PEDIATRIA - ICTERÍCIA NEONATAL

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JULIA MINODA | INTERNATO PED 
 ICTERÍCIA NEONATAL 
 A icterícia é algo comum no período neonatal e, frequentemente, não tem qualquer conotação patológica. 
 Definimos icterícia como a coloração amarelada de pele e mucosas , provocada por um aumento da fração 
 indireta da bilirrubina, ou da sua fração direta, o que acontece menos frequentemente. 
 Observamos icterícia em cerca de 60% dos RN a termo e em 80% dos RN pré-termo durante a primeira 
 semana de vida. 
 A maior preocupação com esta condição deriva do fato de que, em níveis muito elevados, a bilirrubina não 
 conjugada, ou bilirrubina indireta (BI) pode cruzar a barreira hematoencefálica , levando ao 
 desenvolvimento de um quadro de encefalopatia bilirrubínica. 
 O termo kernicterus é reservado à forma crônica da doença , quando há sequelas clínicas permanentes 
 resultantes da toxicidade da bilirrubina. 
 O grande desafio do pediatra é saber identificar a natureza da icterícia encontrada na maior parte dos RN, isto 
 é, se decorrente de um processo fisiológico ou patológico, e ter o conhecimento do momento exato de intervir, 
 empregando medidas terapêuticas apropriadas e, muitas vezes, salvadoras 
 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 A chamada icterícia fisiológica é um quadro comum, benigno e autolimitado. No período neonatal existem 
 fatores que promovem uma maior elevação da BI e levam a este quadro, são eles: 
 ● Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito: o RN produz até duas ou três vezes mais bilirrubina que 
 um adulto, levando-se em conta seu peso corporal. Isso ocorre pela maior quantidade proporcional 
 de hemoglobina encontrada no RN e pela menor meia-vida das hemácias (a meia-vida é de 70-90 
 dias, enquanto no adulto é de 100-120 dias). Além disso, a reabsorção entérica da BI também está 
 aumentada, contribuindo para a maior sobrecarga ( aumento do fluxo entero-hepático ); 
 ● Diminuição da captação e conjugação hepáticas, por imaturidade dos sistemas enzimáticos . O 
 somatório destes fatores faz com que o aumento nos níveis de BI seja um evento onipresente no 
 período neonatal. 
 > Quadro clínico 
 No quadro de icterícia fisiológica em um RN a termo, a icterícia costuma ser visível entre o 2º e o 3º dia de 
 vida, com um pico nos níveis de BI entre o 2º e o 4º dia de vida. 
 ATENTAR-SE PARA: 
 ● Icterícia que surge nas primeiras 24-36 horas de vida; 
 ● Níveis séricos de bilirrubina que aumentam numa taxa maior do que 5 mg/kg/dia; 
 ● Níveis séricos de bilirrubina maiores do que 12 mg/dl em um RN a termo ou 14 mg/dl em um RN pré 
 termo; 
 ● Icterícia que persiste por mais do que 10-14 dias; 
 ● Aumento nos níveis de BD. 
 > Classificação em ZONAS DE KRAMER 
 ● Progressão da icterícia é crânio-caudal; 
 ● Devemos sempre classificar e acompanhar a 
 resolução da icterícia classificando-a 
 ZONA I: CABEÇA E PESCOÇO - associada a valores 
 de BI que variam de 4 a 8 mg/dl 
 ZONA II : TRONCO ATÉ UMBIGO- corresponde a 
 valores desde 5 até 12 mg/dl; 
 ZONA III: HIPOGASTRO ATÉ AS COXAS - podem 
 apresentar BI superior a 15 mg/dl 
 ZONA IV: JOELHOS ATÉ TORNOZELOS 
 ZONA V: MÃOS E PÉS 
 QUADROS NÃO FISIOLÓGICOS 
 - Fatores que aumentam o risco do desenvolvimento de uma hiperbilirrubinemia significante na primeira 
 semana de vida 
 JULIA MINODA | INTERNATO PED 
 A investigação diagnóstica poderá ser norteada pela fração da bilirrubina que se encontra aumentada. Assim, 
 além da anamnese e exame físico, os seguintes exames podem ser indicados. 
 ● Aumento de BI: hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos; tipagem sanguínea da mãe e 
 RN (sistemas ABO e Rh); prova de Coombs direto. 
 ● Aumento de BD: hemograma, AST, ALT, fosfatase alcalina, glicose; coagulograma; dosagem de 
 alfa-1-antitripsina; pesquisa de substâncias redutoras na urina; ultrassonografia hepática. 
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 DOENÇAS HEMOLÍTICAS 
 A presença de icterícia nas primeiras 24 ou 36 horas de vida deve nos alertar para a presença de uma doença 
 hemolítica. As causas de hemólise subdividem-se em dois grupos principais: causas imunes e causas não 
 imunes. 
 QUADROS IMUNOMEDIADOS 
 Quando avaliamos um RN com doença hemolítica, devemos considerar a possibilidade de isoimunização: 
 anticorpos maternos passam pela placenta para o feto e podem ligar-se às hemácias fetais, levando à 
 destruição das mesmas. O marcador deste processo é a presença de um teste de Coombs direto positivo. 
 Atenção para não confundir os testes: o teste de Coombs direto é capaz de identificar a presença de anticorpos 
 ligados nas hemácias, enquanto o teste de Coombs indireto detecta a presença de anticorpos séricos. Entre as 
 doenças hemolíticas isoimunes temos: FIG. 15 
 ● Incompatibilidade sanguínea Rh: mãe antígeno D negativo e RN positivo. Nesta situação, a 
 hemólise ocorre porque as hemácias do feto e do RN, portadoras do antígeno D, são destruídas por 
 anticorpos materno IgG anti-D. Para que estes anticorpos estejam presentes na circulação da mulher, 
 deve ter ocorrido sensibilização prévia, o que tipicamente ocorre em gestações anteriores quando havia 
 indicação de imunoglobulina específica e isto não foi feito. Estas mulheres têm prova de Coombs 
 indireto positiva. O RN apresenta prova de Coombs direto sempre positiva, anemia e contagem de 
 reticulócitos aumentada; 
 ● Incompatibilidade ABO: mãe O com RN A ou B, seja RH positivo ou negativo. A anemia não 
 costuma ser proeminente e é um quadro menos grave que o da incompatibilidade Rh. O teste de 
 Coombs direto no RN nem sempre será positivo nestes casos. O esfregaço do sangue periférico revela 
 a presença de esferócitos; 
 ● Antígenos eritrocitários irregulares: anticorpos maternos anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros; 
 Coombs direto positivo 
 FORMA PRECOCE (ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO) 
 Sabe-se que os RN amamentados exclusivamente no seio materno são fisiologicamente mais ictéricos do que 
 os alimentados com fórmulas nos primeiros dias de vida. Isso se deve a um aumento na circulação 
 êntero-hepática associada a uma ingestão de leite insuficiente por dificuldades do início da amamentação e, 
 consequentemente, pela menor quantidade de eliminação do mecônio. Esta forma de icterícia surge entre o 2º 
 e o 3º dia de vida e está associada a sinais de dificuldades alimentares, como pega/posicionamento incorreto, e 
 perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida. 
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 FORMA TARDIA (ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO) 
 É um quadro que pode perdurar por semanas. Neste quadro, ao redor do 4º dia, ao invés de haver a queda 
 esperada nos níveis de bilirrubina como manda a história natural da icterícia fisiológica, sua concentração 
 continua a subir até o 14º dia de vida, podendo alcançar cifras de 20-30 mg/dl. 
 Se o aleitamento é continuado, estes níveis estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis normais em 
 4 a 12 semanas. Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem rapidamente em 48 horas. 
 Estes RN apresentam-se saudáveis, com bom ganho ponderal, não apresentam qualquer alteração de função 
 hepática ou de hemólise. 
 Quanto ao seu mecanismo patogênico, não se conhece muito, mas parece existir fatores no leite materno que 
 interferem com o metabolismo da bilirrubina. Além disso, quando comparados com bebês alimentadoscom 
 fórmula infantil, verificamos que os amamentados ingerem betaglicuronidase presente no leite (enzima que 
 converte a BD em BI a nível intestinal, facilitando a sua reabsorção), têm menor colonização bacteriana 
 intestinal (o que diminui a conversão da BD em estercobilina) e excretam menos fezes. Esse tipo de icterícia já 
 foi relacionado à encefalopatia bilirrubínica, embora isso ocorra raramente. 
 Quando houver dúvida do diagnóstico ou o nível de bilirrubina for muito elevado, pode-se realizar uma prova 
 terapêutica: suspende-se o aleitamento por 24 horas, deixando o RN com complemento. A bilirrubinemia cai 
 rapidamente, podendo ocorrer discreto aumento à reintrodução do aleitamento, porém não atingindo os valores 
 anteriormente encontrados 
 QUADROS ASSOCIADOS COM O AUMENTO DA BILIRRUBINA DIRETA 
 A icterícia neonatal associada com o aumento da BD ocorre pela secreção defeituosa ou insuficiente de 
 bile e é sempre um processo patológico . O termo ̀`colestase ̀`indica a diminuição do fluxo biliar e é usado 
 para caracterizar estas condições. 
 O aumento da BD pode ocorrer por um defeito no transporte hepatocelular ou excreção da bile ou pode ser 
 secundário a alterações estruturais ou funcionais dos ductos biliares. Os distúrbios funcionais podem afetar os 
 hepatócitos ou o sistema biliar, destacando-se neste grupo as hepatites neonatais (idiopática ou infecciosa) 
 e as doenças metabólicas (erros inatos do metabolismo). A atresia de vias biliares é o protótipo da 
 doença que cursa com obstrução mecânica do sistema biliar. 
 As principais manifestações clínicas da icterícia colestática são: a coloração amarelada de pele e mucosas, 
 hepatomegalia, acolia fecal e colúria . A hipoprotrombinemia pode levar a sangramentos. Se a colestase for 
 prolongada, há desenvolvimento de prurido, xantomas associados a hipercolesterolemia e deficiência de 
 vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina E. 
 HEPATITES NEONATAIS 
 A hepatite neonatal idiopática é uma doença de causa desconhecida, podendo acontecer de forma esporádica 
 ou familiar. Entretanto, existem causas infecciosas, metabólicas e genéticas que também provocam dano e 
 inflamação ao hepatócito, produzindo um quadro de hepatite neonatal. A hepatite neonatal infecciosa pode ser 
 causada por vírus como herpes simples, enterovírus, citomegalovírus ou o vírus da hepatite B. Diversas 
 doenças genéticas podem levar ao desenvolvimento de quadros de hepatite. 
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