação de comorbidades).
• Pacientes que não evoluem bem devem ser investigados quanto: resistência bacteriana, existência
de patógeno não bacteriano, ATB inadequado, complicações da pneumonia (derrame pleural
complicado, empiema, pericardite, endocardite, abscesso hepático), descompensação de
comorbidades, erro diagnóstico...
PREVENÇÃO
• Cessação do tabagismo e redução do etilismo.
• Vacina anti-influenza: a partir dos 6 meses, reforço anual
• Vacina anti-pneumocócica: SUS tem a PNEUMO 10 (2m, 4m, reforço com 12 m), mas já existe a
Pneumo 13.
QUESTÕES
1. Paciente masculino, 35 anos, com suspeita de pneumonia. Previamente hígido, fez uso recente (há 2
semanas) de Clavulin (amoxicilina+clavulanato) para tratamento de amigdalite bacteriana. Ao exame físico,
apresenta sinais de consolidação pulmonar na base do pulmão esquerdo. Qual a melhor opção de tratamento?
Escolha uma opção:
a. Cefepime por 10 dias em regime de de internação
b. Amoxicilina-clavulanato por 14 dias ambulatorialmente
c. Azitromicina por 5 dias em regime de internação
d. Levofloxacina por 7 dias ambulatorialmente
2. Paciente de 80 anos de idade inicia o tratamento para pneumonia comunitária em regime hospitalar.
Apresenta boa resposta clínica ao tratamento. Qual dos exames a seguir pode ser utilizado avaliação da
melhora do paciente? Escolha uma opção:
a. Gasometria venosa.
b. Hemograma.
c. Creatinina sérica.
d. Radiografia de tórax.
3. Marque a alternativa que indica corretamente uma alteração da radiografia de tórax de um paciente com
pneumonia bacteriana e o mecanismo fisiopatológico causador da alteração. Escolha uma opção:
a. Broncograma aéreo devido ao aprisionamento de ar por secreção
b. Região hipertransparente devido ao derrame pleural
c. Retificação das cúpulas diafragmáticas devido a diminuição da expansibilidade
d. Velamento de seio costo-frênico devido ao consolidação pulmonar
4. Paciente, 32 anos, sexo feminino, apresenta quadro febril com dois dias de evolução. Queixa-se de tosse
produtiva, com escarro amarelado, febre alta (39,2º C), hiporexia e adinamia. História pessoal de asma de
difícil controle desde a infância. Faz uso de salbutamol nas crises, mas não utiliza Alenia conforme orientação
médica.
PA: 90 x 55 mmHg Pulso: 95 ppm FR: 24 irpm T.ax. 38,6ºC
Corada, hidratada no limiar, anictérica, acianótica e febril. Pulsos periféricos finos e simétricos (radial, pedial e
tibial posterior). Levemente taquipneica, sem esforço respiratório. Tórax simétrico com boa expansibilidade.
Crepitações na 1/3 inferior do HTE e sibilos discretos difusos pelo tórax. BNFNR sem sopros. Abdome plano e
simétrico. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. Considerando a gravidade do quadro clínico
apresentado pelo paciente e o regime mais indicado de tratamento (ambulatorial ou hospitalar), marque a
alternativa que apresenta o tratamento correto para esse paciente. Escolha uma opção:
a. Ciprofloxacina por pelo menos 14 dias.
b. Moxifloxacina por pelo menos 7 dias.
c. Cefepime por pelo menos 7 dias.
d. Amoxicilina e clavulanato por pelo menos 10 dias.
5. Paciente feminina,57 anos, com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade. Faz uso de captopril
50mg TID e carvedilol 12,5mg BID. Nega uso de outros medicamentos. Exame físico compatível com
consolidação no ⅓ inferior do pulmão direito. Qual a melhor opção de tratamento? Escolha uma opção:
3
JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
a. Azitromicina por 5 dias em regime de internação
b. Amoxicilina-clavulanato + claritromicina por 7 dias, em regime hospitalar
c. Cefepime por 10 dias em regime de de internação
d. Amoxicilina-clavulanato por 14 dias ambulatorialmente
6. Considerando as alterações fisiopatológicas da pneumonia, marque a alternativa que indica uma correlação
correta entre a fisiopatologia e a alteração do exame físico. Escolha uma opção:
a. As crepitações ocorrem devido ao estreitamento dos alvéolos.
b. Ausência de murmúrio vesicular ocorre devido ao infiltrado intersticial.
c. A submacicez ocorre devido ao exsudato inflamatório.
d. O diminuição do frêmito toraco-vocal ocorre devido ao exsudato inflamatório.
7. Você está de plantão no PA e atende um paciente com 72 anos de idade, tabagista de longa data. Apresenta
quadro clínico sugestivo de pneumonia. Ao exame físico encontra-se bem orientado no tempo e espaço,
hemodinamicamente estável, sem cianose de extremidades e eupneico. Indique os exames necessários para a
avaliação inicial desse paciente. Escolha uma opção:
a. Gasometria venosa.
b. Dosagem de ureia.
c. Gasometria venosa.
d. Dosagem de creatinina
8. Paciente iniciou tratamento para pneumonia adquirida na comunidade com amoxicilina+clavulanato em
regime hospitalar por ser viajante em trânsito. Apresentou febre apenas nas primeiras 24 horas do tratamento.
Ao final do quarto dia de tratamento apresentava apetite normal, ausência de dispneia e tosse pouco produtiva
com escarro claro. Qual deve ser a duração do tratamento desse paciente? Escolha uma opção:
a. 5 dias.
b. 7 dias.
c. 14 dias.
d. 10 dias.
RESPOSTAS
1 Trata-se de adulto jovem com quadro de pneumonia comunitária sem sinais de gravidade ou doença
descompensável, logo pode ser tratado ambulatorialmente. Como fez uso recente de amoxicilina-clavulanato,
deve-se utilizar outro antimicrobiano devido ao risco de resistência. A opção correta é a levofloxacina
ambulatorial. A resposta correta é: Levofloxacina por 7 dias ambulatorialmente
2 O parâmetro de cura do paciente com pneumonia comunitária é principalmente clínico (remissão da febre,
melhora da tosse e melhora do estado geral do paciente). Entre os exames indicados, o que possui
correspondência com a melhora clínica é o hemograma, que deve apresentar redução da leucocitose ou
normalização da contagem global de leucócitos. A radiografia de tórax pode demorar mais de 30 dias para
normalizar. A dosagem de creatinina e a gasometria não apresentam correlação direta com a melhora clínica.
A resposta correta é: Hemograma.
3. A alteração típica de uma pneumonia com consolidação é uma área de hipotransparência na região
correspondente a consolidação. O broncograma aéreo é visto com uma linha escura no meio da consolidação
(branca ou hipotransparente). É uma alteração muito sugestiva de pneumonia e ocorre devido ao
aprisionamento de ar em um bronquíolo pela secreção secundária ao processo inflamatório.
O derrame pleural gera uma área hipotransparente e não hipertransparente. O velamento de seio costo-frênico
é uma manifestação de derrame pleural de pequena monta e não de consolidação. A retificação das cúpulas
diafragmáticas é uma alteração associada a hiperinsuflação, presente em doenças obstrutivas, como a DPOC
A resposta correta é: Broncograma aéreo devido ao aprisionamento de ar por secreção
4 Apesar de não ser possível definir o local de tratamento devido a falta da ureia, nesse momento, o paciente
apresenta uma comorbidade descompensável pelo pneumonia e, dessa forma não deve fazer o tratamento
sequencial. Entre as opções apresentadas, a correta é a moxifloxacina por pelo menos 7 dias. Como se trata
de um quadro com comorbidade que pode ser exacerbada devido à pneumonia, não se deve realizar o
tratamento com amoxicilina-clavulanato isolado; a ciprofloxacina não é medicamento adequado para
pneumonias, pois tem penetração ruim no tecido pulmonar e o cefepime não é indicado para pneumonias
comunitárias como primeira opção. A resposta correta é : Moxifloxacina por pelo menos 7 dias
5. Trata-se de paciente portadora de doença descompensável devido à pneumonia (insuficiência cardíaca),
devendo iniciar o tratamento em ambiente hospitalar e com cobertura "completa" para germes comunitários,
4
JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
que elimina as alternativas baseadas apenas na amoxicilina-clavulanato e na azitromicina. O cefepime não é a
primeira opção para tratamento de infecções comunitárias. A resposta correta é: Amoxicilina-clavulanato +
claritromicina por 7 dias, em regime hospitalar
6. Aumento FTV - a substituição do ar nos alvéolos por exsudato devido ao processo inflamatório leva ao
aumento da densidade do parênquima pulmonar, facilitando a transmissão do som e aumentando o FTV.
Submacicez ou macicez - a substituição do ar nos alvéolos por exsudato devido ao processo inflamatório leva
ao aumento da densidade do parênquima pulmonar, tornando o som maciço ou submaciço à percussão.
Ausência de MV - na ocorrência de derrame pleural ou de atelectasias, a ausência de parênquima pulmonar
em determinada região por uma dessas situações provoca a ausência de MV.
Submacicez ou macicez - na ocorrência de derrame pleural ou de atelectasias, a ausência de parênquima
pulmonar em determinada região por uma dessas situações provoca a ausência de MV.
A resposta correta é: A submacicez ocorre devido ao exsudato inflamatório.
7. Como o paciente apresenta 1 ponto no critério de CURB65 devido à idade, a avaliação laboratorial inicial
deve incluir a dosagem de ureia para avaliar a necessidade de internação. A resposta correta é: Dosagem de
ureia.
8. O tempo mínimo de tratamento para pneumonia adquirida na comunidade não complicada é de 5 dias sendo
critério para suspensão do tratamento de 72 horas sem febre. No caso descrito, o paciente encontra-se sem
febre há 72 horas no quarto dia de tratamento. Apesar de ter atingido o critério de suspensão do tratamento,
ele ainda não atingiu o tempo mínimo, sendo necessário mais um dia de tratamento. Nesse caso, não há
necessidade de extensão do tratamento por mais de 5 dias. A resposta correta é: 5 dias.
.
5