HIV - Infectologia

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HIV/AIDS
 INFECTOLOGIA
Fontes: Rotina de diagnósticos e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias (4a edição – Carneiro e Tavares); Tratado de infectologia (5° edição – Veronesi).
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CID 10 = B20
introdução
A infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estágios:
I. Transmissão viral.
II. Infecção primária, também denominada de AIDS aguda ou síndrome aguda da soroconversão/síndrome retroviral aguda.
III. Soroconversão – ocorre nos primeiros 6 meses.
IV. Período de latência clinica com ou sem linfadenopatia persistente generalizada – dura, em média, 5 a 10 anos.
V. Infecção sintomática inicial pelo HIV, anteriormente conhecida como complexo relacionado à AIDS.
VI. AIDS propriamente dita, definida pelos critérios dos CDC, que incluem contagem de linfócitos abaixo de 200 células/mm3. Atualmente, no Brasil são considerados para efeito de notificação os pacientes sintomáticos ou os assintomáticos com menos de 350 células CD4. Os casos com menos de 50 células constituem infecção avançada de HIV.
OBS.: Durante todo esse período o paciente pode transmitir o vírus.
etiopatogenia
A AIDS é causada por um retrovírus (vírus de RNA), do gênero Lentivirus. Possui dois tipos biológicos, HIV-1 (prevalente) e HIV-2. O vírus dessa família se caracteriza por apresentar um curso crônico, com longo período de latência, replicação viral persistente e envolvimento do sistema nervoso central.
OBS.: O HIV-1 e HIV-2 diferem apenas no peso molecular, além do HIV-2 possuir um curso mais benigno quando comparado com o outro tipo, causando menor imunodeficiência. 
Como ocorre:
O HIV se liga pelos seus receptores gp120 nos receptores TCD4 do linfócito T e começa a se fundir na membrana do mesmo, passando a fazer parte do linfócito. Com essa entrada, os principais componentes do HIV são liberados no citoplasma, sendo eles: transcriptase reversa, protease, integrasse e RNA. O HIV não tem DNA no seu material genético e sem ele não existe possibilidade de reprodução, possuindo apenas uma fita de RNA (por isso é chamado de retrovírus). A enzima transcriptase reversa traduz o RNA para DNA e a enzima integrasse o ajusta e leva para o núcleo da célula, ligando-o ao DNA do linfócito (paciente se torna infectado oficialmente). Esse linfócito infectado passa a obedecer somente as ordens do vírus, duplicando o DNA com ajuda da enzima protease e reproduzindo o vírus milhões de vezes, que irão infectar mais linfócitos.
Portanto, devido a infecção o CD4 vai sendo destruído por diversos motivos, como:
· Citotoxicidade celular dependente de anticorpo;
· Auto-imunidade – CD4 sinaliza para o CD8 destrui-la, porque ela está infectada.
· Efeito citopático viral;
· Formação de sincício;
· Apoptose.
transmissão
A transmissão do HIV ocorre através da relação sexual (hetero ou homossexual), pelo sangue (acidentes com material biológico, transfusão, etc) e vertical (mãe filho), pelo aleitamento materno, durante a gestação ou durante o parto.
OBS.: Foi realizado um estudo entre alguns casais e teve como resultado que nenhum dos parceiros com carga viral menor que 1500 cópias transmitiu o vírus. Imagine se a CV for indetectável.. (Indetectável = Intransmissível)
exames para diagnóstico
O diagnóstico é baseado na detecção de anticorpos contra o HIV (sorologia) ou na detecção de antígenos do HIV.
exames sorológicos – EIA/ELISA
Os testes sorológicos demonstram a presença de anticorpos contra o HIV em material do paciente, seja sangue, saliva ou liquor, e o teste padrão é o EIA (Exame enzimático de imunoabsorbância), também conhecido como ELISA.
OBS.: Antes da realização do teste, o paciente ou seu responsável legal deve ser informado sobre o exame e consentir para então ser realizado. Além disso, o profissional deve guardar sigilo absoluto do resultado do exame e só pode revelar o diagnostico para outras pessoas com o consentimento do paciente, com exceção dos parceiros sexuais que, se não forem informados pelo paciente, deverão ser pelo médico.
etapas
etapa I
De acordo com o ministério da saúde, as amostras que tiverem resultado reativo devem ser submetidas a um segundo teste, que deverá ter principio metodológico diferente ou antígeno distinto do primeiro imunoensaio utilizado.
OBS.: Um resultado não reativo significa que não há infecção pelo HIV. Porém, pode ocorrer um resultado falso-negativo, que geralmente ocorre devido a realização do exame durante a janela imunológica (intervalo entre o momento da infecção e a positivação da sorologia), que dura em média 14 a 21 dias, podendo chegar a 6 meses.
O resultado indeterminado ocorre quando há reatividade em apenas um dos métodos, tendo como causa a soroconversão, fase terminal da doença ou uma reação cruzada (gestação, doenças autoimunes, neoplasias). Nesses casos, o exame deve ser realizado novamente após 30 dias, resultando em reativo se for o caso de soroconversão ou não reativo/indeterminado nos outros exemplos citados.
O resultado positivo indica que há presença de anticorpos anti-HIV, e eventualmente pode ocorrer de surgir um falso-positivo. A causa mais comum é a vacinação (o que não há no Brasil) ou a presença de autoanticorpos (lúpus eritematoso sistêmico). Além disso, pode ocorrer devido a erros técnicos. 
A amostra com o resultado reagente na etapa I deve ser submetida à etapa II.
etapa II
No caso de resultados reagentes nas etapas I e II, o laboratório deve liberar o laudo com: “Amostra reagente para HIV” e solicitar a coleta de uma segunda amostra para a comprovação do resultado da primeira. Se o segundo teste der reagente, o diagnostico está definido.
Indicação para sorologia
· Achados sugestivos de imunodeficiência.
· Presença de DST.
· Pessoas de alto risco, ou seja, usuários de drogas injetáveis, relação sexual sem uso regular de preservativo, receptores de sangue ou derivados antes de 1985, parceiros sexuais de pessoas de risco ou com infecção pelo HIV.
· Pessoas que se consideram de risco ou que pedem para fazer o exame.
· Gestante, parturiente (quem está em trabalho de parto ou acabou de parir) ou puérpera.
· Crianças expostas ao HIV – filhos de mães HIV positivas ou amamentados por mulheres infectadas por HIV.
· Tuberculose ativa.
· Acidente com material biológico – tanto o profissional quanto a fonte do acidente devem ser testados.
· Doadores de sangue, sêmen e órgãos.
outros testes
teste rápido
É uma técnica ELISA simplificada, na qual o soro do paciente é adicionado a uma mistura de látex coberta com antígenos do HIV. O resultado dele deve ser confirmado pela sorologia padrão, porém não há necessidade de teste adicional nos casos de amostras com resultado não reagente. Este deve ser repetido após 30 dias, se houver suspeita de infecção.
Esse teste é indicado para as seguintes situações: para determinar o estado sorológico da fonte de exposição nos casos de acidentes com material biológico, assim como das gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal/não lembrem do resultado ou quando a idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto. Também podem ser empregados em regiões sem infraestrutura laboratorial ou de difícil acesso, nos centros de testagem e aconselhamento, nos segmentos populacionais mais vulneráveis à infecção, nos parceiros de pessoas com HIV, em casos de abortamento espontâneo, em pessoas com doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hepatites virais e com manifestações clinicas relacionadas à infecção por HIV.
teste da saliva
Consiste em coletar saliva e concentrar imunoglobulina IgG para realização do teste EIA, essa coleta é realizada colocando um dispositivo semelhante a um cotonete na parte inferior da bochecha e gengiva, durante 2 minutos.
detecção de antígenos do HIV
A infecção também pode ser diagnosticada por meio de técnica que detectam o antígeno viral p24, o DNA por PCR ou o RNA por PCR, sendo o PCR do DNA o mais sensível. Esses exames não substituem a sorologia, mas são úteis em algumas situações, como: avaliação de pacientes com resultados de sorologiacontraditórios ou indeterminados, nos pacientes com agamaglobulinemia, na infecção retroviral aguda, na infecção neonatal e no período de janela imunológica após a exposição ao vírus. 
OBS.: Nessas situações acima, o diagnóstico pode ser esclarecido pela repetição da sorologia após um intervalo de tempo, dependendo da situação.
exames para avaliação e acompanhamento
contagem de linfócitos CD4+
Os valores normais são de 800 a 1.000 células/mm3. Esse resultado pode ser influenciado por variação do método, o horário em que o sangue foi coletado e o uso recente de corticosteroides, pois este diminui a contagem dos linfócitos.
Exemplos: paciente com carga viral de 500 cópias/mL e sem TARV tem uma sobrevida de mais de 10 anos, enquanto nas mesmas condições um paciente com a carga viral acima de 30.000 cópias tem uma sobrevida reduzida pra cerca de 4 anos.
· Monitorar a resposta ao tratamento: o uso da TARV cursa com queda significativa da carga viral, possuindo um efeito antiviral máximo atingindo após 4 a 6 meses de tratamento. O objetivo é tornar a carga viral indetectável, mas considera-se boa resposta ao tratamento uma queda de 90% após 4 a 6 semanas de tratamento ou mais que 99% após 12 a 16 semanas, em relação aos níveis detectados antes do inicio da TARV.
Esse exame deve ser repetido posteriormente a cada 4 a 6 meses. 
· Avaliar o risco de transmissão vertical e definir o tipo de parto: esse exame deve ser realizado na primeira avaliação da gestante, junto com a contagem de linfócitos CD4+, e deverá ser repetido, no mínimo, mais uma vez, na 34a semana de gestação, sendo indicado a cesárea se a carga viral estiver acima de 1.000 cópias.
· Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV: como nessa fase os níveis de carga viral são extremamente elevados, esse exame pode ser utilizado no período que antecede a soroconversão, ou seja, enquanto a sorologia ainda está dando negativa.
teste de resistência
Uma causa de falha terapêutica é o desenvolvimento de resistência aos antirretrovirais, pois durante a replicação viral é possível a ocorrência de mutações no vírus, que podem ser selecionadas pela pressão seletivas causada pelas drogas em uso, passando a predominar as cepas resistentes. Sendo assim, os testes de resistência são uteis para ajudar o clinico a escolher o melhor esquema antirretroviral, principalmente para pacientes que já fizeram uso de múltiplas drogas. Existem dois tipos de testes, a analise genotípica e a fenotípica, e os dois exigem uma carga viral superior a 1.000 cópias/mL.
A genotipagem está indicada quando há falha terapêutica, ou seja, carga viral detectável após 6 meses do inicio ou troca da TARV, e também pré-tratamento no caso de gestantes e pessoas que tenham se infectado com parceiro em uso de TARV.
exames inespecíficos úteis para a avaliação e o acompanhamento
hemograma
Deve ser realizado na primeira avaliação do paciente e depois a cada 3 a 6 meses, ou mais frequentemente, caso existam intercorrências. 
É bastante comum a ocorrência de anemia, leucopenia, plaquetopenia e macrocitose mesmo com o paciente assintomático. Além disso, quando não tem disponível o resultado do CD4+, o hemograma é muito útil, pois uma vez que os valores estão abaixo de 1.000 linfócitos/mm3, a contagem de CD4+ é inferior a 200 células/mm3.
bioquímica do sangue
Deve ser realizado na avaliação inicial, uma vez que os pacientes podem apresentar doenças multissistêmicas ou utilizar medicamentos tóxicos. 
Os exames devem incluir:
· TGO, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubina – Investiga problemas no fígado, principalmente.
· Ureia – Investiga problemas no fígado e rim.
· Creatinina – Investiga problemas no rim.
· Glicemia.
· Triglicerídeos.
· Colesterol total e frações.
· Desidrogenase lática (LDH).
sorologias para sífilis (VDRL), toxoplasmose e hepatites virais
Esses exames devem ser realizados na avaliação inicial do paciente. 
· O VDRL (sífilis) deve ser repetido anualmente.
· A sorologia para toxoplasmose identifica os pacientes que devem receber profilaxia primária, uma vez que a neurotoxoplasmose é uma reativação de infecção latente, ou seja, ocorre no paciente com sorologia positiva para toxoplasmose, geralmente com contagem de linfócitos CD4+ inferior a 100 células/mm3.
· A sorologia para hepatite A e B identifica os pacientes suscetíveis (IgG e IgM negativos) que deveram receber vacinação. Já a sorologia para hepatite C identifica os pacientes coinfectados.
PPD e RAdiografia de tórax
Devem ser realizados na avaliação inicial para detecção de tuberculose. Se o teste for negativo, o exame deve ser repetido anualmente.
exame ginecológico com colpocitologia pelo papanicolaou
Deve ser realizado na avaliação inicial da paciente e repetido após 6 meses e, a seguir, anualmente. É muito frequente a ocorrência de lesão, assim como câncer cervical, que tendem a ser mais graves e progredirem mais rápido nos infectados pelo HIV. 
OBS.: Muitas vezes essas alterações estão associadas à persistência da infecção pelo HPV (Papilomavírus humano).
exame de urina (EAS, Exame tipo i, sumário de urina)
Realizado na avaliação inicial, sendo útil para detectar alterações renais, assim como para monitorar efeitos colaterais da TARV.
exame parasitológico de fezes
Deve ser realizado na avaliação inicial do paciente, e deve ser repetido posteriormente se houver alterações clinicas.
quadro clínico
formas clínicas
I. Infecção aguda (síndrome retroviral aguda).
II. Infecção crônica assintomática e linfadenopatia generalizada persistente.
III. Síndrome pré-aids.
IV. Aids.
OBS.: A história natural da infecção pelo HIV, sem tratamento, tem duração media de 8 a 10 anos entre a infecção e a morte do paciente.
Infecção aguda – síndrome retroviral aguda
Dependendo do volume da infecção, do subtipo e da imunidade o paciente poderá ou não apresentar sintomas. Em 40% das pessoas a fase aguda é assintomática, e no resto da 1a a 4a semana pode surgir uma febre inespecífica moderada ou elevada, acompanhada de cefaleia, dor retro-orbitária, sudorese noturna, mialgia (dor muscular), artralgia (dor nas articulações) e odinofagia (dor ao deglutir). Podendo ocorrer também vômitos, diarreia, hepatite subclínica, gengivites, candidíase oral, ulcerações de boca, esôfago, anus e vagina, adenomegalia nas cadeiras cervicais e axilares (características: simétrico, com duração superior a 30 dias, móveis, elásticos e indolores). Além de um exantema macular não pruriginoso de inicio em face e tronco. Nos pacientes mais graves, pode aparecer pneumonite, meningoencefalite e até pneumocistose, durando em média 1 a 3 semanas.
Deve ser pensada sempre que o paciente relatar uma provável exposição ao vírus e apresentar uma doença febril, de inicio agudo ou uma síndrome mononucleose-símile com monoteste negativo.
OBS.: Em torno de 4-10 semanas os pacientes soroconvertem, ou seja, passam a apresentar anticorpos anti-HIV, que permanecem positivos pelo resto da vida deles.
OBS.: É importante deixar claro que a sorologia geralmente é negativa nessa fase.
infecção crônica assintomática e linfadenopatia generalizada persistente
Após a fase aguda, seja ela sintomática ou assintomática, o paciente entra na fase crônica assintomática da infecção, que dura comumente 10 anos.
O paciente pode permanecer com linfadenopatia generalizada (geralmente, na cadeia cervical anterior e posterior, submandibular, axilar e occipital), que são caracterizados de uma forma na fase aguda e diminuem de tamanho com o uso dos antirretrovirais, porém uma discreta adenomegalia pode persistir por anos. Alguns pacientes apresentam também longos períodos de febre (38°C a 39°C), intermitente ou contínua, com emagrecimento, fadiga, sudorese noturna e diarreia. 
síndrome pré-aids
Os primeiros sinais de baixa imunidade são de doenças menos graves, como candidíase oral de repetição, herpes zoster (em pacientes com menos de 60 anos), gengivite e úlceras na boca, candidíase vulvovaginal persistente ou resistente, etc. Também fazem parte dessa fase as alterações cutâneas, a pele apresenta turgor e elasticidadediminuídos em todas as idades, exarcebação de lesões prévias (como psoríase e dermatite) e alterações da pigmentação (hiper ou hipocromia).
Os sintomas mais graves são: febre intermitente com ou sem calafrios, de 38°C a 39°C por mais de 30 dias, acompanhada de emagrecimento progressivo (até 10% do peso corporal), ansiedade, depressão, astenia, anorexia e diarreias prolongadas, autolimitadas, sem pus ou sangue, e geralmente sem tenesmo. Podem ainda ocorrer, anemia, plaquetopenia e neutropenia inexplicáveis.
aids
Define-se como portador de AIDS o paciente com dois testes de triagem e um teste confirmatório reagentes, que tenha uma contagem de CD4 abaixo de 350/mm3, independentemente de outras causas de imunodeficiência, ou que apresente uma doença definidora de AIDS com qualquer nível de CD4.
Existem três tipos de progressão nos pacientes infectados não tratados:
· Progressores rápidos: perdem rapidamente a imunidade e evoluem para AIDS em menos 3 a 5 anos, as vezes meses.
· Progressores médios: evoluem para AIDS de 8 a 11 anos. Estes são a maioria dos casos, de 55% a 80%.
· Progressores lentos: permanecem na fase latente por mais de 10 anos, controlando a multiplicação viral. 
critérios de definição de aids em indivídus com 13 anos ou mais
· CDC modificado: Evidência laboratorial da infecção + diagnóstico de determinadas doenças indicativas ou evidência laboratorial de imunodeficiência (CD4).
· Rio de Janeiro/Caracas: Evidência laboratorial da infecção + Somatório de, no mínimo, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças.
sinais/sintomas/doenças
síndrome consumptiva
É caracterizado como perda inexplicável de mais de 10% do peso corpóreo, acompanhado de febre e diarreia. Trata-se de um estado complexo multifatorial, resultante da somação de anorexia, vômitos, aumento do metabolismo, interação de citocinas, má absorção dos nutrientes devido a inflamação do intestino e distúrbios psicológicos. O aparecimento dessa síndrome indica a progressão para a AIDS.
infecções oportunistas
Estratificar sempre por CD4:
· CD4 abaixo de 200:
· Candidíase orofaríngea ou esofágica.
· Isosporíase.
· Pneumocistose.
· CD4 abaixo de 100:
· Diarreia por Cryptosporidium.
· Microsporidiose.
· Toxoplasmose.
· Criptococose.
· CD4 abaixo de 50:
· Micobacterium avium.
· Citomegalovirose.
· Qualquer CD4:
· Tuberculose.
· Herpes simples recorrentes.
· Herpes Zoster.
· Pneumonia bacteriana.
· Sarcoma de Kaposi.
Pneumocistose:
Doença em que um fungo, chamado Pneumocystis Jirovecci, se aloja no pulmão dos pacientes imunossuprimidos, geralmente com CD4 inferior a 200/mm3.
Quadro clínico: inicio insidioso e prolongado com tosse irritativa, febre e dispneia aos pequenos esforços, e mais tarde em repouso. Pode também se apresentar com um quadro clinico agudo, com febre, tosse, dor torácica, dispneia e hipoxemia.
Tratamento: 
· Bactrin EV durante 21 dias.
OBS.: Para os pacientes com alergia a sulfa, substituir pela segunda opção que é Clinda + Primaquina.
OBS.: É muito comum uma piora no 5-7 dia de tratamento com o bactrin, por causa da resposta inflamatória.
Se o paciente tiver uma gasometria ruim, ou seja, PO2 abaixo de 70 e gradiente alterio alveolar maior que 35, é necessário associar corticoesteroides durante os 21 dias também. Esse medicamento ira prevenir gravidade da doença.
Lembrar: Se passar os 21 dias e o paciente ainda estiver com o CD4 baixo, deve-se manter a profilaxia até ele subir.
Deve-se realizar o tratamento da pneumocistose, para só depois começar a TARV.
Tuberculose:
É uma doença que pode incidir em qualquer nível de CD4, sendo mais frequente abaixo de 350 células/mm3. Em pacientes com o nível de CD4 maior que 350 os sintomas são: tosse inicialmente irritativa, depois produtiva (por mais de 3 semanas), febre de 37,5°C ou mais, diária, vespertina, com sudorese noturna, astenia (perda ou diminuição da força física), anorexia e perda de peso. Nos pacientes com menos de 350 células apresentam sintomas prolongados de febre vespertina, sudorese noturna, astenia, anorexia e emagrecimento. Como boa parte dos pacientes com tuberculose são soropositivos, o Ministério da Saúde normalizou o pedido da sorologia para HIV para todos os pacientes com tuberculose.
OBS.: A bactéria responsável por essa doença aumenta a replicação viral, acelerando a evolução natural da infecção por HIV.
Tratamento:
· Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (RIPE) – durante 6 a 9 meses.
OBS.: Observar a hepatotoxicidade durante o tratamento, avaliando as transaminases. 
Quando o paciente possui um CD4 muito baixo, inicia o tratamento para TB e começa muito cedo com a TARV pode ocorrer a IRIS (Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune). Entretanto, se o CD4 está realmente muito baixo, as vezes é melhor ter a IRIS do que a doença oportunista. 
· Combinação do tratamento da TB e do HIV:
· HIV: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL).
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV).
Quando começar? Se o CD4 estiver igual ou abaixo de 50, deve-se iniciar a TARV após 2-4 semanas do tratamento da TB.
OBS.: Nunca juntar o IP com Rifamficina, devido a hepatotoxicidade. Deve-se substituir a Rifamficina pela Rifabutina, e a partir dai usar junto com um IP.
Candidíase:
A apresentação mais frequente é a candidíase de orofaringe. Formam-se placas brancas de diferentes diâmetros na mucosa oral, nas gengivas, na região peridental e no palato, que são de fácil remoção, indolores, rodeadas por um halo de hiperemia. Ao serem retiradas, deixam uma superfície avermelhada. Causam uma sensação desagradável na boca, dificultando a degustação dos alimentos e contribuindo para a anorexia. Na língua gera alterações gustativas, ardência e dor.
Também pode se apresentar na forma esofágica, onde é relatado a odinofagia (dor ao engolir), comum em pacientes com CD4 abaixo de 200. 
Conduta: A primeira iniciativa do médico responsável é o uso do fluconazol (tratamento da candidíase esofágica), se por acaso não houver respostas positivas, deve-se realizar uma endoscopia digestiva alta (EDA) com biopsia das lesões encontradas.
Se essas lesões forem úlceras, o diagnostico diferencial deve ser a herpes simples (tratamento = aciclovir) e o citomegalovírus (tratamento = ganciclovir).
Isosporíase:
Doença que ocorre, geralmente, em imunossuprimidos abaixo de 100 células TCD4, causada por um protozoário (Isospora Belli), que atinge principalmente o duodeno, sendo a água contaminada com fezes a maior fonte de infecção. Os sintomas aparecem 1 semana após a contaminação, e são náuseas, vômitos, dor abdominal, febre e diarreia aguda de evacuações aquosas. Esses sintomas geram desidratação, emagrecimento, síndrome da má absorção, esteatorreia e hipoalbuminemia. 
Criptosporidíase:
Doença causada por um protozoário (Cyiptosporidium sp.) que infecta o epitélio digestório e respiratório, sendo mais encontrados no intestino delgado, em que a contaminação ocorre por meio da ingestão dos oocistos. Ocorre, geralmente, em pacientes imunossuprimidos abaixo de 100 células TCD4. 
Sintomas: Náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica. A diarreia aquosa é persistente (de 10 a 20 vezes por dia), as vezes com muco, muito fétida e de difícil controle.
Micobacterium avium (MAC):
Doença adquirida por ingestão ou inalação da bactéria por pacientes imunossuprimidos com células TCD4 abaixo de 50. A colonização é sintomática, comprovada em escarro e fezes. 
Sintomas: Febre elevada e prolongado, com ou sem sudorese noturna, astenia, emagrecimento acentuado, dor abdominal e diarreia, levando a síndrome da má absorção. 
Tratamento: Associação de claritromicina (500 mg, duas vezes/dia), etambutol (15 mg kg/dia) e um terceiro fármaco, preferencialmente a rifabutina (300 mg/dia), se não usar fluoroquinolona (levofloxacino, 500 mg/dia ou moxifloxacino, 400 mg/dia, ou ciprofloxacino, 500 mg duas vezes/dia).
Microsporidiose:
Doença causada por protozoários (microsporídios – Encephalitozoon Cuniculi {SNC}, Enterocitozoon Bieneusi {Infecção intestinal}),em pacientes imunossuprimidos abaixo de 100 células TCD4. O paciente apresenta anorexia, diarreias crônicas, síndroma da má absorção, caquexia e colangite esclerosante.
Neurotoxoplasmose:
São múltiplas lesões expansivas nos gânglios da base do SNC em pacientes imunossuprimidos, geralmente com CD4 abaixo de 200.
Tratamento: 
· Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico.
Linfoma primário
É geralmente um quadro de cefaleia, sem febre, com sinais localizatórios. Além disso, a tomografia tem uma lesão irregular com captação de contraste, edema e efeito de massa. Liquor normal e PCR positivo para vírus Epstein-Barr.
Conduta: Biópsia do SNC.
Neurotuberculose:
É geralmente um quadro de febre, diminuição do nível de consciência e cefaleia com sinais de irritação meníngea. O líquor linfamonocitário, com proteína aumentada e glicose baixa.
Para ter um diagnostico definitivo é necessário uma cultura positivo para BAAR no liquor ou um DNA da M. Tuberculosis por PCR+.
Tratamento:
· 9 meses de esquema para TB + corticoide.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP):
Doença que atinge, geralmente, pacientes imunossuprimidos com CD4 abaixo de 200.
Sintomas: quadro afebril, sem cefaleia. Ocorre comprometimento da fala, visão, motricidade e pares cranianos. Em estágios avançados ocorre comprometimento da cognição. Na TC ou RM aparecem lesões hipoatenuantes, sem captação de contraste, localizadas em substancia branca.
Diagnóstico: PCR positivo para vírus JC.
Tratamento: TARV imediato.
Meningite criptocóccica:
Apresenta febre, cefaleia, com evolução subaguda e é menos comum a rigidez na nuca. Quando as convulsões não tem sinais localizatórios é considerado a forma meningo-encefálica de maior gravidade. A TC do paciente pode vir com alteração ou não, depende da evolução do paciente.
Diagnóstico: baseado no líquor do paciente, que dará positivo para fungos, com tinta da china + látex no LCR para criptococo.
Tratamento: É composto por fases.
· Fase de ataque/indução: Anfotericina B + Fluorcitosina.
· Consolidação com Fluconazol – até que o CD4 tenham aumentado um pouco.
· Se tiver alta a pressão intracraniana, deve-se realizar a punção de alivio.
OBS.: Adiar a TARV até tratar.
Toxoplasmose:
Os pacientes com AIDS adoecem nas fases graves da imunodeficiência, quando o CD4 está abaixo de 100. A forma mais frequente é a encefalite abscedada, em que durante 2 semanas ou mais, o paciente apresenta febre, cefaleia intensa e constante, alterações do comportamento, fotofobia, sinais de intensidade variável e progressivos de localização, como monoplegia (paralisia de um único membro), crises convulsivas, confusão mental e coma.
Criptococose:
Ocorre por causa de um fungo (Cryptococcus Neoformans) que invade o organismo pelas vias respiratórias, causando infecção. Em pacientes com AIDS, pode atingir quase todos os órgãos e tecidos do organismo, nem sempre dando sinais e sintomas. O seu diagnostico é dado por meio da punção lombar.
Sintomas: cefaleia intensa, vômitos, febre baixa ou moderada, fotofobia, alterações sensoriais, alterações da consciência e de comportamento, progredindo para paralisias de nervos cranianos e sinais de irritação meníngea. Esses sinais e sintomas duram 2 ou 3 semanas. A infecção das meninges por esse agente ocorre quando o nível imunitário esta abaixo de 100 células CD4.
Citomegalovirose:
Doença causada pelo citomegalovírus (CMV), que pertence a família dos Herpesviridae. No SNC causa uma encefalite subaguda, com alterações de consciência, incontinência de esfincteres e até demência. Pode também ser a causa de neuropatias periféricas e polirradiculoneurites semelhantes à síndrome de Guillan-Barré, com di culdade inicial da marcha e retenção urinária, sem perda da sensibilidade e sem distúrbios de cons- ciência. A evolução pode levar a arre exia profunda, paralisia de membros inferiores e ascender até causar insu ciência respiratória e morte. 
As coriorretinites causadas por CMV representam 60% a 70% das infecções nos pacientes com níveis de T CD4 sanguíneo abaixo de 50/mm3. A lesão inicia unilateralmente e progride para o outro olho. Os primeiros sintomas são de diminuição da acuidade ou perda parcial do campo visual. O diagnóstico é feito através da visualização do fundo de olho, que mostra lesões perivas- culares esbranquiçadas e focos de hemorragias com necrose central. É uma emergência clínica que, se não for diagnosti- cada e rapidamente tratada, leva à cegueira. 
No trato digestório, o CMV é encontrado nos ácinos das glândulas salivares, podendo causar adenites. Na orofaringe causa uma estomatite parecida com a do HIV com lesões um pouco menores. No esôfago, ulcerações muito dolorosas com destruição intensa da mucosa. No intestino pode causar ulcerações e até perfurações. O CMV pode ainda causar um quadro clínico semelhante ao da mononucleose com febre, exantema maculopapular, leucopenia, linfopenia e púrpura trombocitopênica. Nas suprarrenais, pode causar hemorragia necrosante da medula ou de toda a glândula. A uretra e o epidídimo também podem ser infectados. 
Herpes simples recorrente:
Essas infecções acometem pele, mucosas e SNC. O tipo 1 causa herpes labial, gengivoestomatites e faringotonsilites, e se transmite pelo contato com as mucosas oral e conjuntival. O tipo 2 causa herpes genital e se transmite frequentemente por via sexual.
Sintomas: ardência, dor moderada e prurido local. Horas depois aparece o eritema e uma pequena pápula, que se transforma em bolha e rompe, deixando úlceras secas ou úmidas, dolorosas, de tamanhos variáveis, que coalescem.
Sarcoma de Kaposi:
É uma neoplasia multifocal resultante da proliferação anormal do endotélio vascular, tanto dos vasos sanguíneos como dos linfáticos. O tratamento de escolha depende de cada caso e os recursos são com base na quimioterapia, radioterapia, cirurgia, etc. 
Leucoplasia pilosa:
É uma lesão especifica da mucosa oral dos pacientes imunossuprimidos. O agente etiológico é o vírus Epstein-Barr.
Exame físico: superfície de contornos irregulares, que não se desprendem na tentativa de removê-las. São indolores e o sintoma mais frequente é uma sensação de hipertrofia das papilas. Localizam-se nas bordas da língua, bilateralmente. Nas formas mais graves se estendem para a superfície dorsal da língua.
Vírus Varicela-Zóster
Nos pacientes imunodeprimidos o quadro clinico mais frequente é de herpes-zóster. Embora não seja uma doença definidora de AIDS, a sua ocorrência indica baixa imunidade, que deve ser investigada.
HPV (Papilomavírus Humano):
A maioria dos vírus causa proliferações verrucosas, que são benignas. Os sintomas nem sempre estarão presentes, mas ao exame físico predominam as lesões verrucosas, frequentemente em grandes e pequenos lábios, colo uterino, glande, corpo peniano e região perianal.
Herpes Zoster:
Quadro clínico: pode ser típico, com vesículas agrupadas sobre a base eritematosa em placas que se estendem ao longo do trajeto nervoso, geralmente com dor e queimação. Algumas vezes o quadro é exuberante, com necrose extensa. A duração dos quadros menos agressivos são de 2 a 3 semanas.
Tratamento: aciclovir, famciclovir e valaciclovir.
Sífilis:
Infecção por uma bactéria que gera aumento da carga viral do HIV e baixa o número de CD4. As formas clinicas da sífilis nos pacientes com AIDS são mais exuberantes, rapidamente progressivas, e as vezes, muito graves.
Vírus da hepatite B (HBV):
Vírus da hepatite C (HCV):
profilaxia
na comunidade
Orientações: NÃO há transmissão do vírus pela saliva, lagrima, suor, urina e fezes. NÃO existe risco no convívio social, nem contato casual, como abraçar, beijar, dar banho, brincar com as crianças, compartilhar utensílios domésticos, compartilhar banheiro, frequentar a mesma piscina, etc. Mosquitos também NÃO transmitem HIV.
Exposição sexual
O vírus é transmitido quando há troca de sangue, de esperma e de secreção vaginal.
OBS.: Se o contato sexual é com mulheres, a orientação é para evitar sexo oral no período menstrual. Os sex toys usados durante praticas sexuais precisam ser limpos e protegidoscom preservativos, que devem ser trocados cada vez que houver penetração em outra pessoa.
A transmissão entre mulheres parece menos provável e os dados não permitem conclusões, mas a secreção vaginal e o sangue menstrual contem vírus, e devido a isso, a exposição deve ser evitada.
Considerando que as praticas sexuais seguras nem sempre são seguidas, novas estratégias foram criadas, como: 
· Circuncisão masculina: pode reduzir a aquisição do HIV entre heterossexuais, pela diminuição da concentração de células-alvo de HIV no prepúcio e pela queratinização da mucosa da glande. As taxas de ulceras genitais em homens que fizeram circuncisão são menores, o que também reduz o risco de transmissão. A OMS recomenda a cirurgia em homens soronegativos como estratégia complementar de prevenção em países hiperendêmicos.
· Uso de medicamentos antirretrovirais: 
· Estudos demonstraram a eficácia do tenofovir em gel, principalmente para casos em que não há como negociar com o parceiro o uso do preservativo.
· TARV – estudos demonstram que quando a carga viral está indetectável por causa do uso da terapia antirretroviral não há transmissão sexual.
prep – profilaxia pré-exposição
É realizada em pessoas que possuem uma vida de risco, e por isso usam o coquetel antes de ter. Porém é necessário orientar os pacientes que ao usar a medicação o paciente está se protegendo do HIV, mas não das outras doenças sexualmente transmissíveis.
PEP – Profilaxia pós-exposiçã
Em casos de exposição sexual, deve ser considerado como situação de urgência pela necessidade de inicio precoce da quimioprofilaxia. Está deve iniciar o mais breve possível, sendo o ideal nas primeiras 2 horas e o máximo até 72 horas, com o tratamento mantido por 28 dias.
violência sexual
Pode estar indicado o uso de medicamentos antirretrovirais para prevenção do HIV, conforme avaliação especifica da circunstancia. O risco depende de diversos fatores (tipo de exposição, numero de agressores, suscetibilidade da mulher, rotura himeral, exposição a secreções ou sangue, presença de DST ou ulceras, carga viral do agressor).
· Portador é sabidamente portador de HIV e houve penetração vaginal/anal desprotegida = PEP indicada.
· Estado sorológico do agressor desconhecido e não foi possível realizar o teste = PEP indicada.
exposição ocupacional
Normas de biossegurança são o ponto-chave para reduzir a exposição dos profissionais de saúde ao HIV, considerando que acidentes com materiais biológicos podem transmitir o vírus. Entre esses matérias, podemos listar os potencialmente infectantes, como: sangue, liquido amniótico, liquor, leite materno, líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico, articular), tecidos humanos não fixados, lesões de pele e queimaduras com exsudações, secreções vaginais, sêmen e saliva em procedimentos dentários com presença de sangue. Além desses existem os que não são potencialmente infectantes, como vômitos (?), e os não infectantes, que são urina, fezes, saliva, lagrima e suor.
quimioprofilaxia
· Área exposta:
Deve-se lavar exaustivamente a área exposta com água e sabão quando for uma exposição cutânea. Se for exposição das mucosas, lavar apenas com água ou solução salina 0.9%.
· Avaliação do risco:
Essa avaliação inclui qual o tipo de material biológico envolvido, qual a gravidade da exposição, qual o tipo de exposição, a identificação do paciente-fonte, bem como seu status sorológico (ANTI-HIV), e as condições clinicas e imunológicas do paciente-fonte.
Potencial de contaminação:
· Quanto maior a profundidade, maior o volume de sangue.
· Se a agulha envolvida foi enfiada diretamente na veia ou arteria.
· Se era uma agulha calibrosa.
· Se o paciente-fonte tem uma doença terminal, ou está com elevada carga viral, ou tem uma historia de resistência viral. 
· A quimioprofilaxia (PEP) não está indicada em profissionais sabidamente soropositivos, quando o contato com o material biológico contaminado foi em pele integra, quando o contato ocorreu com material não infectante, se a exposição ocorreu há mais de 72 horas ou se a exposição foi a fluidos infectantes em pessoas sabidamente soronegativas (exceto se houver alto risco de infecção recente, por causa da janela imunológica).
esquema (brasil)
Existem dois esquemas utilizados no Brasil, o esquema básico que é com dois fármacos e o esquema expandido que é com três fármacos. Ao precisar definir entre os dois, é necessário saber a gravidade da exposição. Se não souber, é recomendado iniciar o esquema expandido.
· Esquema básico:
Este é indicado quando não existe contaminação grosseira com fluidos, nem acidentes perfurocortantes profundos. É recomendado na contaminação de mucosas e nos acidentes com fluidos de pacientes com baixa carga viral.
Zidovudina (AZT) 300 mg + Lamivudina (3TC) 150 mg 1 comprimido.
Tomar 1 comprimido de 12/12 horas.
OBS.: A preferencia é que o AZT e o 3TC venham juntos em um único comprimido, porém se vier em comprimidos separados, tomar os dois de 12/12 horas.
OU
Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 150 mg.
Tomar 1 comprimido de tenofovir no dia e 1 de lamivudina de 12/12 horas.
· Esquema expandido:
Devem ser indicados nas situações de alto risco ou na possibilidade de transmissão de vírus resistentes.
Zidovudina (AZT – 300 mg) + Lamivudina (3TC – 150 mg) e Lopinavir/r (400 mg + 100 mg).
Tomar comprimidos de 12/12 horas.
OU
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/r.
OU
Estavudina (D4T) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/r.
OBS.: É bem mais comum pessoas relatando efeitos colaterais ao utilizarem o esquema expandido.
OBS.: Lopinavir/r pode ser substituído pelo Atazanavir/r (ATV/r) e o fosamprenavir (FPR/r).
transmissão vertical
Os tipos de transmissão vertical são durante a gestação, durante o próprio parto e no aleitamento materno, porém principalmente no período periparto (ultimo mês de gravidez até 5 meses após o parto).
· O vírus é transmitido na gestação principalmente quando a mãe apresenta doença em fase avançada, elevada carga viral, baixo número de linfócito CD4, está na fase aguda da doença ou apresente infecções como corioamnionite ou outra doença sexualmente transmissível.
· Com relação ao aleitamento materno, ela não pode ocorrer devido a imaturidade do TGI do RN, pois possui uma menor acidez e motilidade gástrica, favorecendo o contato do HIV com a mucosa gastrintestinal do bebê.
Grande parte das gestantes desconhece seu estado sorológico, portanto o teste deve ser oferecido no inicio da gestação, junto com outros exames da rotina pré-natal. Ele deve ser feito voluntariamente e para isso o médico deve explicar o significado do exame, as consequências para o bebê se por acaso ele der positivo e principalmente as vantagens do tratamento, que podem diminuir a transmissão do vírus para o RN. Esse aconselhamento pré-teste deve ser registrado no prontuário da paciente, junto com a vontade de realizar ou não da mulher. No aconselhamento pós-teste, se der negativo, o médico deve deixar claro que em todas as próximas gestações é necessário realizar aquele exame, que o resultado não significa imunidade e reforçar a importância da prevenção. Se der positivo, é necessário coletar uma segunda amostra para confirmar. Além disso, encaminhar a paciente para o acompanhamento profissional que avalie a função imune, iniciar a TARV, informar que o parceiro deve realizar o teste também e explicar que a paciente não pode amamentar a criança.
conduta
O objetivo é fazer com que a gestante chegue no momento do parto com a menor carga viral possível, de preferencia indetectável ou abaixo de 1.000 cópias/mL. Ademais, o Ministério da Saúde recomenda a realização de testes de resistência, ou seja, genotipagem, antes do inicio da TARV.
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) 
Tomar 1 comprimido de 12/12 horas.
Lopinavir
Tomar 2 (?2 ou 1?) comprimidos de 12/12 horas.
OBS.: Existem poucos estudos avaliando o uso de atazanavir (ATVr) na gravidez e não existem dados que demonstrem a segurança do uso do fosamprenavir (FPVr) na gestação.
OBS.: Os pacientes que estiverem fazendo uso deIP, como o Lopinavir devem ser avaliadas quanto a tolerância à glicose entre 24a e 28a semana de gestação.
Nevirapina (NVP)
Tomar 1 comprimido ao dia, durante 14 dias. Após isso, tomar um comprimido de 12/12 horas.
trabalho de parto
Toda grávida infectada deve receber Zidovudina (AZT) desde o inicio do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical, de preferencia por via intravenosa, mesmo aquelas que não fizeram uso da TARV durante a gravidez.
Dose: 2 mg/kg na primeira hora, seguidos de 1 mg/kg/hr por infusão continua. 
Se não tiver AZT para uso venoso, administrar via oral 300 mg a cada 3 horas.
OBS.: Se for cesárea, deve ser iniciada a zidovudina (AZT) 4 horas antes do inicio da cirurgia e mantida até o clampeamento do cordão umbilical.
Com relação ao tipo de parto, a decisão deve ser baseada no resultado da carga viral realizada na 34a semana de gestação.
· Paciente com carga viral superior a 1.000 cópias/mL ou com carga viral desconhecida = cesárea eletiva agendada para 38a semana de gestação.
· Paciente com carga viral igual ou inferior a 1.000 cópias.mL poderá ser parto normal, desde que sigam as orientações para o manejo do parto.
Orientações:
· Evitar trabalho de parto prolongado, assim como amniotomia.
· Evitar exames pélvicos repetidos e procedimentos invasivos.
· Evitar episiotomia, se possível.
· O cordão umbilical deve ser clampeado imediatamente e o bebê deve ser lavado com água e sabão imediatamente para remoção de secreções maternas. Além disso, a orofaringe do bebê deve ser aspirada para retirada de secreções maternas.
alta da maternidade
O recém-nascido deve receber zidovudina (AZT) durante 6 semanas, considerando o inicio na sala de parto ou nas primeiras 2 horas após o nascimento, e essa medicação deve ser mantida por 42 dias, na dose 2 mg/kg a cada 6 horas, por via oral.
Se a gestante não recebeu a TARV durante a gestação/trabalho de parto, o RN deverá receber zidovudina (AZT) o mais rápido possível, associado à nevirapina (NVP), administrada em três doses com intervalo de 48 horas em cada dose.
OBS.: RNs prematuros recebem dose reduzida do zidovudina (AZT) e para eles não é recomendado uso de outras drogas fora essa.
tratamento
No tratamento deve-se haver a adesão completa, porém existem fatores que podem indicar uma não adesão, que são:
· Referentes ao paciente: conceitos sobre sua saúde, sobre a doença e sobre o tratamento, baixo nível educacional e socioeconômico, deficiências, características psicossociais (depressão, demência...), uso de drogas, instabilidade ou ausência de emprego.
· Referentes ao tratamento: composição do esquema, número de medicamentos, múltiplos horários de medicação, efeitos colaterais, etc.
· Referentes a relação médico-paciente: percepções do paciente quanto à competência do médico, clareza na comunicação, sentimento de empatia, etc.
· Referentes ao ambiente de atenção à saúde: suprimento adequado de medicamentos, facilidade de marcação de consultas.
OBS.: Sempre orientar os pacientes que o tratamento irregular da TARV pode gerar resistência.
De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, a TARV deve ser iniciada em:
· Todos os pacientes com HIV.
· Pacientes sintomáticos, independente da contagem de linfócitos CD4.
· Gestantes independente da contagem de linfócitos CD4.
· Assintomáticos sem contagem de linfócitos CD4 ou com contagem abaixo de 500 células/mm3.
· Pacientes assintomáticos com contagem de LT-CD4 acima de 500 células/mm3 que foram coinfectados com o vírus da hepatite B/C e que tenha indicação de tratamento para essa doença.
· Pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou risco elevado.
· Pacientes com neoplasias não definidoras de AIDS e indicação de quimioterapia/radioterapia.
· Pacientes com carga viral acima de 100.000 cópias/mL.
O acompanhamento da carga viral (CV) possui o objetivo de observar a resposta terapêutica, para assim indicar uma possível falha terapêutica ou necessidade de troca do esquema vigente. Dessa forma, não tem necessidade de avaliação da CV em um intervalo inferior a seis meses naqueles que não iniciaram tratamento ou que apresentam CD4 acima de 500/mm3. O ideal, depois de comprovada a falha de tratamento, é a troca completa do esquema, iniciando drogas que ainda não foram usadas pelo paciente.
OBS.: Só depois de um mês da resolução de qualquer infecção ou vacinação, que deve ser verificada a CV e a contagem de CD4. 
esquemas
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três drogas, sendo elas duas ITRN (Exemplos: Tenofovir, Lamivudina, Abacavir) associados a um ITRNN (Exemplos: Efavirenz ou Nevirapina), ou a um IP (Exemplos: Lopinavir, Atazanavir, Duranavir) com Ritonavir. 
OBS.: Em pacientes com coinfecção de hepatite B (HBV) é recomendado a associação de TDF (Tenofovir) + 3TC (Lamivudina).
Em pacientes com nefropatia, é recomendado a associação de Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC). Evitando o uso de Tenofovir (TDF), por causa da nefrotoxidade.
Em pacientes com tuberculose, é recomendado o tratamento com Efavirenz (EFV). Deve-se iniciar a TARV entre a 2° e a 8° semana após o inicio do tratamento para TB. Evitar o uso de IP/r.
Esquemas preferenciais:
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV2)
· Tenofovir (TDF) – 300 mg 1/dia.
· Lamivudina (3TC) – 150 mg 12/12 h ou 300 mg 1/dia.
· Efavirenz (EFV) – 600 mg 1/dia TOMAR A NOITE.
· Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) – 300/150 mg 12/12 h.
· Abacavir (ABC) – 300 mg 12/12 h.
· Didanosina (DDI):
· Maior que 60 kg = 400 mg 1/dia.
· Menor que 60 kg = 250 mg 1/dia.
· Nevirapina (NVP) – 200 mg 2/dia Iniciar o NVP 1/dia por 14 dias, depois iniciar protocolo normal.
OBS.: Em caso de contraindicação ao TDF: zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC), ou Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC), ou Didanosina (DDI) + Lamivudina (3TC), nessa ordem de preferencia.
Alternativa no esquema inicial do Efavirenz (EFV): Nevirapina (NVP), ou Lopinavir/r (LPV/r), ou Fosamprenavir (FPV/r).
OBS.: O efavirenz continua preferencial à nevirapina, exceto em gestantes.
efeitos adversos
· Anemia e mielotoxicidade pelo AZT (Zidovudina). Além de náuseas, anorexia, cefaleia, alterações no paladar, mal-estar e insônia. 
· Manejo: administrar sintomáticos.
OBS.: Recomenda-se evitar o uso do AZT em casos de anemia (hemoglobina < 8 g/dL) e neutropenia (neutrófilos < 1.000). O monitoramento com hemograma deve ser mais frequente, caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dL.
· Pancreatite pelo DDL. Além de náuseas, vômitos, diarreia e anorexia.
· Manejo: Administrar sintomáticos ou suspender a medicação.
· Nefrotoxicidade pelo TDF (Tenofovir).
· Manejo: Realizar exame básico de urina, ureia, creatinina e DCE a cada 3 meses.
· Sintomas neuropsiquiátricos (tontura, sensação de embriaguez, sonolência ou insônia, dificuldade de concentração e sonhos vividos) pelo EFV (Efavirenz). Além de exantemas.
· Nefrolitíase pelo Indinavir.
· Diarreia e dislipidemia pelo LPV (Lopinavir).
· Manejo: adequação da dieta e medicamentos sintomáticos.
· Pancreatite ou neuropatia periférica pelo 3TC (Lamivudina).
· Toxicidade com relação a função hepática pelo NVP (Nevirapina).
OBS.: A leucopenia é comum com o uso de sulfa, pirimetamina ou ganciclovir.