Tuberculose pulmonar

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• Etiologia: Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK). É um bacilo aeróbio 
estrito. Tem crescimento lento, não produz esporos e nem toxinas. É capaz de sobreviver e 
multiplicar-se no interior de fagócitos (intracelular facultativo). Possui um envelope celular composto 
de macromoléculas (peptideoglicanos, arabinogalactana e ácido micólico) + lipopolissacarídeo + 
lipoarabinomannan 
• Bacteriologia: a cultura do BK é lenta, levando de 3 a 8 semanas para seu crescimento 
o Meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook 7H-10 e 7H-11 
• Transmissão: inalação do bacilo eliminado em gotículas respiratórias (gotículas de Flugge). As 
partículas maiores depositam-se no chão, enquanto as menores sofrem uma rápida evaporação, 
dando origem a um núcleo seco (núcleo de Wells) 
 
Fisiopatologia 
 
 
 
 
• Eliminação do bacilo: o bacilo inalado pode ser fagocitado e destruído por macrófagos alveolares, 
antes de se multiplicar e causar qualquer inflamação ou mesmo resposta imunológica do hospedeiro 
• Infecção latente: os bacilos não eliminados se proliferam no interior dos macrófagos, os quais 
liberam citocinas e atraem outras células inflamatórias (macrófagos + monócitos + neutrófilos), 
formando um granuloma (foco de Ghan) 
• Tuberculose primária: a resposta imunológica não impedem a proliferação do BK, levando a 
tuberculose primária ou “da criança”. As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem após a 
disseminação hematogênica do foco primário e são, na maioria, formas da tuberculose primária 
• Reativação endógena: reativação lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes. 
Imunossupressão do hospedeiro podem determinar essa reativação endógena. Às vezes, pode 
ocorrer de uma reinfecção exógena. A reativação ocorre predominantemente nos pulmões, 
resultados na tuberculose pulmonar 
 
Fatores de risco 
 
 
 
 
• Fatores externos: presídios, hospitais psiquiátricos ou de doentes crônicos, profissionais da área da 
saúde 
• Fatores intrínsecos: raça negra, transplantes, neoplasia, alcoolismo, uso de drogas, etc 
 
Apresentação clínica 
 
 
 
• Tosse (seca inicialmente, mas tende a se tornar produtiva) 
• Febre (38-39ºC) 
• Sudorese noturna 
• Emagrecimento 
• Dor torácica e dispneia 
• Adinamia, anorexia, fraqueza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação radiológica 
 
 
 
 
• Tuberculose primária: consolidação parenquimatosa (opacidade homogênea do pulmão, 
presença de broncograma aéreo simulando uma pneumonia bacteriana), linfonodomegalia 
mediastinal e hilar (aumento dos linfonodos é a manifestação radiológica mais frequente na TB 
primária), padrão miliar ou micronodular (pequenas opacidades isoladas com diâmetro de 2 a 
10mm, geralmente uniforme em tamanho e com distribuição homogeneamente disseminada. 
Acomete, preferencialmente, crianças com menos de 2 anos e imunodeprimidos) 
 
Consolidação LM e aumento hilar D Padrão miliar Padrão miliar confluente 
• Tuberculose pós-primária: opacidade heterogênea, cavidades (são mais frequentes nos segmentos 
ápico-posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores. Apresentam-se com 
paredes espessas durante sua fase ativa), consolidações, padrão retículo-nodular (coleção de 
inúmeras opacidades pequenas, lineares e nodulares, que, juntas, resultam numa aparência 
composta de pequenos nódulos superpostos), nódulos (tuberculoma) e banda parenquimatosa 
(estria) 
 
Lesão escavada em LSE 
 
Nódulos de Gohn 
 
Imagem retículo-nodular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomografia de tórax 
 
 
 
 
• Apenas em situações nas quais a 
radiografia de tórax não contribui para o 
diagnóstico de doença em atividade 
(presença de alterações parenquimatosas 
mínimas, permite distinguir lesões antigas 
fibróticas) 
• Na tuberculose miliar a TCAR de tórax é 
mais sensível do que a radiografia de tórax, 
tanto na definição, quanto na distribuição 
de pequenos nódulos parenquimatosos, e é 
de fundamental importância na avaliação 
do mediastino 
 
Diagnóstico 
 
 
 
 
• Pesquisa de BAAR no escarro (baciloscopia direta) 
o Indicado para todos os pacientes com tosse por mais de 3 semanas e/ou com rx suspeito 
o Coletar, no mínimo, 3 amostras de escarro (pela manhã e em dias consecutivos) 
o Submeter a coloração de Ziehl-Neelsen → identifica BAAR 
• Escarro induzido 
o Indicado para pacientes com tosse sem expectoração 
o Tentar induzir a eliminação de secreção através da nebulização com solução de NaCl a 3% 
• Cultura de escarro 
o Indicado para situações de probabilidade de tuberculose multirresistente (HIV-positivo), 
pacientes que abandonaram o tratamento ou fizeram de forma incorreta, pacientes com 
pesquisa de BAAR negativa nas primeiras 3 amostras e em casos de suspeita de resistência 
bacteriana seguida do teste de sensibilidade do bacilo às drogas 
• Broncoscopia 
o Indicada nas seguintes situações → baciloscopia do escarro induzida negativa, na suspeita de 
outra doença pulmonar que não tuberculose, na presença de doença que acomete 
difusamente o parênquima pulmonar, na suspeita de tuberculose endobrônquica, em 
pacientes imunodeprimidos (particularmente infectados pelo HIV) 
▪ Nas biópsias transbrônquicas, a presença de granuloma com necrose caseosa, 
mesmo sem a identificação do bacilo, é fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza 
o tratamento 
• Outros exames 
o Aspirado gástrico, biópsia pulmonar, PCR, adenosinadeaminase (ADA → aumentada no 
líquido pleural em casos de tuberculose pleural e no líquor em casos de tuberculose 
meníngea) 
O diagnóstico é estabelecido quando → 2 baciloscopias do escarro positivas, ou 1 baciloscopia direta 
positiva e cultura positiva, ou 1 baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose, 
ou 2 ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva, ou 2 baciloscopias negativas com imagem 
radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico 
efetuar o diagnóstico de tuberculose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
 
 
 
• Medicamentos distribuídos pelo SUS, preferencialmente em regime ambulatorial e supervisionado 
• A hospitalização é indicada em casos de meningoencefalite, indicações cirúrgicas em decorrência 
da tuberculose, complicações graves da tuberculose, intolerância medicamentosa incontrolável em 
ambulatório, intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves, estado geral que não permita 
tratamento em ambulatório, casos sociais (ausência de residência fixa ou grupos com maior 
possibilidade de abandono) 
 Esse esquema terapêutico está 
recomendado para todos os casos 
novos de tuberculose (exceto 
meningoencefalite), para as situações 
de recidiva e também para os casos 
de retorno de tratamento após 
abandono 
Os pacientes que apresentam 
pesquisa direta de BAAR positiva no 
final do 2º mês de tratamento devem 
realizar cultura com identificação da 
micobactéria e teste de sensibilidade 
ao final do 2º mês pela possibilidade 
de TB resistente 
 
As novas diretrizes ainda ressaltam a 
necessidade do uso de corticoides 
como terapia adjuvante na 
meningoencefalite por BK 
Posologia → 1-2 mg/kg/dia de 
prednisona por 4 semanas; 
dexametasona VE 0,3-0,4 
mg/kg/dia por 4-8 semanas para 
casos mais graves 
 
• Reações adversas causadas pelas drogas utilizadas: 
o Rifampicina: náusea, vômito, dor abdominal, suor e urina de cor laranja ou vermelho, 
hepatite medicamentosa, etc 
o Isoniazida: náusea, vômito, cefaleia e mudança de comportamento, neuropatia periférica, 
hepatotoxicidade, etc 
o Pirazinamida: náusea, vômito, atralgia ou artrite, hiperuricemia, rabdomiólise, etc 
o Etambutol: neuropatia periférica, neurite ótica, hiperuricemiao Estreptomicina: hipoacusia, vertigem e nistagmo, exantemas 
▪ Hepatotoxicidade após o início do tratamento da TB → surgimento de icterícia, 
sintomas hepáticos ou elevação das transaminases (>5x), suspender o esquema e 
investigar abuso de álcool/doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas, 
deve-se realizar a monitorização clínica e laboratorial do paciente e quando os níveis 
de transaminases reduzirem para <2x o limite superior da normalidade o esquema 
deve ser reiniciado 
Situações especiais 
• Pacientes com insuficiência renal crônica → indivíduos com clearance de creatinina <30 ml/min ou 
em diálise há necessidade de modificação do esquema básico (etambutol não deve ser usado 
nestas situações). Deve-se usar o antigo esquema de tratamento 
• Hepatopata → monitorização de enzimas hepáticas e eventual esquema alternativo 
• DM1 → esquema básico, prolongado para 9 meses, com controle glicêmico rigoroso, substituindo 
hipoglicemiante oral por insulina 
• Crianças → pacientes com <10 anos deve-se fazer o tratamento atual 
• Gestantes → indicada a piridoxina (50mg/dia) pelo risco de crise convulsiva no recém-nato 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios de cura 
 
 
 
 
• Quando o paciente completar o tratamento e apresentar duas baciloscopias negativas ou não tiver 
escarro para realizar BAAR, mas apresentar dados clínicos e exames complementares que 
permitam a alta 
• Pacientes com forma pulmonar e BAAR negativo quando o tratamento estiver completo e dados 
clínicos + radiológicos + outros exames complementares permitirem a alta 
 
Formas extrapulmonares 
 
 
 
 
• Pleural 
• Ganglionar 
• Osteoarticular 
• Genitourinário 
• Sistema nervoso central 
• Peritoneal 
• Menos comuns: cutânea, ocular, laríngea, pericárdica, intestinal, hepatobiliar, adrenais, de partes 
moles e mamária 
 
Quimioprofilaxia 
 
 
 
 
• Recém-nascidos com contato intradomiciliar com bacilíferos 
• Nesses casos, recomenda-se a quimioprofilaxia por 3 meses, seguida da realização do PPD 
• Se a criança for reatora, completa-se 6 meses de quimioprofilaxia, caso contrário, ela é suspensa e 
vacina-se com BCG 
 
Vacina 
 
 
 
 
• O BCG é a vacina disponível contra a tuberculose 
• Eficácia na proteção de crianças e adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária, 
como a forma miliar e a meníngea 
• Indicada para todos os recém-nascido, com pelos menos 2kg e sem intercorrências clínicas; recém 
nascidos filhos de mães soropositivas ou com AIDS; crianças soropositivas para HIV ou filhos da 
mães com AIDS, desde que sejam não reatores para o PPD e assintomáticos para a síndrome; 
contatos de doentes com hanseníase, contatos intradomiciliares, independente da forma clínica, 
devem receber duas doses da vacina BCG 
• Contraindicada para recém-nascidos com peso inferior a 2kg, dermatoses generalizadas ou no 
local de aplicação da vacina, uso de medicamentos ou substâncias imunossupressoras 
• Contraindicação absoluta para adultos infectados pelo HIV e crianças sintomáticas para a 
infecção, imunodeficiências congênitas