PAC - Sinais de gravidade e Critérios de internação

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MÓDULO DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS | Luíza Moura e Vitória Neves 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
SINAIS DE GRAVIDADE E CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO 
INTRODUÇÃO 
A PAC constitui a principal causa de morte no 
mundo, com impacto nas taxas de morbidade. 
Dentre os agentes etiológicos o Streptococcus 
pneumoniae permanece como a bactéria de 
maior prevalência de PAC, mas na doença há: 
→ Vasta microbiota respiratória; 
→ Ampla disseminação dos patórgenos; 
→ Fenômeno da globalização; 
→ Ocorrência de epidemias virais. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE E 
INTERNAÇÃO 
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser 
sempre avaliados quanto à gravidade da doença; 
→ Esse cuidado tem impacto direto na 
redução da mortalidade. 
Os escores de prognóstico dimensionam a 
gravidade e ajudam a predizer o prognóstico da 
PAC, guiando quanto ao/a: 
→ Local de tratamento: amb., hosp. ou UTI; 
→ Necessidade de investigação etiológica; 
→ Escolha do antibiótico e sua via de 
administração. 
Os instrumentos validados são: 
→ Pneumonia Severity Index (PSI); 
→ Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, 
Blood pressure, age ≥ 65 years (CURB-65); 
→ CRB-65 (sem determinação de ureia); 
→ Diretrizes da American Thoracic 
Society/Infectious Diseases Society of 
America (ATS/IDSA) de 2007; 
→ Systolic blood pressure, Multilobar 
involvement, Albumin, Respiratory rate, 
Tachycardia, Confusion, Oxygenation, and 
pH (SMART-COP); e 
→ Severe Community-Acquired Pneumonia 
(SCAP) 
A!! Os 3 últimos relacionados a pneumonia 
grave e internação em UTI. 
PSI 
O PSI é composto por 20 itens que incluem: 
→ Características demográficas; 
→ Comorbidades; 
→ Alterações laboratoriais e radiológicas; e 
→ Achados do exame físico. 
Ele classifica os pacientes em 5 categorias, 
estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo 
o local de tratamento; 
 
 
Desvantagens 
Pode subestimar a gravidade da doença em 
pacientes jovens e sem doenças associadas por 
ponderar muito a idade e a presença de 
comorbidades na sua pontuação. 
Usa muitas variáveis, tornando o cálculo 
complexo; 
→ Isso pode ser minimizado usando-se 
calculadoras on-line. 
 
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CURB-65 E CRB-65 
O CURB-65 baseia-se em variáveis das quais 
deriva seu nome: 
→ Confusão mental: score ≤ 8; 
→ Ureia > 50 mg/dl; 
→ Frequência Respiratória > 30 ciclos/min; 
→ PA sistólica < 90 mmHg ou PA diastólica 
< 60 mmHg; e 
→ Idade ≥ 65 anos. 
A cada variável presente, soma-se 1 ponto: 
 
A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem 
de ureia, é útil em ambientes nos quais não há 
disponibilidade de exames laboratoriais, como 
na atenção primária: 
 
Desvantagens 
A maior limitação desses escores é a falta de 
inclusão de comorbidades que podem 
acrescentar maior risco de complicações na 
PAC, como: 
→ Alcoolismo; 
→ Insuficiência cardíaca ou hepática; e 
→ Neoplasias; 
Isso faz com que seu valor preditivo negativo de 
mortalidade seja um pouco inferior ao do PSI. 
→ Mas, eles se qualificam pela simplicidade, 
aplicabilidade imediata e facilidade de 
uso, em ambientes hospitalares ou não. 
DIRETRIZES DA ATS E IDSA 
Os critérios de gravidade adotados pelo 
documento conjunto da ATS/IDSA e sua versão 
simplificada estão classificados como maiores e 
menores: 
 
 Na presença de 1 dos critérios maiores: 
→ Há a indicação de admissão à UTI. 
Na presença de 3 ou mais critérios menores: 
→ Também indica cuidados intensivos. 
Desvantagens 
Esses critérios, entretanto, não se prestam para a 
avaliação ambulatorial, motivo pelo qual o 
próprio documento recomenda o uso do PSI ou 
do CURB-65 para guiar a decisão nesses pacientes. 
SCAP E SMART COP 
Outras ferramentas para a predição da 
ocorrência de PAC grave foram desenvolvidas 
para avaliar desfechos diversos dos riscos 
genéricos de morte ou de admissão à UTI. 
→ Esses desfechos incluem, além da 
necessidade de admissão à UTI: 
→ O desenvolvimento de sepse grave; 
→ A necessidade de ventilação mecânica e 
risco de falência terapêutica (SCAP); e 
 
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→ Desfecho associado a necessidade do uso 
de suporte ventilatório mecânico invasivo 
ou não, ou uso de drogas vasopressoras 
(SMART-COP). 
Esses desfechos têm sido considerados 
marcadores mais objetivos da gravidade da 
PAC, tendo em vista a heterogeneidade de 
indicações e protocolos de admissão à UTI. 
SCAP 
Os critérios maiores são: 
→ pH < 7,30 (13 pts); e 
→ PA sistólica < 90 mmHg (11 pts). 
Os critérios menores são: 
→ FR > 30 ciclos/min (9 pts); 
→ PaO2/FiO2 < 250 (6 pts); 
→ Ureia > 30 mg/dl (5 pts); 
→ Alteração do nível de consciência (5 pts); 
→ Idade ≥ 80 anos (5 pts); e 
→ Presença de infiltrado radiológico 
multilobar ou bilateral (5 pts). 
Pontuação ≥ 10 pts prediz um maior risco de: 
→ Uso de ventilação mecânica; e 
→ Necessidade de uso de droga vasoativa. 
SMART-COP 
Os critérios envolvem: 
→ PA sistólica < 90 mmHg (2 pts); 
→ Envolvimento multilobar (1 pts); 
→ Albumina < 3,5 g/dl (1 pt); 
→ FR ≥ 25 ciclos/min (1 pt); 
→ FC > 125 bpm (1 pt); 
→ Confusão mental (1 pt); 
→ SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg (2 pts); 
→ pH < 7,30 (2 pts). 
Uma pontuação > 3 identificou 92% dos 
pacientes que necessitaram de uso de: 
→ Ventilação mecânica invasiva; ou 
→ Drogas vasoativas. 
 
É importante frisar que a gravidade da doença 
definida pelos escores é o fator preponderante 
para a decisão sobre internação hospitalar; 
porém, outros fatores devem ser levados em 
consideração, como: 
→ Viabilidade do uso de medicação por VO; 
→ Comorbidades associadas; 
→ Fatores psicossociais; e 
→ Características socioeconômicas que 
indiquem vulnerabilidade do indivíduo. 
Idealmente, a SpO2 deve ser sempre avaliada: 
→ valores de SpO2 < 92% devem indicar 
internação. 
 
Dessa forma, recomenda-se que o paciente com 
PAC seja avaliado objetivamente na sala de 
emergência quanto a gravidade inicial e 
identificação precoce do risco de evolução para 
desfechos graves, como: 
→ Necessidade de admissão à UTI; 
→ Desenvolvimento de sepse grave; 
→ Necessidade de suporte ventilatório 
invasivo ou não invasivo; 
→ Necessidade de suporte inotrópico ou do 
risco de falência terapêutica 
↑↑↑ SCAP, SMART-COP ou ATS/ISDA simplificado, 
embora necessitem ainda maior validação externa) ↑↑↑ 
Na ausência de PAC grave, ou seja, 
→ Sem indicações socioeconômicas de 
internação; 
→ Sem doenças associadas 
descompensadas; 
→ Sem hipoxemia; 
→ Possibilidade de ingestão oral de 
medicamentos; e 
→ Presença de pelo menos 2 pontos no 
CURB-65 (ou de pelo menos 1 no CRB-65 
ou de mais que 70 no PSI). 
↑↑↑ O médico assistente deve considerar o tratamento 
ambulatorial para pacientes com PAC ↑↑↑