Cânçer de Ovário

Prévia do material em texto

1 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
CA de Ovário 
O câncer de ovário é o mais letal CA ginecológico. 
É o terceiro CA ginecológico mais frequente, porém devido ao geralmente diagnóstico tardio, é o que mais 
mata. 
Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, o índice de mortalidade não melhorou. 
 
O câncer de ovário é silencioso, demora a apresentar sintomas e pode crescer bastante antes de ser 
detectado. Por isso, cerca de 75% dos casos têm o diagnóstico quando a doença já está avançada. Até 25% 
dos casos têm um componente genético e podem estar relacionados com a síndrome familial de mama e 
ovário. 
 
Os tumores malignos já se disseminaram para fora do ovário no momento do diagnóstico. 
 
A maioria dos casos novos de câncer de ovário se forma por células epiteliais, o restante por células 
germinativas e células estromais. 
 
Estroma: tecido conjuntivo vascularizado que forma o tecido nutritivo e de sustentação de um 
órgão, glândula ou de estruturas patológicas, como um tumor maligno. 
 
O câncer de ovário pode ser classificado em três grupos de tumores com incidência, fatores de risco e 
quadros clínicos distintos, de acordo com o tecido em que surgem: 
1. Os tumores epiteliais, que representam cerca de 90% dos casos, ocorrem em dois terços das vezes 
em mulheres acima dos 50 anos, têm evolução rápida e o diagnóstico é tardio, na quase totalidade 
dos casos; 
 Epitélio superficial derivado do epitélio celômico. 
 
2. Os tumores da célula germinativa representam cerca de 5%, são mais comuns em mulheres jovens, 
e apresentam altas taxas de cura quando tratados convenientemente. 
 
Células germinativas que migram para o ovário a partir do saco vitelínico e são 
pluripotenciais. 
 
3. Os tumores de cordões sexuais e estroma com cerca de 5% dos casos. Neste grupo o mais frequente 
é o tumor da célula da granulosa, que tem como principal característica o comportamento incerto 
quanto ao prognóstico e recidivas tardias. Tem taxas de cura ao redor de 90%. 
 
Estroma do ovário, incluindo os cordões sexuais, que são precursores do 
aparelho endócrino do ovário pós-natal 
 
 
 Epidemiologia 
- No Brasil, esperam-se 6.650 casos novos de câncer de ovário, para o triênio 2020-2022. Esse valor 
corresponde a um risco estimado de 6,18 casos novos a cada 100 mil mulheres. 
- O câncer de ovário é o oitavo câncer mais incidente entre as mulheres no mundo. Representando 1,6% de 
todos os cânceres. As maiores taxas de incidência estimadas foram observadas nos países europeus e na 
América do Norte. 
- No Brasil, ocorreram, em 2017, 3.879 óbitos de câncer de ovário, risco equivalente a 3,75/100 mil mulheres. 
- O risco de desenvolver CA de ovário ao longo da vida é de 1,4%. Sua incidência aumenta com a idade. 
 
2 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 
 Manifestações Clínicas 
Na fase inicial, o câncer de ovário não causa sintomas específicos. 
Mulheres com câncer de ovário costumam ter sintomas vagos e pouco específicos, que se confundem com 
um mal-estar banal, como indigestão e gases, ou ganho de peso, que é comum na menopausa. 
Os sintomas variam de mulher para mulher, mas podem incluir: 
• Desconforto ou dor abdominal, como gases, indigestão, cólicas e inchaço; 
• Sensação de empachamento mesmo depois de refeição leve; 
 • Náusea, diarreia, prisão de ventre ou necessidade frequente de urinar; 
• Perda ou ganho de peso inexplicável; 
• Perda de apetite; 
• Sangramento vaginal anormal; 
• Cansaço incomum; 
• Dor nas costas; 
• Dor durante o ato sexual; 
• Alterações na menstruação. Esses sinais não querem dizer que você está com câncer de ovário, mas 
merecem uma consulta médica se são sintomas novos ou se persistem por mais de algumas semanas. 
 
 
 Fatores de risco 
Os principais fatores de risco associados ao câncer de ovário são: idade (carcinoma epitelial) e histórico 
familiar de cânceres de ovário e de mama (mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2). Outros fatores de risco 
também importantes são: reprodutivos e hormonais, menarca precoce, menopausa tardia, obesidade e 
tabagismo. 
 
 IDADE: o risco aumenta com a idade. 
A incidência máxima se dá em torno dos 60 anos. 
A incidência de tumor maligno é mais frequente na pós-menopausa. 
 
 HISTÓRIA FAMILIAR: é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de CA de ovário. 
A história familiar positiva eleva o risco em 3 a 4 vezes. 
 
 FATORES GENÉTICO: na presença de síndromes hereditárias, o risco de desenvolver um CA de 
ovário pode chegar a 50% ao longo da vida. 
 
Identificam-se três padrões distintos de hereditariedade: 
 
o Carcinoma ovariano isolado: na maioria das famílias com mãe, irmã ou filha com CA de ovário, está 
presente mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Mutações nesses genes conferem risco de até 60% 
para câncer de ovário a partir dos 35 anos de idade. 
 
o Síndrome do Câncer de Mama-Ovário Hereditária: é a relação genética mais comum. O maior risco 
desta relação hereditária ocorrer é nas mulheres com dois ou mais casos de parentes de primeiro 
grau com CA de ovário. Também foi verificado alterações nos BRCA 1 e BRCA2. 
 
o Síndrome do Câncer Ovário-Cólon: é a síndrome de Lynch II ou câncer colorretal não polipoide 
hereditário. Doença autossômica dominante. 
 
3 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 
 MENARCA PRECOCE E MENOPAUSA TARDIA: é controverso, mas pode ser fator de risco. 
 
 PARIDADE: a doença apresenta maior incidência nas nulíparas, com aumento de 30 a 60% no 
risco. 
Quanto maior a paridade, menor o risco. 
 
 RAÇA: mais comum na raça branca. 
 
 INFERTILIDADE: é fator de risco. 
 
 FATORES AMBIENTAIS: Mais frequentes em países industrializados. 
 
 ENDOMETRIOSE: o risco de transformação maligna de um endometrioma é estimado em 2,5%. 
 
 OBESIDADE: é fator de risco. 
 
 
 
 Fatores Protetores 
 
A malignidade ovariana surge de um processo anômalo de regeneração da superfície epitelial na ovulação. 
 
 AMAMENTAÇÃO 
 
 CONTRACEPTIVOS: o grau de redução do risco varia de acordo com a duração do uso e o tempo desde 
o último uso. Quanto mais tempo usando, maior a proteção. 
 
 MULTIPARIDADE 
 
 OOFORECTOMIA PROFILÁTICA 
 
 LAQUEADURA TUBÁRIA: possivelmente pela diminuição do fluxo sanguíneo ovariano e diminuição 
potencial da migração de fatores carcinogênicos pela trompa até a cavidade peritoneal. Particularmente 
indicada para pacientes com risco familiar. 
 
 Etiopatogenia 
 
A causa permanece desconhecida. 
Mas a rotina ovulatória, por meio de traumatismos repetidos no ovário, foi apontada como causa de 
alterações epiteliais. E a alteração para a malignidade seria favorecida por fatores genéticos, ambiente 
hormonal, exposição a carcinógenos, entre outros fatores. 
 
 Formas de disseminação do câncer ovariano: 
a. Transcelômica: exfoliação das células do ovário que se implantam na cavidade 
peritoneal 
b. Continuidade ou Extensão Direta: pelas trompas, útero, ovário contralateral e peritônio 
pélvico 
c. Linfática: é comum mas acontece mais tardiamente. 
d. Hematogênica: é rara e geralmente acontece em estágio avançados. 
 
4 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 
 
 Tumores originados do epitélio de revestimento 
Os tumores epiteliais ovarianos originam a partir da superfície epitelial ovariana, derivada 
embriologicamente do epitéliocelômico. 
É a maioria das neoplasias primárias de ovário. São chamados de Cistoadenocarcinomas. 
A teoria mais aceita para a origem do tumor ovariano é a de transformação maligna do epitélio celômico. 
O epitélio celômico reveste as depressões formadas pela rotura folicular a cada ovulação. Com o processo 
de regeneração, esse epitélio pode diferenciar-se. Só que 20% dos tumores não se diferenciam e são 
chamados indiferenciados. 
Esse epitélio celômico também constitui o revestimento epitelial das trompas, cavidade endometrial e do 
canal cervical. Assim, as neoplasias epiteliais ovarianas assemelham-se aos carcinomas desses segmentos 
do trato genital. 
O epitélio celômico possui capacidade de diferenciação para epitélios dos tipos: 
1. Tubário (serossecretor) 
2. Endocervical (mucossecretor) 
3. Endometrial (endometrioide) 
 
As neoplasias são classificadas de acordo com alguns parâmetros: 
a. Tipo de diferenciação epitelial (seroso, mucinoso, endometrioide) 
b. Localização da proliferação epitelial (superficial ou intracística) 
c. Comportamento biológico (benigno, intermediário ou bourderline, maligno) 
 
São divididos em duas categorias: 
i. Tumores tipo 1: baixo grau 
ii. Tumores tipo 2: alto grau, agressivos, responsável pela maioria das mortes. 
 
 
 Tumores Serosos 
 
Secretam líquido seroso. 
Constituem os tumores ovarianos mais comuns. 
Ocorrem em pacientes mais velhas (56 anos), embora um pouco mais cedo nos casos familiares. 
 
 Geralmente são císticos. 
 Revestidos por epitélio colunar ciliado e papilas na face interna. 
 Uni ou multiloculado 
 Diâmetro de até 20 cm 
 
Surgem por invaginação do epitélio superficial dos ovários  frequentemente essas invaginações 
associam-se a outros materiais formando os Corpos de Psammoma  que causam aderências entre as 
vísceras. 
 
o Baixo grau: predomínio de epitélio papilar e glandular. Progride lentamente. Mutações nos genes 
KRAS e BRAF. 
 
5 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
o Alto grau: infiltração do estroma subjacente, pleomorfismo nuclear, elevada atividade mitótica. 
Amplas metástases. Mutações no gene p53, BRCA1 e BRCA2. 
 
 
 Tumores Mucinosos 
 
Os tumores malignos mucinosos são raros. 
Ocorrem geralmente na metade da vida adulta e são raros após a menopausa. 
Poucas alterações genéticas envolvidas. A mais consistente é a do gene KRAS. 
Idade de incidência média é 45 anos. 
 
 Tumores císticos, Multiloculados, preenchidos com fluido gelatinoso 
 Revestido por epitélio mucossecretor (tipo gastrointestinal) 
 Raridade do envolvimento superficial. 
 Frequentemente unilaterais. 
 Atingem grandes dimensões e pesos. 
 Ausência de cílios 
 Apresentam áreas sólidas, necrose e modularidade capsular 
 Crescimento infiltrativo, atipias nucleares e numerosas mitoses 
 
Uma vez que a maioria dos tumores mucinosos primários são unilaterais, a presença bilateral deles requer 
a exclusão de uma origem não ovariana. 
 
A maioria dos carcinomas é confinada ao ovário, sendo raro os casos avançados. 
Os carcinomas mucinosos que disseminam além do ovário geralmente são fatais. 
 
A ruptura da parede provoca a liberação de células e muco no peritônio, que formam implantes tumorais e 
aderências entre as vísceras  Pseudomixoma peritoneal 
 
Com frequência há padrão de lesão benigna, maligna e invasiva num mesmo tumor. 
Tem prognóstico melhor que o seroso se não evoluir para doença extraovariana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 Diagnóstico 
A maioria dos CA de ovário é detectada quando já houve disseminação além do ovário. 
Não há evidencia científica de que o rastreamento do câncer de ovário traga mais benefícios do que riscos 
e, portanto, até o momento não é recomendado. 
O diagnóstico precoce desse tipo de câncer é possível apenas em parte dos casos, pois a maioria só 
apresenta sinais e sintomas em fases mais avançadas da doença. 
 Diagnóstico de tumores iniciais 
Os tumores iniciais são os que mais frequentemente são diagnosticados por ginecologistas e obstetras em 
exames de rotinas, e não necessariamente em centros especializados. O diagnóstico correto nos casos 
iniciais condiciona grande impacto na sobrevida destas pacientes. Tumores iniciais precisam ser 
diferenciados de massas anexiais de origem não neoplásicas. Estima-se que uma em cada três mulheres terá 
uma massa anexial ao longo da sua vida. Na maioria das vezes decorrente de situações funcionais ou 
benignas. 
 
 Diagnóstico de casos avançados 
 
O carcinoma do ovário apresenta-se em estágios avançados em 75% dos casos. O diagnóstico deve ser 
suspeitado em toda mulher com ascite, emagrecimento, massa pélvica, ou carcinomatose peritoneal. 
 
Nos casos avançados, o quadro típico é ilustrado por caquexia (perda de peso e atrofia muscular), ascite e 
abdome volumoso e dispepsia. 
 
O diagnóstico de suspeita faz-se pela ultrassonografia que mostra massas pélvicas e abdominais, ascite e 
espessamento do omento. Se houver drenagem de ascite, o estudo citológico do líquido demonstra células 
neoplásicas. 
O diagnóstico de certeza depende do exame anatomopatológico de material obtido no momento da cirurgia. 
 
Para avaliar a extensão da doença nos casos avançados, o melhor método de imagem é a tomografia 
computadorizada de abdome e pelve, que mostra com clareza a quantidade de doença, a distribuição na 
cavidade abdomino-pélvica, o estado de áreas críticas para a cirurgia e pode predizer a operabilidade. 
 
 Avaliação inicial 
Os sintomas clínicos iniciais, muitas vezes não são valorizados pelo médico e paciente, pois são vagos e 
inespecíficos. 
Os primeiros sintomas sugerem doenças gastrointestinais, devido por exemplo, plenitude gástrica, 
saciedade precoce, dispepsia e distensão abdominal. 
 
 
 
 Exame Físico 
- Massa palpável ao toque vaginal bi manual e/ou a palpação do abdome. 
- Toque retal permite avaliação do grau de aderência da massa. 
- Outros achados inespecíficos: ascite, derrame pleural, massa umbilical (sinal de irmã Maria José: nódulo 
umbilical metastático). 
 
 
 
 
 
7 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 Exames de imagens 
 
 Ultrassonografia Pélvica 
É o primeiro exame na avaliação de massa anexial, para diferenciar benignidade de malignidade. 
Porém, mesmo massas de aspecto benigno podem representar neoplasias malignas, por isso a avaliação 
deve levar em conta a história clínica, sintomas, fatores de risco e idade da paciente. 
 
 Ressonância magnética e Tomografia do Abdome e Pelve 
Permite a avaliação de toda a cavidade abdominal. 
São de grande auxílio no pré-operatório durante a programação da cirurgia de massas sugestivas de 
malignidade. 
Avalia mais a disseminação da doença. 
 
 RaioX e TC do tórax 
Auxiliam na detecção de derrame pleural, presença de metástases pulmonares e linfonodomegalia 
mediastinal. 
 
 Marcadores Tumorais 
São substancias sintetizadas pelo tumor ou a ele associadas, identificáveis nos fluidos corpóreos. 
Podem ser solicitados e devem ser interpretados conforme suas particularidades. 
Alguns marcadores possuem especificidade e sensibilidade baixos, e não podem ser sozinhos utilizados 
para diagnóstico. 
Alguns marcadores são típicos de tipos específicos de tumores ovarianos. 
 
 Exame Histopatológico 
 
O diagnóstico definitivo é histopatológico. Essa avaliação é realizada após a cirurgia. 
 
 
 Rastreamento 
O rastreamento ainda não é indicado porque a sensibilidade dos métodos de rastreio é menor em 
pacientes com neoplasias em estágio inicial. 
Só é indicadopara pacientes com risco de Ca de ovário, a exempla das 
 Portadoras da Síndrome de Lynch II a partir dos 30 a 35 anos OU cinco a dez anos antes da idade do 
primeiro diagnóstico de CA associado a síndrome em qualquer membro da família: 
 Exame pélvico anual 
 Dosagem de CA 125 a cada 6 meses ou um ano 
 US transvaginal a cada 6 meses ou um ano 
 
 
 
 Estadiamento 
A doença é estadiada e tratada ao mesmo tempo. O Estadiamento é cirúrgico por laparotomia. 
 Realização de múltiplas biopsias peritoneais, avaliação de toda a cavidade abdominal a procura de 
implantes, avaliação dos linfonodos e retirada dos suspeitos de invasão tumoral. 
 
O Estadiamento é classificado em vários estágios que determinam o grau de comprometimento a 
abrangência do tumor no corpo. 
 EX: O CA está só nos ovários 
 O CA atingiu a bexiga, o reto e o colón 
 
 
8 Proliferação Celular – 2020.1 Carolina Reis Teixeira 
 Tratamento 
O tratamento ideal do carcinoma de ovário é a cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia. Essa cirurgia 
é indicada quando o tumor não está restrito aos ovários com o objetivo de deixar a menor quantidade de 
tumor residual, facilitando a ação da quimioterapia. 
O ideal é que não reste qualquer doença residual. 
Nesses casos avançados, o tratamento deve iniciar-se pela quimioterapia neoadjuvante baseada em platina, 
com ou sem taxane, e a cirurgia deve ser postergada para o intervalo entre o terceiro e quarto ciclo, ou então 
no final do sexto ciclo de tratamento. 
 
O seguimento destas pacientes deve ser monitorado por tomografia e marcador tumoral 
a cada três meses. 
 Objetivo dos tratamentos podem ser: 
o Retirar o câncer 
o Reduzir o crescimento do câncer 
o Reduzir o risco de disseminação do câncer para outras partes do corpo 
o Encolher o tumor para melhorar a operabilidade 
o Aliviar os sintomas 
o Gerenciar os efeitos colaterais 
 
 
 Prognóstico 
Idade (5° e 6° décadas) 
Volume da ascite. 
Grau de diferenciação celular  indiferenciado é o de pior prognóstico 
Ploidia  aneuploidia (alterações cromossômicas) é sinal de mau prognóstico. 
Extensão da doença residual após a cirurgia. 
Aumento de CA 125 (típico de carcinomas epiteliais) durante o tratamento. 
 
 
 Referências 
 
 Estimativa 2020: Incidência de câncer no Brasil. Min da Saúde. 
 Bogliolo Patologia. 9°ed, 2016 
 Oncologia para Graduação. 3°ed, 2013 
 Robbins e Cotran: bases patológicas das doenças. 8°ed, 2010. 
 Manual Câncer de ovário. A C Camargo Câncer Center 
 Site INCA 
 Manual de orientação Ginecologia oncológica. Febrasgo, 2010.