HABILIDADES - N1

Prévia do material em texto

RESUMÃO HAB N1 
Sara Amorim Gandra 
PRONTUÁRIO: 
O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser 
registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o 
atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório 
médico. Ou seja, é o conjunto de documentos sigilosos que contêm as informações médicas do 
paciente. 
GERAL: 
• É de ampla aceitação no meio médico 
• Frequentemente utilizado de maneira inadequada (quebra do sigilo/ prontuários 
incompletos) 
• Possibilita 
 
• Todos aqueles que prestam assistência ao paciente podem fazer registros no 
prontuário 
FUNÇÕES: 
• Comunicação entre os profissionais, o sistema de saúde e o usuário. 
• Educação: registro histórico, científico (pesquisas a partir de suas informações). 
• Gerencial: registro administrativo, financeiro e documento de valor legal. 
OBJETIVOS E BENEFÍCIOS: 
• Peça chave na elucidação de questões ético-legais envolvendo o profissional ou o 
paciente. 
• Possibilita o acompanhamento do paciente e a comunicação entre a equipe profissional 
responsável 
• A partir dos registros obtêm-se um atendimento/tratamento mais rápido e adequado 
• Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames já realizados, reduzindo o custo do 
paciente e o tempo de permanência hospitalar. 
REGISTRO: 
• O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade 
intransferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos 
de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, sejam 
professores de medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática antiética e ilegal, 
portanto condenável, delegar seu preenchimento a outrem que não médico habilitado 
perante o Conselho de Medicina. 
 
A comunicação entre membros 
da equipe 
 
 
A continuidade da assistência 
prestada ao paciente (troca de 
profissional) 
Como deve ser feito o registro: 
• Informações escritas à caneta 
• Informações claras, objetivas e organizadas. 
• Letra legível 
• Sem rasura 
• Em ordem cronológica 
• Não deixar páginas em branco 
• É obrigatória a identificação do profissional responsável pelo registro e o seu 
CRM/CRE/CRO 
O que deve ser registrado: 
• ACOLHIMENTO 
• ENCAMINHAMENTO 
• PRONTO-ATENDIMENTO 
• INTERNAÇÃO 
 
➢ Identificação do paciente 
➢ Anamnese 
➢ Exame físico 
➢ Exames complementares e resultados 
➢ Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo 
➢ Tratamento efetuado 
➢ Registro diário da evolução clínica 
➢ Procedimentos e condutas 
Registro: 
✓ Data e horário do registro 
✓ Identificação do paciente (nome completo em todas as folhas) 
✓ Data de nascimento, idade do paciente. 
✓ Identificação do responsável pelas informações 
✓ Motivo da consulta: 
 
ANAMNESE 
Queixa Principal (QP)- qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais 
sintomas ele está sentindo. PALAVRAS DO PACIENTE 
História da moléstia atual (HMA)- registro da doença, sintomas, quando 
começou, se a doença evoluiu. 
 Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar 
assistência médica, desde o seu início até a data atual. 
É a parte principal da anamnese - chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. 
✓ Detalhamento sobre a saúde do paciente 
 AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de Órgãos e Sistemas)- 
 Detecta alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar 
relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são importantes para o 
diagnóstico do estado saúde-doença do paciente. 
Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas na HMA, 
verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a fornecem. 
História Pregressa (HP)- Adquirem-se informações sobre toda a história médica 
do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual. 
 
✓ Constituição familiar; saúde dos familiares: 
 
Histórico Familiar (HF)- Para saber se existe alguma relação de hereditariedade das 
doenças. 
 
✓ Condições sociais: 
 
Histórico Social (HS)- Busca de informações como se é alcoólatra, se consome 
drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa 
remédios, se possui alergias e etc... 
 
 
ANAMNESE: 
 
Consiste na coleta de dados subjetivos (relato verbal) com o objetivo de incentivar a 
troca de informações entre profissional e paciente 
Prontuário Eletrônico 
 
 DESVANTAGENS: - Custo - Sistema fora do ar 
 - Treinamento 
 
 VANTAGENS: - Segurança - Legibilidade 
 - Acesso simultâneo - Guarda facilitada 
 
Questões Ético-Legais 
O prontuário médico é o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho 
solicitam aos hospitais/médicos denunciados para apreciação dos fatos da denúncia. 
Prontuário: instrumento de defesa e de acusação. 
 
o Caso o médico faleça, os prontuários devem ser incinerados. 
o Perda ou extravio de prontuário: cabe à direção da instituição aplicar medidas 
existentes para essas situações, do ponto de vista legal. 
o “O que não está escrito no prontuário não aconteceu”. 
o No Pronto Socorro: descrever com precisão, clareza e localização anatômica lesões 
subsequentes à violência em pacientes atendidos, para evitar aborrecimentos e 
questionamentos no ambiente judicial. 
 
SIGILO MÉDICO 
o O sigilo não é exclusivo do médico. É também de outros profissionais, ou mesmo de 
estudante, que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. 
o O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário 
ou ficha médica. 
o Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de 
revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. 
o O médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles 
seja realizada perícia restrita aos fatos questionados. 
o É vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, 
inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de 
discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente. 
o Se o paciente estiver envolvido em ato criminoso, o segredo médico não deverá ser 
revelado à autoridade judiciária ou policial. 
 
BIOSSEGURANÇA 
Conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à 
manutenção da saúde do trabalhador, durante atividades de risco de aquisição de 
doenças profissionais. 
Na presença de um perigo não existe risco zero, porém existe a possibilidade de minimizá-
los ou alterá-los para níveis considerados aceitáveis. 
Os trabalhadores não devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteção 
individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades laborais. 
 ESTERELIZAÇÃO: Tornar algo estéril é retirar todos os microrganismos 
(Lavagem e paramentação das mãos antes da cirurgia) 
 DESINFECÇÃO: Desinfetar é reduzir o número de microrganismos (Limpar 
com álcool o estetoscópio). 
Exposições de risco: 
• Exposição percutânea: lesões provocadas por instrumentos perfuro-cortantes 
(agulhas, bisturi, vidrarias). 
• Exposição em mucosas: quando há respingos na face envolvendo olho, nariz ou 
boca. 
• Exposição cutânea: contato com pele com dermatite, feridas abertas 
• Mordeduras humanas 
 
A lavagem das mãos é a melhor medida de bloqueio de transmissão de germes 
 
 
Única medida eficaz para eliminação do risco de infecção 
 
MEDIDAS DE PRECAUÇÕES PADRÕES 
❖ Higienização das mãos 
❖ Uso de Equipamentos de proteção individual (EPI) 
❖ Cuidados no descarte de objetos furo cortantes 
❖ Cuidados com roupas, equipamentos e surpefícies 
 
USO DAS EPI’s 
➢ Higienização das mãos. Antes e após o contato com paciente, antes e depois de 
calçar luvas, antes e depois de entrar emcontato com materiais e equipamentos 
presentes na área do leito do paciente e em outras situações descritas anteriormente. 
➢ Uso de luvas não-estéreis. Se existir risco de contato com sangue e outros fluídos 
corporais, membranas mucosas e pele não-íntegra, e outros itens considerados 
contaminados. As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso. A higienização 
das mãos após a retirada é obrigatória. 
➢ Uso de aventais limpos não-estéreis. Toda vez que possa ser prevista contaminação 
por sangue e outros fluídos corporais. Retirar o avental imediatamente após o uso e 
lavar as mãos após este procedimento. 
Prevenção da ocorrência 
do acidente 
➢ Uso de máscara, óculos e protetor facial. Somente quando possa ser prevista 
contaminação de membranas mucosas boca e olhos com sangue e outros fluídos 
corporais (jatos ou “sprays” desses fluídos). 
 
ANTROPOMETRIA 
Método de obtenção das medidas corporais de indivíduos. Método mais utilizado na avaliação 
do crescimento. 
Permite determinar o estado nutricional de indivíduos e populações 
Medidas de peso e estatura relacionados ao sexo e idade 
Perímetro cefálico: dois primeiros anos de vida 
Peso 
Massa corporal total 
Utilizado para o cálculo de dose de medicamento 
BALANÇA: (PASSO A PASSO) 
1. Calibrar balança e mantê-la travada 
2. Subir na balança, no centro da plataforma, com o mínimo de roupas 
3. Deslocar o cilindro que marca a dezena 
4. Destravar a balança 
5. Encontrar ponto de equilíbrio com o cilindro menor 
6. Após pesagem, zerar a balança e travá-la 
 
Estatura 
Crescimento linear 
Antropômetro vertical: crianças maiores de 2 anos e adultos 
Antropômetro horizontal: crianças menores de 2 anos 
 
Crescimento 
Indicadores de crescimento são obtidos a partir da relação entre duas medidas: 
Estatura/Idade - Reflete o crescimento linear. É tradicionalmente conhecido como indicador de 
desnutrição passada ou pregressa 
Peso/Idade - Mede o déficit ponderal em relação à idade. Pode estar relacionado tanto com o 
passado nutricional da criança como com problemas atuais que resultem em perda de peso ou 
ganho insuficiente de peso, 
-Peso / Estatura - Indica o estado nutricional atual 
GRAFICO DE DESVIO PADRÃO 
 
 
5 LINHAS: 
 +2 +1 média -1 -2 
 
 
GRÁFICO DE PERCENTIL 
Quantifica a população de referência desde o início até o final da distribuição, desde próximo a 
zero até próximo a 100 
O Percentil 50 corresponde à mediana 
Ex: O percentil 85 indica que, a cada 100 crianças saudáveis, 85 estão acima daquela curva e 
15 estão abaixo 
 
 
Ex: Peso para idade negativo pode ser 
indicador do estado de desnutrição 
de uma criança e também do estado 
socioeconômico da população à qual 
ela pertence. 
 
 
 
 
Índice de Massa Corpórea (IMC) 
 
IMC = Peso (kg) 
 ---------------- 
 Altura (m2) 
 
Perímetro Cefálico (PC) 
Medida: maior perímetro com a fita na horizontal. 
 
 
 
 
 
 
PRESSÃO ARTERIAL 
É a tensão que o sangue exerce contra a superfície das artérias, decorrente ao movimento de 
bombeamento do coração 
Pressão diastólica → força que o sangue promove dentro das artérias durante a diástole 
ventricular. Seu valor para uma pessoa saudável adulta é da ordem de 80mmHg. 
 
Pressão sistólica → força que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole 
ventricular. Normalmente compreende valor da ordem de 120mmHg. 
A pressão arterial é determinada pela seguinte relação: 
PA = DC x RP 
DC= Débito Cardíaco 
 DC = VS x FC (volume sistólico x freq. Cardíaca) 
RP= Resistência Periférica 
 Vasocontratilidade da rede arteriolar/ importante na regulação da PAd 
 
Método palpatório → estimar a pressão sistólica a partir da artéria radial (pulso) 
Método auscultatório → estetoscópio sobre a artéria braquial 
 
PREPARO DO PACIENTE 
1. Explicar o procedimento ao paciente 
2. deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo 
3. Deve ser instruído a não conversar durante a medição 
4. Certificar-se de que o paciente NÃO: 
 - Está com a bexiga cheia; 
 - Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; 
 - Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; 
 - Fumou nos 30 minutos anteriores. 
 5. O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso 
recostado na cadeira e relaxado; 
 6. O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as 
roupas não devem garrotear o membro. 
 
 PASSO A PASSO 
. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; 
 
. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; 
 
. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial; 
. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar o estetoscópio 
. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela 
palpação*; 
. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*; 
. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar 
ligeiramente a velocidade de deflação*; 
. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*; 
 
AUSCULTA CARDÍACA 
Sons dos fechamentos das valvas 
 FOCOS: 
 → Aórtico: II espaço intercostal paraesternal direito 
 → Pulmonar: II espaço intercostal paraesternal esquerdo 
 → Tricúspide: IV espaço intercostal paraesternal esquerdo 
 → Mitral: V espaço intercostal hemiclavicular esquerdo 
 
 BULHAS: 
 → 1 Bulha (B1): .fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares) 
 . início da sístole (contração ventricular) 
 .TUM (TricúspideUMitral) 
 
 → 2 Bulha (B2): . fechamento das valvas pulmonar e aórtica (semilunares) 
 . final da sístole e início da diástole. 
 . TA