Pé diabético

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Pé diabético 
 INTRODUÇÃO 
No início do século XXI, os problemas do pé diabético, embora 
eminentemente evitáveis, representam uma das causas mais comuns de 
internamento hospitalar nos países ocidentais. Em 2005, a Federação 
Internacional de Diabetes percebeu a importância global da doença do pé 
diabético e optou por concentrar sua campanha durante todo o ano na 
conscientização com uma campanha mundial para “colocar os pés em primeiro 
lugar” e destacar o problema comum de amputação entre pacientes diabéticos 
em todo o mundo. Para coincidir com o Dia Mundial do Diabetes 2005 (14 de 
novembro, data de nascimento de Frederick Banting), a Lancet decidiu dedicar 
uma edição inteira aos problemas do pé diabético. 
O termo global “pé diabético” refere-se à variedade de condições 
patológicas que podem afetar os pés de pacientes com diabetes. As úlceras 
nos pés são definidas como lesões que envolvem uma ruptura da pele com 
perda de epitélio: podem se estender para a derme e camadas mais profundas, 
às vezes envolvendo ossos e músculos. A amputação é definida como “a 
remoção de uma porção terminal e inviável do membro”. O risco ao longo da 
vida de um paciente diabético desenvolver uma úlcera no pé (DFU) foi 
estimado em 25%. 
O sofrimento dos indivíduos afetados e o custo das DFUs são 
igualmente impressionantes. Esses pacientes com DFUs geralmente têm 
outras complicações do diabetes, incluindo nefropatia: dados do Reino Unido e 
dos EUA confirmaram que as perspectivas para os pacientes com 
complicações nos pés que estão em diálise são muito ruins, com alto risco de 
mortalidade. Os dados do nosso grupo confirmam que os pacientes diabéticos 
amputados e em diálise têm uma mortalidade de 75% em dois anos; a maioria 
destes eram de etiologia cardiovascular. Dados como esses são piores do que 
a maioria das doenças malignas, com a possível exceção de pulmão e 
pâncreas. Há, portanto, uma necessidade urgente de estratégias preventivas 
para reduzir a incidência de complicações nos pés entre aqueles com diabetes. 
Com relação aos custos, há mais de dez anos Rogers et al relataram que nos 
Estados Unidos foram gastos US$ 18 bilhões com o atendimento de DFUs e 
US$ 11,7 bilhões em amputações de membros inferiores. Mais recentemente, 
dados do Reino Unido em 2019 sugerem que uma estimativa conservadora do 
custo anual dos problemas do pé diabético excede £ 900 milhões no Reino 
Unido, o que representa aproximadamente 1% do orçamento total do Serviço 
Nacional de Saúde. 
A importância do cuidado regular do pé diabético em pacientes de alto 
risco é enfatizada por um estudo observacional do Arizona, onde o estado 
decidiu remover a podologia de rotina de pacientes de alto risco para reduzir 
seu orçamento de saúde. Isso levou a uma economia anual de US$ 351.000, 
mas o custo dessa ação medido pelo aumento da hospitalização, tempo de 
internação e amputações foi de US$ 16,7 milhões. 
Este resumo incluirá uma discussão sobre a epidemiologia dos 
problemas do pé, incluindo ulceração do pé, amputações e neuroartropatia de 
Charcot (NC). A etiopatogenia será então descrita e os aspectos de manejo de 
DFUs neuropáticos, neuroisquêmicos e infectados considerados. A questão de 
como abordar a prevenção primária e secundária dos problemas do pé 
diabético será então discutida, seguida por uma seção sobre a neuroartropatia 
de Charcot. 
 
EPIDEMIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO 
O estudo da epidemiologia da doença do pé diabético tem sido marcado 
por inúmeros problemas relacionados tanto aos testes diagnósticos utilizados 
quanto à população selecionada. No entanto, há pouca dúvida de que as 
complicações nos pés são comuns e, no Reino Unido, o North West Diabetes 
Foot Care Study (um estudo comunitário com mais de 15.000 pacientes) 
relatou que a incidência anual de problemas nos pés entre a população 
diabética é de pouco menos de 2%, com resultados semelhantes relatados na 
Holanda. Da mesma forma, ao discutir amputações, os números variam muito 
novamente devido aos critérios diagnósticos, bem como às diferenças 
regionais. Deve ser lembrado que muitos pacientes no diagnóstico de diabetes 
tipo 2 têm neuropatia significativa: no Reino Unido Prospective Diabetes Study, 
por exemplo, 13% dos pacientes no diagnóstico tinham neuropatia de 
gravidade suficiente para colocá-los em risco de ulceração do pé. 
Com relação à etnia, estudos do Reino Unido sugerem que as úlceras e 
amputações nos pés parecem ser menos comuns em pacientes asiáticos de 
origem do subcontinente indiano e homens afro-caribenhos. Em contraste, 
relatórios dos EUA sugerem que as taxas de amputação são mais comuns 
entre os afro-americanos com diabetes do que entre os americanos brancos. 
Da mesma forma, a ulceração é muito mais comum em hispânicos e 
americanos nativos do que em brancos não hispânicos. 
 
ETIOPATOGÊNESE DA ULCERAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO 
O pé não quebra espontaneamente e neste resumo será discutidos os 
muitos sinais de alerta de que os pés estão em risco de quebra. Isso foi 
reconhecido por Elliott Joslin há mais de 80 anos, quando afirmou que “a 
gangrena diabética não é enviada do céu, mas sim da terra”. Anteriormente, 
acreditava-se que neuropatia, doença vascular e infecção eram as principais 
causas de ulceração: agora é reconhecido que a infecção ocorre como 
consequência da ulceração e não é a causa dela. Existem muitos fatores que 
contribuem para a ulceração do pé, sendo os mais importantes a neuropatia 
diabética e a doença vascular periférica (DVP). 
 
 
Neuropatia diabética 
Embora a associação entre neuropatia somática e autonômica e 
ulceração do pé seja reconhecida há muitos anos, foi apenas nos últimos 20 
anos que estudos prospectivos confirmaram essas suposições. Foi relatado 
que o risco de desenvolver a primeira úlcera do pé é sete vezes maior 
naqueles com perda sensorial moderada a grave em comparação com 
indivíduos diabéticos não neuropáticos. Além disso, o equilíbrio deficiente e a 
instabilidade como consequência da perda de propriocepção foram 
confirmados e também são provavelmente fatores contribuintes não apenas 
para a ulceração do pé, mas também para a neuroartropatia de Charcot (NC). 
A neuropatia autonômica simpática na extremidade inferior leva à 
redução da sudorese e à pele seca, propensa a rachaduras e fissuras, e 
também, na ausência de PVD, ao aumento do fluxo sanguíneo, shunt 
arteriovenoso e pé quente. 
Como será discutido posteriormente, testes clínicos simples podem ser 
usados para identificar o pé neuropático de alto risco. O mais importante na 
identificação do pé neuropático de alto risco é a boa observação clínica e a 
retirada dos sapatos e meias, com inspeção cuidadosa dos pés como parte do 
acompanhamento rotineiro de todos os pacientes com diabetes. 
 
Doença Arterial Periférica (DAP) 
Um estudo de dois centros de vias causais para ulceração do pé relatou 
que a isquemia periférica foi um componente causal na via para ulceração em 
35% dos casos. Em muitos países ocidentais, houve um aumento na 
porcentagem de ulceração do pé em que a isquemia é um fator contributivo. É 
bem reconhecido que os pacientes com diabetes são mais propensos à doença 
arterial distal, que pode estar associada a um pior prognóstico. 
Um grande estudo de acompanhamento da Austrália confirmou que os 
preditores mais fortes de desenvolvimento de DAP no diabetes tipo 2 incluem 
complicações microvasculares (particularmente macroalbuminúria e 
fotocoagulação para retinopatia. 
 
Outros fatores de risco 
De todos os fatores de risco para ulceração do pé, o mais importante é 
história pregressa de ulceração e/ou amputação. Em algumas séries, a taxa de 
recorrência anual é de até 50%. 
 
 
 
Outras complicações a longo prazo 
Aqueles com outras complicações tardias, particularmente nefropatia, 
têm um risco aumentado de úlcera. A perturbação visual como consequência 
da retinopatia é umfator de risco confirmado; é fácil entender por que isso 
deveria ser. Aqueles pacientes com perda sensorial, particularmente disfunção 
de fibras grandes, têm equilíbrio deficiente e contam com a visão como um 
fator protetor secundário. Assim, aqueles que fizeram, por exemplo, terapia a 
laser extensa e também têm perda de propriocepção, correm grande risco de 
lesões nos pés, principalmente ao caminhar em superfícies irregulares e nas 
horas de escuridão. 
Uma forte associação entre doença renal terminal e ulceração do pé foi 
enfatizada em vários estudos recentes. A associação temporal entre o início do 
tratamento dialítico e a ulceração do pé foi confirmada pela primeira vez por 
Game et al. Um estudo que incluiu pacientes dos EUA e do Reino Unido 
posteriormente relatou uma prevalência muito alta de patologia do pé em 
pacientes em diálise, com 46% dos pacientes com ulceração do pé passada ou 
presente e 18% já eram amputados. O mesmo grupo confirmou posteriormente 
que estar em diálise é um fator de risco independente para ulceração do pé em 
pacientes com diabetes. Como observado acima, dados preliminares do 
mesmo grupo sugerem que os pacientes que já foram amputados e que estão 
em diálise têm uma mortalidade em dois anos de até 75%. 
Também deve ser lembrado que pacientes pós-transplante renal ou 
mesmo pós-transplante simultâneo de pâncreas-rim (SPK) permanecem com 
risco muito alto de desenvolver complicações nos pés. Houve uma série de 
relatos de ulceração do pé e neuroartropatia de Charcot ocorrendo em 
pacientes pós-SPK. Teoricamente, esses indivíduos são “não diabéticos”, mas 
permanecem em alto risco porque invariavelmente apresentam uma neuropatia 
periférica sensório-motora e autonômica densa. 
 
Calo Plantar 
O calo plantar se forma sob as áreas de sustentação de peso como 
consequência da pele seca (neuropatia autonômica), insensibilidade e estresse 
moderado repetitivo devido a altas pressões nos pés. O próprio calo atua como 
um corpo estranho e pode causar ulceração no pé insensível. 
 
Pressões Elevadas dos Pés 
Numerosos estudos confirmaram o papel contributivo que as pressões 
plantares anormais desempenham na patogênese da ulceração do pé. A 
maioria dos estudos utilizou técnicas sofisticadas como a pedobarografia para 
avaliar as pressões nos pés, mas estas não são necessárias na prática clínica 
diária. 
Deformidades do Pé 
Acredita-se que uma combinação de neuropatia motora, cheiro-
artropatia e pressão alterada da marcha resulte no pé neuropático de “alto 
risco” com garras dos dedos, cabeças metatarsais proeminentes, arco alto e 
perda de músculos pequenos. 
 
Demografia 
Nos países ocidentais, o sexo masculino tem sido associado a um risco 
1,6 vezes maior de úlceras nos pés. Há um risco aumentado de ulceração do 
pé com o aumento da idade e duração do diabetes. 
 
Fatores psicossociais 
Houve alguns estudos de fatores psicossociais no caminho para a 
ulceração do pé e parece que o comportamento dos pacientes não é 
impulsionado pela designação abstrata de estar “em risco”; é impulsionado pela 
percepção dos pacientes sobre seu risco. Assim, se um paciente não acredita 
ou entende que uma úlcera no pé está no caminho da neuropatia para a 
amputação, é provável que siga as orientações educacionais sobre como 
reduzir as úlceras neuropáticas? Além disso, um estudo prospectivo confirmou 
que a depressão prediz as primeiras úlceras do pé diabético, embora não 
recorrentes. 
 
O CAMINHO PARA A ULCERAÇÃO DO PÉ NO DIABETES 
O caminho para a ulceração é de fato complexo e envolve uma interação 
de vários fatores. Considerando que nenhum dos fatores resultará sozinho em 
ulceração, é a interação e a combinação de fatores de risco trabalhando juntos 
que leva à ruptura da pele. No estudo prospectivo de Reiber et al, 63% de 
todas as úlceras nos pés resultaram de uma combinação de neuropatia, 
deformidade e trauma: nos países ocidentais, a causa mais comum de trauma 
é o sapato mal ajustado. Deve ser lembrado que, como os pacientes com 
neuropatia têm uma entrada sensorial reduzida, eles geralmente serão 
incapazes de sentir o ajuste de um sapato até que a pressão do sapato seja 
bastante alta. Assim, os pacientes com neuropatia frequentemente escolhem 
sapatos muito pequenos. Todos esses pacientes devem ser aconselhados a ter 
seus pés medidos antes da compra de qualquer sapato “de prateleira”. 
Outros exemplos simples de dois fatores de risco trabalhando juntos no 
caminho para a ulceração são neuropatia e trauma mecânico (o cenário 
comum é um paciente neuropático com um corpo estranho no sapato), 
neuropatia e trauma térmico (férias são particularmente perigosas) e neuropatia 
e trauma (como o uso inapropriado de tratamentos químicos vendidos sem 
receita médica que nunca devem ser usados em pacientes com neuropatia). 
Em resumo, enquanto a neuropatia estava presente em quatro dos cinco 
casos de novas úlceras nos pés no estudo Reiber, como observado acima, a 
combinação de neuropatia e isquemia está se tornando mais comum nos 
países ocidentais, e as úlceras neuro-isquêmicas são as tipo mais comum visto 
em 2016 em clínicas de pé diabético. 
 
ULCERAÇÃO DO PÉ 
As DFUs são comuns, associadas a muita morbidade e até mortalidade, 
mas devem ser eminentemente evitáveis. Costumava-se acreditar que as 
úlceras do pé diabético eram difíceis de curar: isso não é verdade: uma úlcera 
do pé cicatrizará se for permitido e isso requer atenção a três fatores: 
A Que há fluxo arterial adequado para o pé. 
B Que qualquer infecção é controlada de forma adequada e agressiva. 
C Que toda a pressão seja removida da ferida e suas margens. 
 
Caminhos para a Ulceração do Pé Diabético. 
 
Apesar do aumento do conhecimento da patogênese e tratamento das 
úlceras do pé diabético nos últimos anos, ainda é o terceiro ponto, descarregar 
a ferida, que é pouco aderido pelos profissionais de saúde. Muitos esquecem 
que os pacientes com úlcera neuropática ou neuroisquêmica “perderam a 
sensibilidade da dor”. Essa dor é uma sensibilidade que só se realiza quando 
se perde, conforme descrito pela primeira vez pelo Dr. Paul Brand ao estudar a 
hanseníase. No entanto, antes de entrar em mais detalhes sobre o manejo, é 
importante classificar as feridas adequadamente para orientar o manejo 
terapêutico. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS DO PÉ DIABÉTICO 
A descrição precisa e concisa da úlcera e sistemas de classificação são 
necessários para melhorar a colaboração e comunicação multidisciplinar, bem 
como para auxiliar nas escolhas de tratamento. Por muitos anos, o sistema de 
classificação Meggitt-Wagner foi considerado o padrão-ouro. Um problema com 
este sistema é que o estado isquêmico da ferida não está incluído. Assim, 
vários novos sistemas de classificação para feridas do pé diabético foram 
propostos e validados nos últimos 20 anos. Um dos mais comuns usados nos 
Estados Unidos é o Sistema de Classificação de Feridas da Universidade do 
Texas. Isso incorpora os graus de Meggitt-Wagner, mas também permite que o 
profissional encene a ferida em relação à presença ou ausência de infecção 
e/ou isquemia. Em um estudo prospectivo comparativo em dois Centros, um no 
Reino Unido e outro nos EUA, o Sistema de Classificação da Universidade do 
Texas mostrou-se superior ao sistema Meggitt-Wagner na previsão de 
resultados. No entanto, este estudo também mostrou que o sistema tradicional 
de Meggitt-Wagner era geralmente preciso na previsão de resultados. 
 
O Sistema de Classificação de Feridas da Universidade do Texas 
 
AVALIAÇÃO DA ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 
A avaliação clínica da ferida do pé deve incluir uma descrição detalhada 
do local, tamanho e profundidade da ferida. O estado neuropático e vascular da 
ferida deve então ser avaliado. Em geral, as úlceras neuropáticas ocorrem 
tipicamente no pé quente, mas insensível, muitas vezes sob áreas de pressão, 
e são cercadaspor calos. Em contraste, as feridas isquêmicas tendem a 
ocorrer no pé frio e mal perfundido e geralmente estão nas regiões laterais da 
cabeça do quinto metatarso ou na região medial da cabeça do primeiro 
metatarso. Em uma ferida predominantemente isquêmica, o tecido caloso é 
incomum. Em uma ferida neuroisquêmica, a morfologia dependerá da 
predominância de cada uma dessas duas patologias. A correta identificação do 
grau de isquemia é de extrema importância na avaliação de uma ferida. Se o 
pé estiver frio com pulsos impalpáveis, são indicados estudos de ultrassom 
com Doppler não invasivos. Os métodos convencionais de avaliação da 
perfusão tecidual na circulação periférica podem não ser totalmente confiáveis 
em pacientes com diabetes. Por exemplo, o Índice de Pressão Tornozelo 
Braquial, que é usado rotineiramente para rastrear DAP em indivíduos não 
diabéticos, pode estar falsamente elevado no paciente com diabetes devido à 
calcificação arterial medial. Os índices de pressão do dedo do pé podem, 
portanto, ser mais confiáveis. 
 
Doença arterial periférica 
Uma discussão detalhada dos procedimentos vasculares está fora do 
escopo deste resumo, embora qualquer paciente considerado para 
procedimentos radiológicos ou cirúrgicos necessite de arteriografia. Cuidados 
devem ser tomados no uso de certos corantes em pacientes com doença renal 
crônica. Uma discussão detalhada da avaliação da perfusão do pé em 
pacientes com úlcera do pé é fornecida em uma revisão de Forsythe e 
Hinchliffe. 
 
A infecção está presente? 
O diagnóstico correto da infecção na ferida do pé diabético é 
fundamental, pois muitas vezes é a combinação de infecção não tratada e DAP 
que leva à amputação no pé diabético. As Diretrizes Internacionais que foram 
revisadas em 2016 ainda recomendam que o diagnóstico de infecção que 
requer tratamento seja clínico. No entanto, amostras de tecido apropriadas 
devem ser enviadas ao laboratório microbiológico para cultura e sensibilidade. 
Swabs superficiais são de pouca utilidade: amostras de tecidos profundos ou 
se houver suspeita de osteomielite, biópsias ósseas são recomendadas. 
Um alto índice de suspeição para a presença de osteomielite é essencial 
na avaliação da ferida do pé diabético. A “sonda ao osso” (PTB) é 
frequentemente usada para diagnosticar a osteomielite, embora tenha havido 
muita discussão sobre sua precisão. Uma revisão sistemática concluiu que o 
teste PTB pode diagnosticar com precisão a osteomielite em pacientes de alto 
risco e descartar osteomielite em pacientes de baixo risco. 
 
 
Papel da radiografia simples no diagnóstico de osteomielite 
A radiografia simples continua sendo a primeira investigação radiológica 
mais comum de um problema de pé diabético com apresentação aguda. 
Apesar disso, pode ser descartado devido à sensibilidade relativamente baixa 
para osteomielite aguda, com a literatura nos últimos 10 anos concentrando-se 
em tomografia computadorizada, ressonância magnética e estudos de 
medicina nuclear (particularmente citrato de gálio, exames de leucócitos 
marcados e recentemente PET, PET-CT , SPECT-CT e PET-MR). Esses 
últimos estudos são de disponibilidade limitada e caros, e alguns carregam 
uma alta carga de radiação. Eles têm seus próprios problemas de sensibilidade 
e especificidade e podem não estar disponíveis em tempo hábil. A 
sensibilidade inicial da radiografia simples para osteomielite aguda é melhorada 
por estudos seriados em intervalos de uma a duas semanas, durante os quais 
a terapia para osteomielite presumida pode ser iniciada por razões clínicas e 
enquanto se aguarda os resultados de outras imagens de “alta tecnologia” (se 
ainda é necessário). Os achados radiográficos simples poderiam então ser 
considerados de alta sensibilidade e especificidade, mas com defasagem de 
duas semanas, tanto para o diagnóstico quanto para a resposta ao tratamento. 
As informações clínicas apropriadas para o radiologista relator devem incluir 
que o paciente é diabético, se o pé é neuropático, se uma úlcera está presente 
e, em caso afirmativo, sua localização anatômica precisa e se sonda o osso. O 
radiologista deve estar ciente de que a maioria dos locais de osteomielite 
aguda no pé diabético ocorre no assoalho de uma úlcera que sonda o osso e 
que se o pé for neuropático pode haver fraturas agudas sem história de trauma 
ou neuroartropatia aguda de Charcot pode estar presente. 
Embora a reação periosteal seja uma característica precoce da 
osteomielite, ela não é comumente vista ao redor dos pequenos ossos do pé e, 
se presente, é mais frequentemente vista ao redor dos metatarsos e pode ser 
devido a fratura e não à osteomielite. 
A característica radiográfica simples da osteomielite no pé diabético é a 
perda focal da densidade óssea, quase invariavelmente adjacente ao assoalho 
de uma úlcera. Embora algumas vezes descrito como destruição óssea, é 
inicialmente a desmineralização óssea que causa essa aparência, que pode 
reverter no tratamento bem-sucedido, com reaparecimento radiográfico do osso 
aparentemente destruído. Obter a visualização radiográfica com maior 
probabilidade de demonstrar o osso no assoalho de uma úlcera é, portanto, 
uma consideração importante, muitas vezes negligenciada agora que as 
solicitações são eletrônicas e as visualizações radiográficas são selecionadas 
em menus suspensos limitados. Por exemplo, úlceras nas pontas dos pés e 
úlceras no dorso das articulações interfalângicas requerem vistas laterais dos 
dedos dos pés - melhor obtidas usando radiografias odontológicas, se 
disponíveis; as superfícies inferiores das cabeças dos metatarsos são melhor 
demonstradas em incidências de sesamoides; o calcanhar requer vistas 
laterais e axiais. Como regra geral, as radiografias tangenciais à superfície 
óssea no local da suspeita de osteomielite são ideais, além das radiografias 
padrão da região. Uma equipe dedicada de radiologistas familiarizados com 
esses requisitos melhorará a relevância e a qualidade das radiografias 
resultantes. 
A radiologia simples continua a ser uma investigação importante no 
diagnóstico e tratamento da osteomielite do pé diabético, mas precisa ser de 
alta qualidade, com vistas apropriadas e repetida regularmente para cumprir 
seu potencial. 
 
Apresentação aguda com úlcera na ponta do hálux, sondando o osso. O tufo da 
falange terminal mostra alguma irregularidade (painel esquerdo). B) duas semanas depois há 
desmineralização óssea marcada consistente com osteomielite (painel do meio). C) Após 2 
meses de tratamento, houve remineralização parcial do osso, mas com fratura patológica 
subjacente (painel direito). 
 
TRATAMENTO DAS ÚLCERAS DO PÉ DIABÉTICO 
Úlceras Plantares Neuropáticas (UT 1A, 1B, 2A, 2B) 
Como observado acima, as úlceras neuropáticas tendem a ocorrer sob 
áreas de pressão, particularmente na superfície plantar do antepé. Outros 
locais reconhecidos incluem as áreas dorsais dos dedos dos pés, 
particularmente a articulação interfalângica distal se houver garras dos dedos. 
Em pacientes com deformidades marcantes, como as causadas pela 
neuroartropatia de Charcot, podem ocorrer úlceras em outros pontos de 
pressão, particularmente no mediopé plantar devido, por exemplo, a um osso 
cubóide caído. Ao palestrar sobre o manejo de problemas neuropáticos do pé 
diabético, muitas vezes se pergunta “o que se pode colocar na ferida para curá-
la?”. A resposta é invariavelmente que deve-se perguntar “o que tirar do pé 
para ajudar a curar a úlcera?”. Assim, o manejo de uma úlcera plantar 
neuropática do pé que não está infectada é, em primeiro lugar, o 
desbridamento agudo da úlcera até o sangramento do tecido saudável com a 
remoção de todo o tecido caloso sobre a ferida e a borda e, em segundo lugar, 
a remoção da pressão da ferida enquanto o paciente está andando. A 
sensação de dor normalmente protege as feridas de mais danos, fazendo comque o indivíduo não neuropático manque. Qualquer paciente com úlcera plantar 
que entra na clínica sem mancar deve, por definição, ter perda da sensação de 
dor. Um paciente diabético neuropático com úlcera plantar, portanto, caminhará 
sobre a úlcera, pois não há nenhum sintoma de alerta para informá-lo do 
contrário. As técnicas para remover a pressão incluem o uso de gessos 
(removíveis ou irremovíveis), botas, meias-sapatilhas, sandálias e curativos de 
espuma feltrada. O gesso de contato total (TCC) é considerado o padrão ouro. 
Estudos que randomizam pacientes para um TCC irremovível, um Walker 
removível (RCW) ou outros dispositivos de descarga invariavelmente 
confirmam que a cicatrização é mais rápida no dispositivo irremovível. Embora 
RCWs e gessos irremovíveis (como o TCC) descarreguem igualmente bem no 
laboratório de marcha, o dispositivo irremovível está sempre associado a uma 
cicatrização mais rápida na prática clínica. O problema é que os pacientes com 
úlceras neuropáticas nos pés perderam a sugestão sensorial que lhes diz para 
não andar sobre sua úlcera ativa. Estudos sugerem que os pacientes são 
aderentes ao uso do RCW de descarga durante o dia, mas sentem que a casa 
é mais segura e, portanto, tendem a calçar chinelos ou até mesmo andar 
descalços em casa. Um ensaio subsequente confirmou que, se o RCW for 
tornado irremovível por envolvimento com gesso, por exemplo, o resultado é 
que não há diferença nas taxas de cura entre o TCC e o RCW tornado 
irremovível. A maioria dos pacientes com úlceras neuropáticas simples nos pés 
(graus UT 1A, 2A, 1B, 2B) geralmente cicatrizam em menos de três meses, 
embora isso varie com o tamanho da úlcera. Não há contraindicação para 
engessar pacientes neuropáticos com infecções leves nos pés (UT graus 2A, 
2B). Recomenda-se que, após a cicatrização da ferida, a descarga continue por 
mais quatro semanas para permitir que o tecido cicatricial se firme. 
Os curativos são importantes para manter a úlcera limpa, mas a 
colocação de um curativo grande em uma ferida pode levar o paciente a uma 
falsa sensação de segurança ao acreditar que o curativo é curativo. Nada 
poderia estar mais longe da verdade na úlcera neuropática. Infelizmente, há 
poucas evidências de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de que qualquer 
curativo seja superior a outro. De fato, Jeffcoate e colaboradores randomizaram 
pacientes para um dos três curativos e não encontraram diferença no resultado 
de acordo com o curativo usado: a única diferença foi no custo. Assim, sem 
uma base de evidências, não há indicação para o uso de alguns dos curativos 
mais recentes e mais caros. 
 
 
Úlceras Neuro-isquêmicas 
Uma úlcera neuro-isquêmica é aquela que ocorre em um pé de um 
paciente diabético que tem um déficit neuropático e um fluxo arterial 
prejudicado: estes seriam classificados UT 1C, 2C na ausência de infecção, ou 
1D, 2D ou 3D na presença de infecção. Esses pacientes merecem uma 
investigação vascular completa e encaminhamento para a equipe de cirurgia 
vascular. Os princípios de tratamento são semelhantes aos das úlceras 
neuropáticas, e foi confirmado que a descarga pode ser usada com segurança 
em úlceras neuro-isquêmicas não infectadas sob uma área de sustentação de 
peso. No entanto, antibióticos devem ser usados se houver qualquer suspeita 
de infecção e gesso usado apenas com extrema cautela nesses casos. Com 
relação à eficácia da revascularização do pé ulcerado naqueles com lesões 
neuro-isquêmicas, os resultados mostraram que os principais desfechos após 
cirurgia endovascular ou de bypass aberto foram semelhantes entre os 
estudos. 
 
Manejo de Infecções do Pé Diabético 
O desbridamento adequado da ferida e a remoção da carga juntamente 
com antibióticos são importantes no manejo da úlcera neuropática infectada do 
pé, embora existam poucos dados de ensaios randomizados para orientar o 
prescritor. No entanto, não há evidências de que úlceras neuropáticas 
clinicamente não infectadas justifiquem o tratamento com antibióticos. Com 
relação à escolha da terapia antibiótica, o leitor é direcionado para a útil Diretriz 
de Prática Clínica da Sociedade de Doenças Infecciosas da América de 2012. 
Os antibióticos de amplo espectro comumente usados incluem Clindamicina, 
Cefalexina, Ciprofloxacino e Amoxicilina – Clavulanato de potássio. Antibióticos 
orais geralmente são suficientes para infecções leves, enquanto infecções mais 
graves, incluindo celulite e osteomielite, requerem o uso de antibióticos 
intravenosos inicialmente. Cuidados também devem ser tomados para otimizar 
o controle glicêmico, pois a hiperglicemia prejudica a função leucocitária. 
As afirmações acima sobre antibióticos referem-se ao tratamento inicial: 
após o início com esses antibióticos de amplo espectro, quando os resultados 
de amostras de tecidos profundos cultivados estiverem disponíveis, a 
antibioticoterapia deve ser direcionada aos prováveis organismos infecciosos 
primários. Finalmente, com relação à duração dos antibióticos, não há dados 
disponíveis de estudos randomizados para ajudar a orientar o médico. Os 
antibióticos devem ser continuados até que os sinais clínicos da infecção 
tenham sido resolvidos, mas não há indicação para continuar os antibióticos 
além desse período de tempo e certamente não há indicação para continuar 
até que a ferida esteja cicatrizada. Uma revisão recente identificou os desafios 
que enfrentamos devido à crescente ameaça de patógenos multirresistentes. 
 
 
Osteomielite 
O diagnóstico de osteomielite foi discutido acima tanto em relação ao 
teste de PTB quanto ao uso de radiografias simples. Embora o tratamento da 
osteomielite tenha sido tradicionalmente cirúrgico, há evidências crescentes de 
séries de casos e de um ECR de que a osteomielite localizada em um ou dois 
ossos, como os dedos, pode ser tratada com sucesso apenas com antibióticos. 
Um estudo randomizado da Espanha mostrou que os antibióticos sozinhos não 
eram inferiores à cirurgia localizada. Novamente, com relação à duração da 
antibioticoterapia para osteomielite, não há base de evidências para nos guiar, 
embora um estudo recente sugira que a antibioticoterapia de seis semanas 
para a osteomielite do pé diabético não tratada cirurgicamente pode ser 
suficiente: tradicionalmente, até três meses foi recomendado. Por fim, muitos 
ficaram surpresos ao ler os resultados do estudo OVIVA (Oral Vs IntraVenous 
Antibiotics), que randomizou pacientes com osteomielite para antibióticos orais 
versus intravenosos e não mostrou superioridade de nenhuma das 
modalidades de administração. Essas observações certamente desafiarão a 
abordagem do manejo da osteomielite no futuro. Uma revisão detalhada e 
atualizada sobre o gerenciamento de infecções foi publicada pela American 
Diabetes Association em 2020. 
 
Tratamentos Adjuvantes 
Nos últimos anos, muitas novas terapias adjuvantes, incluindo 
substitutos da pele, oxigênio e outros gases, produtos projetados para corrigir 
anormalidades da bioquímica da ferida e da biologia celular associadas à 
cicatrização de feridas prejudicada, aplicações de células, pele bioengenharia e 
outros, foram propostos para acelerar a cicatrização de feridas, cicatrização no 
pé diabético. Uma revisão sistêmica conduzida internacionalmente concluiu 
que havia pouca evidência publicada de ensaios clínicos adequadamente 
desenhados para justificar o uso de tais terapias mais recentes. No entanto, 
houve um renascimento no cuidado do pé diabético com muitos ECRs de 
novas terapias publicadas desde 2018, incluindo terapias tópicas e tratamentos 
à base de oxigênio. Vários ECRs bem projetados foram publicados em 2018. A 
primeira terapia comprovada para úlceras neuro-isquêmicas, curativos de 
sacarose octassulfato, foi relatada no estudo Explorer. No grupo ativo, 48% das 
feridas foram fechadas após 20 semanas em comparação com 30% no grupo 
controle (p<0,002).Na mesma edição da Lancet Diabetes Endocrinology, 
Game e colegas relataram o efeito positivo do dispositivo Leucopatch (um disco 
contendo plaquetas autólogas, leucócitos e fibrina) quando aplicado na 
superfície de úlceras de pé difíceis de curar. A adição de um dispositivo médico 
gerador de óxido nítrico a um curativo também demonstrou melhorar a 
cicatrização em um ECR. 
 
 
Oxigênio hiperbárico e tópico no pé diabético 
O OHB tem sido promovida como um tratamento eficaz em feridas do pé 
diabético ao longo de muitos anos. No entanto, os ECRs iniciais foram 
criticados por causa do pequeno número de pacientes inscritos e inadequações 
metodológicas e de relatórios. Um RCT bem desenhado e cego foi realizado na 
Suécia há alguns anos, sugerindo o benefício do OHB em úlceras crônicas de 
pé com infecção neuro-isquêmica sem possibilidade de revascularização. Mais 
recentemente, houve dois estudos negativos, incluindo um grande estudo de 
coorte retrospectivo e um estudo canadense multicêntrico que não mostrou 
nenhum benefício do OHB em nenhum grupo de pacientes. Assim, atualmente, 
o uso de OHB em qualquer ferida do pé diabético tem poucos dados para 
apoiar sua eficácia e o estudo multicêntrico da Holanda também foi negativo. O 
uso do OHB em feridas do pé diabético foi tema de um debate recente. 
Tem havido um interesse crescente no uso de terapias tópicas baseadas 
em oxigênio na cicatrização de feridas nos últimos anos. Considerando que os 
estudos mais recentes do OHB foram negativos, houve desenvolvimentos 
interessantes no uso de dispositivos que fornecem oxigênio tópico. Há agora 
evidências de que a terapia tópica de feridas contínua e cíclica pode melhorar 
as taxas de cicatrização de feridas. 
 
Terapia de Feridas por Pressão Negativa (NPWT) 
Acredita-se que a aplicação de NPWT acelere a cicatrização por meio da 
redução do edema, remoção do exsudato, aumento da perfusão, 
autoproliferação e formação de tecido de granulação. Os ECRs sugeriram 
eficácia nas taxas de cicatrização de feridas e amputações reduzidas, com a 
aplicação de NPWT em úlceras crônicas não cicatrizantes pós-cirúrgicas e não 
cirúrgicas. Uma revisão sistemática confirmou que havia alguma evidência para 
apoiar o uso de NPWT em feridas pós-operatórias. 
 
NEUROARTROPATIA DE CHARCOT (CN) 
A neuroartropatia de Charcot, embora incomum, é uma complicação 
tardia potencialmente devastadora da neuropatia diabética. Embora os 
mecanismos exatos que resultam no desenvolvimento do NC permaneçam 
obscuros, muito progresso foi feito em nossa compreensão da etiopatogenia 
desse distúrbio na última década. A NC ocorre em um pé bem perfundido com 
neuropatia somática e autonômica: o paciente que apresenta NC aguda tende 
a ser um pouco mais jovem do que o habitual para aqueles que apresentam 
úlceras nos pés. Uma história de trauma pode estar presente, embora possa 
ser perdida devido à perda sensorial grave. Embora, em sua patogênese, 
existam muitas questões sem resposta, o melhor entendimento nos últimos 
anos do papel das vias inflamatórias pode levar a novas abordagens 
farmacológicas na fase aguda da doença. Os resultados em termos de manejo 
da NC têm sido geralmente ruins devido ao desconhecimento que leva ao 
diagnóstico tardio. 
O mais importante no manejo dessa condição é o reconhecimento do pé 
de Charcot agudo. Qualquer paciente com neuropatia conhecida que apresente 
um pé quente e inchado de causa desconhecida deve ser presumido como 
portador de NC aguda até prova em contrário. Ao contrário de relatos 
anteriores, muitos pacientes podem apresentar sintomas dolorosos e difíceis de 
descrever no pé afetado, apesar da neuropatia significativa. 
Em seus estágios iniciais, todas as investigações podem ser normais, 
incluindo a radiografia do pé. 
 
Papel do Radiologista no Diagnóstico da NC 
Assim como na osteomielite aguda, as radiografias iniciais na NC aguda 
podem parecer (quase) normais, embora seja comum a presença de edema de 
tecidos moles e visível radiograficamente, geralmente no dorso do pé. Portanto, 
é imperativo que tanto o clínico quanto o radiologista estejam cientes da 
possibilidade dessa condição estar presente. A primeira característica 
radiográfica mais específica é a desmineralização óssea, geralmente 
subcondral ou periarticular, ao redor da(s) articulação(ões) envolvida(s) pelo 
processo NC agudo (em contraste com a osteomielite aguda, onde está 
relacionada à localização da úlcera). Fraturas periarticulares focais podem 
então se desenvolver. Se houver suspeita de NC, apesar das radiografias 
iniciais não diagnósticas, as opções são tratar como NC aguda e realizar 
radiografias seriadas em intervalos de uma a duas semanas até que o 
diagnóstico seja confirmado ou não haja mais suspeita clínica, ou tratar da 
mesma forma enquanto providenciar investigação radiológica urgente com um 
teste mais sensível (repetindo as radiografias se os testes adicionais forem 
atrasados). A tomografia computadorizada pode mostrar pequenas fraturas por 
avulsão ao redor das articulações do mediopé que são invisíveis em 
radiografias simples, com aumento mínimo na sensibilidade e especificidade 
em relação à radiografia simples, mas a ressonância magnética (para incluir 
sequências com supressão de gordura) é melhor, demonstrando edema de 
tecidos moles, medula óssea edema e/ou ruptura ligamentar. Se a RM não 
mostrar anormalidade do sinal medular no pé, a NC aguda é improvável. 
Quando as aparências ou a apresentação clínica são complexas, com suspeita 
de osteomielite e NC aguda, cintilografia de células brancas marcadas com 
índio e PET/CT têm um papel, embora ambos possam ser falso-positivos para 
osteomielite na presença de NC aguda. Na infecção, a RM pode demonstrar 
abscessos de tecidos moles ou trilhas sinusais que podem se estender até a 
superfície óssea (infectada). 
Na NC inativa crônica, as radiografias simples demonstram as 
características de distensão articular, destruição, luxação, desorganização, 
detritos, aumento da densidade óssea (esclerose) e deformidade. Na 
ressonância magnética, o edema medular da NC agudo é substituído por baixo 
sinal da esclerose do osso. A osteomielite aguda sobreposta à NC crônica 
produz um quadro misto que requer cuidadosa revisão clínico-radiológica. 
O diagnóstico da neuroartropatia aguda de Charcot permanece uma 
síntese de alta consciência clínica, achados clínicos e achados radiológicos. 
Este último deve sempre incluir radiografias simples seriadas e, quando 
necessário, exames de RM. 
 
Neuroartropatia aguda de Charcot. Há alargamento da distância interóssea entre o 
cuneiforme medial e o 2º metatarso (pontas de setas), indicando ruptura do ligamento de Lis-
Franc e um fragmento de fratura em flocos sutil (seta). 
 
Tratamento da Neuroartropatia de Charcot 
O tratamento da NC depende da fase em que é diagnosticada. A 
essência do tratamento na fase aguda continua sendo a imobilização sem 
carga em um contato total ou gesso abaixo do joelho. A duração do tratamento 
dependerá da resposta e recomenda-se continuar o gesso até que a diferença 
de temperatura entre o pé ativo e o não afetado seja inferior a 
aproximadamente 1,5°C. Quanto à úlcera do pé, recomenda-se que o 
tratamento com gesso seja continuado por até 4 semanas após o diferencial de 
temperatura ter se estabilizado. No momento, não há abordagens médicas ou 
farmacológicas comprovadas, além da fundição, que tenham demonstrado 
melhorar o resultado. 
 
PREVENÇÃO DE PRIMEIRAS ÚLCERAS E RECORRENTES 
A prevenção só terá sucesso com a identificação precoce dos pacientes 
que apresentam fatores de risco para ulceração do pé. Na década de 1990, foi 
desenvolvido o conceito de “revisão anual” e todos os diabéticos deveriam, em 
qualquer estágio, ser rastreados para evidências de complicações pelo menos 
anualmente. O principal objetivo de tal revisão é identificar aqueles comsinais 
precoces de complicações e instituir o manejo adequado para prevenir a 
progressão. O “Comprehensive Diabetic Foot Examination” (CDFE), foi 
desenvolvido por uma força-tarefa da American Diabetes Association (ADA) 
encarregada de descrever o que deveria ser incluído na revisão anual para 
aqueles em risco de complicações nos pés. Como observado acima, o aspecto 
mais importante da revisão anual dos pés é a remoção de sapatos e meias 
com uma inspeção muito cuidadosa de ambos os pés, incluindo entre os 
dedos. Muitos pés neuropáticos podem ser identificados por esta simples 
observação clínica, procurando características como pequena perda de massa 
muscular, dedos em garra, proeminência das cabeças dos metatarsos, dores 
dorsais do pé distendidas (um sinal de neuropatia autonômica simpática), pele 
seca e formação de calos. 
A Força-Tarefa da ADA recomendou que, para evidência de neuropatia, 
a percepção de pressão usando o monofilamento de 10g deve ser usada em 
quatro locais em cada pé. Um teste adicional que pode incluir um diapasão 
vibratório de 128 Hz ou outros também deve ser usado para confirmar qualquer 
anormalidade. 
Para a avaliação vascular, a palpação do pulso do pé é mais importante. 
Novamente, como observado acima, o índice tornozelo braquial pode ser 
falsamente elevado em muitos pacientes com neuropatia diabética e, portanto, 
ouvir o sinal Doppler pode ser mais útil, assim como uma avaliação vascular 
não invasiva mais detalhada. 
Mais recentemente, outros dispositivos simples para triagem clínica 
foram descritos. O mais simples de todos é o “Ipswich Touch Test” 
desenvolvido por Rayman et al em Ipswich, Reino Unido. Este teste 
simplesmente avalia a capacidade do paciente de perceber o toque de um 
dedo nos dedos dos pés. O Vibratip que é uma caneta vibratória descartável 
operada por bateria também pode ser usada para avaliar a sensação de 
vibração, e isso tem a vantagem de usar uma metodologia de escolha forçada. 
Ambos os testes foram validados em estudos clínicos. 
 
Prevenção de úlceras do pé diabético 
Surpreendentemente, não há evidências de ECRs que confirmem a 
eficácia da educação preventiva sobre os cuidados com os pés, seja na 
prevenção das primeiras úlceras do pé ou da ulceração recorrente do pé. Isso, 
no entanto, deve ser interpretado como falta de evidência e não como 
evidência de nenhum efeito. Para aqueles pacientes sem histórico de úlceras 
nos pés que apresentam algum dos fatores de risco, eles precisam de 
educação em autocuidado com os pés e atenção podológica regular. 
Com relação à prevenção secundária, um ECR que analisou o efeito de 
um programa de educação sobre cuidados com os pés naqueles com histórico 
de úlceras nos pés não forneceu evidências de que tal programa de educação 
direcionada levou a benefícios clínicos quando comparado aos cuidados 
usuais. Parece provável que os pacientes com história de úlceras nos pés 
tenham tais anormalidades físicas predominantes (por exemplo, deformidade 
do pé, perda de sensibilidade, etc.), pode ser que a combinação de educação 
sobre cuidados com os pés e uma intervenção que o paciente possa realizar 
possa ser mais eficaz. Lavery e colegas, em estudos apoiados por outros 
ECRs, demonstraram em um ECR que pacientes com histórico de úlceras 
neuropáticas nos pés que foram randomizados para monitoramento da 
temperatura dos pés demonstraram uma taxa de ulceração recorrente 
reduzida. Todos os pacientes do grupo ativo receberam educação sobre os 
cuidados com os pés e receberam um termômetro de pele que eles usaram 
duas vezes ao dia para verificar as temperaturas de ambos os pés. Aqueles 
pacientes que descobriram aumento da temperatura unilateral dos pés foram 
aconselhados a parar de andar e consultar seu profissional de saúde. No grupo 
ativo houve uma redução altamente significativa na ulceração recorrente do pé. 
Importante na prevenção de complicações nos pés em diabetes é a 
abordagem em equipe: os membros da equipe geralmente incluem os 
especialistas em diabetes, cirurgiões ortopédicos e vasculares, podólogos, 
enfermeiros educadores, fisioterapeutas, pedortas e outros. Um estudo de um 
distrito no Reino Unido conseguiu confirmar uma redução de 62% nas 
amputações maiores em um período de acompanhamento de 11 anos: essa 
diminuição ocorreu após o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar de 
cuidados com o pé diabético. Atualmente, vários estudos estão em andamento 
analisando a “tecnologia inteligente” na prevenção de úlceras recorrentes do pé 
diabético. Estes incluem o uso de sensores em meias ou sapatos para detectar 
mudanças de pressão e também vários dispositivos para medir diferenciais na 
temperatura da pele: cada um deles pode alertar os pacientes na fase pré-
ulcerativa com a esperança de evitar o desenvolvimento da úlcera real. 
 
O pé em remissão 
Como a recorrência é tão comum após a cicatrização de úlceras 
neuropáticas ou neuro-isquêmicas nos pés, foi sugerido que aqueles com 
histórico de úlceras nos pés deveriam ser descritos como tendo “um pé em 
remissão” em vez de curados. Isso pode comunicar melhor o risco de 
recorrência não apenas ao paciente, mas também a outros profissionais de 
saúde. Espera-se que, como nos cânceres, o tratamento agressivo durante a 
doença ativa, juntamente com o foco na melhoria dos cuidados em “remissão”, 
possa ajudar a maximizar a função dos pacientes e, claro, melhorar a 
qualidade de vida. 
 
CONCLUSÕES 
Embora tenha havido muito progresso em nossa compreensão da 
etiopatogenia e manejo dos distúrbios do pé diabético nos últimos 30 anos, 
muito do que usamos na prática clínica hoje ainda carece de uma base de 
evidências. Isto é particularmente verdadeiro, por exemplo, para curativos. O 
Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético informou recentemente 
sobre os detalhes necessários no planejamento e relato de estudos de 
intervenção na prevenção e tratamento de lesões do pé diabético. Os detalhes 
do desenho do estudo necessário, conduta e relatórios devem ser levados em 
consideração ao avaliar estudos publicados sobre intervenções no pé 
diabético. O mais importante de tudo, no entanto, no manejo de pacientes com 
distúrbios do pé diabético, é lembrar que o paciente frequentemente perdeu a 
“sensibilidade da dor” que protege a maioria de nós de desenvolver problemas 
significativos nos pés, mas, quando ausente, pode levar a consequências 
devastadoras.