Pneumonias - PED 2

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PNEUMONIAS
FATORES DE RISCO PARA PAC
· Desnutrição, 
· Baixa idade, 
· Comorbidades e gravidade da doença,
· Baixo peso ao nascer, 
· Permanência em creche, 
· Episódios prévios de sibilos e pneumonia,
· Ausência de aleitamento materno, 
· Vacinação incompleta, 
· Variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais.
ETIOLOGIA
· Vírus --> os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos;
· Os agentes bacterianoss → principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC 
· Os agentes etiológicos mais comumente isolados em crianças com PAC são as bactérias
pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
· Febre, tosse, (taquipneia) e dispneia
· Sintomas gripais 
· Otite média. 
· Dor abdominal, quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores.
Classificação para Taquipneia
< 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
• 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
• 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
INTERNAÇÃO
• < 2 meses;
• Tiragem subcostal;
• sonolência excessiva;
• ausência de ingestão de líquidos;
• estridor em repouso;
• convulsões;
• desnutrição grave;
• sinais de hipoxemia;
• presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumo‐
patias);
• problemas sociais;
• falha na terapêutica ambulatorial;
• complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele,
abscesso pulmonar).
GRAVIDADE
· Tiragem subcostal : indica PNEUMONIA GRAVE
· Recusa de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição grave, batimento de asa do nariz e cianose: indicam PNEUMONIA MUITO GRAVE
Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em lactentes e em maiores de 5 anos. Em lactentes, podem cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção por C. Trachomatis.
DIAGNÓSTICO
· É clínico, 
· Dispensa a realização de radiografia de tórax (Fazer apenas em casos graves que demandam internação. 
· Consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. O padrão intersticial está associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, causadores de pneumonias atípicas.
· O leucograma, em geral, nas PAC bacterianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A eosinofilia ≥ 300 células/mm 3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C. Trachomatis.
· PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável → Fazer hemocultura 
--Transcrição da aula--
CASO CLÍNICO
· 7 anos
· Dor no lado direito do abdome, 
· febre de 38,9° C > 37,8°C
· Pouco apetite
· Tosse há dois dias
· Duas evacuações amolecidas. Diarreia são fezes amolecidas em frequência maior. Desenteria tem sangue nas fezes
· Murmúrio vesicular diminuído, pouco apetite, tosse há 2 dias, 
· taquicardia, 120 bpm FR50irpm
· taquipneia, FR pra 2 meses (máximo 60), de 2 meses a 1 ano (máximo 50), de 1 ano a 4 anos (40)
· Murmúrios Vesiculares diminuídos
· abdome difusamente tenso, diminuição do RHA
· Exames iniciais para elaboração diagnóstica deve incluir: Radiografia de tórax
Febre, tosse, taquipneia tríade da Pneumonia
· Estertores bolhosos e creptantes, localizados: ápice direito, base esquerda do pulmão
· Dor abdominal em pct com pneumonia é muito comum principalmente quando existe Derrame Pleural (líquido, ausculta abolido)
· Diagnóstico é clínico
· RX é um bom exame, ajuda a diferenciar mas não dá diagnóstico, Hemograma
· Quem dá diagnóstico é a Cultura, a aparência radiológica não é diagnóstica na diferenciação da pneumonia. 
· A taquipneia é a manifestação clínica mais consistente da pneumonia. 
· Trato respiratório inferior se mantém estéril
· Existem 3 diagnósticos: Pneumonia, Pneumonia Grave e Pneumonia Muito Grave
· FR>60 em menores que dois meses. > 50 entre 2 meses e um ano. > 40 entre 1 e 4 anos, além de estertores creptantes.
· A Pneumonia é grave quando o paciente tem tiragens 
· Pneumonia muito grave: Pct com cianose Central, ou dificuldade respiratória grave, ou alteração de consciência, dificuldade respiratória grave e cianose central, alteração neurológica: sonolência, agitação.
· Quando se tem algum componente neurológico já é pneumonia grave 
Toxemia: corpo mole, rigidez de nuca → Meningite
· Pneumonia simples → Vai pra casa, passa antibiótico 
· Pneumonia grave → Medicação venosa, fica na Enfermaria
· Pneumonia muito Grave → UTI. (Cianose central, dificuldade grave de respirar, dificuldade de beber líquidos e alteração neurológica).
· Pneumonia grave: determinada pela presença de tiragens
· Abaixo de 2 meses a pneeumonia é no mínimo grave, não se trata em casa, tem que ser internado
· Rx normal, pulmão escuro e coração branco
· Rx anormal, condensação em todo pulmão, broncopneumonia
· Condensaçãoo maior em ápíce-→ pneumonia lobar ou segmentar
· Na infecção altera muito de série branca leucócitos acima de 5000. O normal é de 5000 a 11000. Acima de 11 chama a atenção e abaixo de 5 também. Na infecção bacteriana aumenta muito.
· O que mais sobe são os bastões.
· Importante analisar: Série vermelha – anemia. Série branca. Plaquetas.
· Infecção bacteriana tem aum de bastões e leucócitos aumentados .
· Infecção Viral aumenta linfócitos. Leucócitos totais podem estar aumentados ou diminuídos.
2) 3 anos FR: 45, tosse, febre 38,5°C
· TRATAMENTO PARA < 2 MESES DE IDADE:
Agentes mais frequentes são: estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus
CONDUTA: Internar
-Ampicilina ou Penicilina com aminoglicosídeo
- Penicilina com Cefalosporinas de 3° geração
- Eritromicina se Clamídia
TRATAMENTO 0 a 3 MESES
 germes mais associados a pneumonia são os germes da genitália feminina: Streptococcus Hemolíticus do grupo B, Escherichia Coli, listeria monocytogenis – Ampiicilina e Gentamicina 5-7/Kg/dia 1 vez ao dia → quando o pct nasce
· TRATAMENTO – 3 MESES A 5 ANOS
ATB de escolha nessa faixa etária é o que pegue S. Pneumoniae
Para casa: Amoxilina 50mg/kg/dia dividido em três doses. De 7 a 10 dias. (No caso de Pneumonia Simples) Se tiver 15 Kg → 750mg. 250Mg de 8 em 8h (por dose). 5Ml de 8 em 8 h
Para internar: Penicilina Cristalina, porque é uma medicação venosa. 150000 unidades/kg/dia. De 7 a 10 dias. De 6 em 6 h
Azitromicina 10mg/kg/dia
Existem duas outras penicilinas
-Procaína IM substitui amoxilina e penicilina cristalina. De 12 em 12 horas
-Benzatina : Não serve para pneumonia
Caso o pct tivesse 40°C, o tratamento deveria ser associar Amoxilina com ácido Clavulônico de 12 em 12h
Caso o pct apresentasse tiragens: Internar . Penicilina Cristalina 150000Un/Kg/dia em 6 em 6h. De 7 a 10 dias
· TRATAMENTO PARA 2 MESES A 5 ANOS
Agentes mais frequentes: VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus, adenovírus e o Streptococcus pneumoniae é o mais frequente, mas a vacinação para Haemophilus influenzae reduziu a incidência.
CONDUTA: Ambulatorial
- Amoxicilina , reavaliar após 48 a 72horas ou penicilina procaína para Pneumonia simples
- Penicilina Cristalina ou ampicilina ( SE HOUVER TIRAGEM COSTAL OU GRAVIDADE), internar.
- Orientar manter a alimentação, principalmente o aleitamento, aumentar a oferta líquida e manter as narinas desobstruídas
· TRATAMENTO PARA MAIORES DE 5 ANOS
- Macrolídeos
Suspeita diagnóstica → Pneumonia
Agentes etiológicos: 
· Pneumococo (Streptococcus pneumoniae) 80% das pneumonias
· Haemophilus influenzae - Vírus
Haemophilus influenzae (tipo b)/ tipável – Bactéria. Causa mais pneumonia, inventaram a vacina para esse tipo, reduzindo os outros casos de Haemophilus
Haemophilus influenzae não tipável – IVAS, mas ocasionalmente pode causar pneumonia
· Sthaphylococcus aureus é o pior de todos, mais catastrófico com piores consequências
Causa Derrame pleural, Abcesso pulmonar, alta mortalidade
FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 6 ANOS
Chlamydophila pneumoniae,
Atípica
É mais demorada
Quadro arrastado
Rx não é segmentar ou lobar, é um Rx intersticial, se aproxima mais dos adultos
Quadro de 6 dias , febre, taquipneia
TRATAMENTO MAIORES DE 6 ANOS
- Macrolídeos:
1. Azitromicina 10mg/kg/dia em uma dose apenas 1 comprimidopor dia por 5 dias
1 mês e 3 meses: Pneumonia afebril do lactente
3 meses a 5 anos: Haemophilus Influenzae e Sthaphilococus. Amoxilina ou Amoxilina com Clavulonato. Se internart é Penicilina Cristalinaa
Maior de 6 anos: Pneumococo (Amoxilina), Se tiver piorando de forma lenta usa Azitromicina para Clamydia e Mycoplasma
Infecções de vias aéreas superiores
Febre
Secreção nasal amarelada
Tosse à noite
Leve dor de garganta 
FR: 2 anos e 3 meses 1 ano a 4 anos (taqpneia acima de 40irpm)
EXAME:
- Hiperemia em orofaringe
- Secreção amarelada em cavum ao usar abaixador de língua (Secreção caindo por trás)
- Otoscopia: hiperemia e opacidade da membrana timpânica
- AR: Roncos difusos
Suspeita: 
Diagnóstico diferencial: DESCARTADOS
- Pneumonia FR normal 
- Otite média Só tem hiperemia de conduto.
- Sinusite
- Amigdalite
- Faringite viral
O diagnóstico é Resfriado comum
Patógeno:
Conduta: 
Otite Média: 
· (otalgia) que é o principal sintomam- Ibuprofeno, paracetamol ou dipirona
· Febre
· Otoscopia com: Secreção purulenta escorrendo do ouvido, tímpano convexa - abaulada e opaca (líquido empurrando pra fora), com mobilidade diminuída
Tosse, coriza, obstrução nasal, febre persistente, anorexia, meningismo, hipoacusia, mal estar, cefaleia, prostração, vômitos e diarreia.
Otorreia com otalgia
Bactérias: Pneumococo, Haemofilus influenzae, Moraxella catarralis, S. pyogenes
Tratamento: Amoxacilina 50mg/kg/dia, 3 doses, de 7 a 10 dias. Pra otite é 90mg se for de creche, imunodeprimido, reinfecção
Falha: otorreia após 72h → Amoxacilina + Ácido clavulânico 90mg/kg/dia ou Ceftriaxona im, 50mg/kg/dia 3d
Antitérmicos, analgésicos, desobstrução nasal com soro fisiológico.
Se quadro leve, febre baixa < 38,5°C , espera 48 a 72h para fazer o tratamento.
Sinusite:
- Resfriado comum obstrui via de saída de cavidades no rosto, aí a bacteriaa se multiplica por dentro e causa dor
- Sintomas: Início lento.
Dor em seios paranasais,
 Congestão nasal, 
Rinorreia purulenta amarelada ou esverdiada com durabilidade por mais de 10 dias, 
Tosse diurna com piora à noite.
Edema bipalpebral, cefaleia, prostração, desconforto ou dor nas formas moderadas a grave .
Congestão da mucosa e secreção purulenta no meato médio.
- Pneumococo (Streptococcus Pneumoniae) , Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis
Diagnóstico: Não pedir RX ou TC
- Tratamento: Amoxacilina 50mg/kg/dia, 3 doses de 14 a 21 dias. Pode chegar a 90mg.
Casos graves: Hospitalizar + antimicrobiano intravenoso
ORIENTAÇÕES: Se prognóstico bom, fazer revisão em duas semanas, evitar contato com fumaça de cigarro e natação com mergulho até a cura.
- Fatores associados: Obstrução de óstio sinusal, rinite alérgica, ronofaringite viral, adenoidite, tabagismo, desvio de septo, corpo estranho, imunodeficiência, asma, mergulho.
Complicações: Sinusite crônica, osteíte frontal, osteomielite maxilar, celulite periorbitária, abscesso orbitário e subperiostial, meningite.
Amigdalite – Faringoamigdalite estreptocócica
· Streptococcus Beta Hemolítico: Streptococcus pyogenes do grupo grupo A ( Febre reumática e Glomerulonefrite difusa Aguda)
· Maiores de 5 anos. 
· Não precede resfriado comum. 
· Transmissão contágio direto com o doente
· Sintomas: Inflamação das amigdalas, exudato (pus) na amígdala. Infecção da orofaringe
Início súbito, febre alta, dor de garganta, prostração, cefaleia, calafrios, vômitos e dor abdominal.
Orofaringe congestionada, amígdalas aumentadas, exudato purulento e petéquias no palato, adenite.
Exantema áspero, macular e puntiforme, sensação de pele de galinha, flexuras avermelhadas (Sinal de Pastia), palidez perioral (Sinal de Filatov) são características da escarlatina.
COMPLICAÇÕES: Abscesso de linfonodo cervical, sepse, choque, otite média, artrite reacional com cardite silenciosa. Febre Reumática. Glomerulonefrite estreptocócica.
DIAGNÓSTICO:
Clínico
Exames complementares (Teste rápido de identificação direta, Cultura – Padrão Ouro)
Linfadenopatia regional, Hemograma com Leucocitose, Neutrofilia, Desvio para a esquerda.
TRATAMENTO:
Repouso, alimentos pastosos
Analgésico e antitérmico
· < 27Kg Benzetacil (Penicilina G benzatina) de 600.000 U, IMdose única
+27 Kg usa 1.200.000 U, IM dose única
· Amoxixilina 40-50mg/Kg/dia, VO, 8/8horas ou 12/12h por 10d
· Azitromicina ou Eritromicina estolato para alérgicos a penicilina 20-40mg/kg/dia, 2-3x ao dia, 10d.
 
Mononucleose e Streptococus grupo A/ Faringoamigdalite do adenovírus
Mononucleose: 
Vírus Epstembair EBV
Sintomas: Dor de garganta, febre alta, Linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, Linfocitose (aumento de linfócitos), exantema maculo-papular se tomar amoxacilina
Doença do beijo
Tratamento: repouso, líquidos e analgésicos e antitérmicos
Faringoamidalite Viral
Causada por Adenovírus
Sintomas: Hiperemia conjuntival e obstrução nasal, dor de garganta, febre
Faringite Viral - Crupe
Rouquidão, tosse ladrante (de cão, fina, metálica), estridor
Nebulização com adrenalina e corticoide dexametasona pra desinflamar.
Resfriado comum
vias superiores, nariz, boca
Obstrução nasal, tosse noturna, hiperemia de orofaringe
Duração de 7 a 10 dias no máximo
Não faz ATB
Gripe 
Sistêmica
Pode levar à morte
SEPSE 
a sepse precoce acomete o RN em sua primeira semana de vida (se manifestando em
geral nas primeiras 72 horas de vida), enquanto a sepse tardia acomete o concepto após sete
dias de vida.
# Sepse neonatal precoce (< 48 horas de vida): provocada por patógenos do trato
genital materno, como Streptococcus agalactiae, E. coli e L. monocytogenes;
− # Sepse neonatal tardia (> 48 horas de vida): provocada por patógenos do ambiente hospi-
talar, tais como: Gram-negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativo e fungos.
TRANSMISSÃO
Transplacentária intrauterina
#Durante a passagem pelo canal de parto:
#Pós-natal
prematuridade (principalmente RN com menos de 34 semanas);
 # Imaturidade do sistema imunológico;
 # Alterações no meio intrauterino (corioam-
nionite);
 # Alterações no canal de parto (colonização por
germes patogênicos);
 # Ambiente hospitalar.
A infecção urinária materna aumenta o risco de
parto prematuro e, consequentemente, de sepse
neonatal. A colonização materna por estrepto-
coco do grupo B (agalactiae) aumenta a proba-
bilidade de pneumonia, sepse e meningite.
RN asfíxicos são mais sujeitos a processos in-
fecciosos, assim como RN que permanecem em
unidades de cuidado intensivo (menor contato
com a mãe, jejum prolongado, flora multirresis-
tente, uso de antibióticos de largo espectro, su-
perlotação, etc.). Como é de se prever, RN que
são submetidos a procedimentos invasivos (in-
tubados, em ventilação mecânica, com cateteres
profundos, em uso de NPT, ou mesmo punção
periférica, sondas orogástricas, transfusões e
medicamentos) também têm risco aumentado.
estreptococo beta hemolítico do grupo B , Escherichia coli, enterobactérias (Klebsiella, Pseu-
domonas, Haemophilus e Enterobacter), anaeróbios (B. fragilis) e menos comumente por Listeria monocytogenes e Citrobacter.
CLÍNICA
 Instabilidade térmica: Tax < 36,5oC ou Tax > 37,5oC.
 Dificuldade respiratória.
 Hipotonia e convulsões.
 Irritabilidade e letargia.
 Manifestações gastrointestinais: intolerância alimentar, vômitos e distensão gástrica.
 Icterícia idiopática.
 Palidez cutânea.
 Sinais de sangramento.
 Avaliação subjetiva: RN que “parece não estar bem”.
Ampicilina 200 mg/kg/dia (cobertura de S. agalactiae e L. monocytogenes) e gentamicina 5 mg/kg/dia
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA - Prematuros
Síndrome da Angústia Respiratória, S. Desconforto Respiratório.
CAUSA: Pouco SURFACTANTE PULMONArR, alvéolos colabam
De 0 a 72 horas tem piora progressiva
SINTOMAS: Dispneia, taquipneia, batimentos de asas do nariz, tiragem, cianose, murmúrios vesiculares diminuidos, creptos, estertores bolhosos
DIAGNÓSTICO: Raio X microreticulogranular difuso, com “aspecto de vidro fosco”, broncograma aéreo, Gasometria ( hipoxemia, acidose respiratória), Hemograma
CEPAP no nariz com Pressão Positiva + Oferecer surfactanteintratraqueal (intubação) – Surfactante exógeno nas primeiras horas de vida (100 a 200mg/kg +100mg)
Ventilação mecânica para insuficiência respiratória grave (hipóxia+acidose)
ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO - UTI
Na asfixia, esfincter anal relaxa, aumenta a movimentação respiratória. O bebê espira fezes que vão para a traqueia que é um meio de cultura e causa obstrução.
SINTOMAS: 
-Desconforto respiratório precoce, 
-hipóxia, 
-Hipercapnia
-Depressão respiratória e neurológica, 
-Acidose
-Tórax hiperinsuflado (Aumento do diâmetro do tórax)
-Pode ter atelectasias quando o mecônio altera a função do surfactante
-Taquipneia Grave,
 Vai para UTI
Raio X – Granulações grosseiras. Opacidade irregular, áreas de atelectasia, hiperinsuflação, aumento do diâmetro anteroposterior do diafragma. Pneumotórax, cardiomegalia.
TRATAMENTO:
Aspirar boca e hipofaringe com sonda traqueal e aspirar traqueia com cânula.
Avaliar vitalidade: chorando, respirândo, tônus?
Na Unidade Neonatal – Capacete ou CPAP, se hipóxia VM é indicada
Antibioticoterapia para crianças com SAM com RX muito alterado → Raio X +Hemocultura
Surfactante em a termos – diminui falência respiratória
SEPSE
Todas as faixas etárias, principalmente prematuro
Sepse precoce: Primeiras 72h té 5 dias de vida. Patógeno relacionado à flora materna.
Sepse tardia: Após 5 dias. Staphylococcus . 
AGENTE: Streptococcus Hemolítico Grupo B, Escherichia Coli, Listeria Monocitogenes
SINTOMAS: Irregularidades térmicas
Diminuição da perfusão da pele, cianose, palidez
Cardiopulmonar: 
Taquipneia, apneia
Taquicardia ou hipotensão tardios
Metabólico: Hipo ou hiperglicemia: acidose
Raio X: Microreticulogranular – lesão na sepse e membrana hialina, granulações finas
TRATAMENTO: Ampicilina + Gentamicina
Se de origem nosocomial: Oxacilina + Amicacina ou Vancomicina + amino ou Cefepime
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN – Pré – Termo ou a termo
Nascidos com 36, 37 semanas.
Desordem no parênquima pulmonar caracterizada por edema resultante do atraso na absorção e eliminação de fluido alveolar fetal.. Comum em cesárea eletiva sem trabalho de parto.
Tem evolução melhor, resolução em 3 a 5 dias
CAUSA: Deficiência de surfactante, grau de imaturidade pulmonar, retardo na absorção de líquido pulmonar fetal.
SINTOMAS: Taquipneia 100 – 120 FR
Gemência
Batimentos de asas do nariz
Tiragem
Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax
RAIO X – Hiperinsuflação pulmonar, infiltrado difuso (estrias pré-hilares), aumento da área cardíaca, líquido nas fissuras interlobares (Cisurite), Derrame pleural
TRATAMENTO: Suporte e oxigenoterapia por capacete ou CPAP nasal, VM é rara aqui.
ASMA
Dispneia, tosse seca noturna, sibilância, e sensação de aperto no peito (desconforto torácico a noite e nas primeiras horas da manhã), recorrência, variabilidade dos sintomas
DIAGNÓSTICO: pico de fluxo expiratório (peak-flow) - avaliação da função pulmonar por meio de medidas objetivas.
DIAGNÓSTICO <2 ANOS: 02 critérios maiores OU 01 maior e 02 menores
MAIORES:
pai/mãe com asma
Dermatite atópica/eczema
MENORES:
Diagnóstico de rinite alérgica
Eosinofilia maior ou igual a 4%
Sibilância não associada a resfriado
testes: ESPIROMETRIA, PFE (Picflow), Teste de broncoprovocação
DIAGNÓSTICO < 5 ANOS: Sibilos, tosse/sibilo à noite ou cedo pela manhã, provocado por riso, choro, exercício, tosse sem virose, dermatite atópica ou rinite
CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE
	
	ASMA CONTROLADA
	ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA
	ASMA NÃO CONTROLADA
	SINTOMAS DIURNOS
	< OU = 2x na semana
	> ou = 3x na semana
	3 ou + sintomas da parcialmente controlada
	NECESSIDADE DE B2 PARA ALÍVIO
	< ou = 2x semana
	> ou = 3 por semana
	
	SINTOMAS NOTURNOS
	NUNCA
	Qualquer
	
	LIMITAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA
	Não tem
	Qualquer
	
	FUNÇÃO/PULMÃO (PFE/VEP)
	Normal
	<80% do melhor prévio
	
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
LEVE – Precisa de baixa intensidade de tratamento até ETAPA 2
MODERADA – Até ETAPA 3
GRAVE – Alta intensidade de tratamento (ETAPAS 4 e 5)
EXACERBAÇÕES:
Leve/moderada
conversando normalmente,
Retrações leves/ausentes
FR normal ou aumentada
Saturação de O 2 em ar ambiente > 95%
CONDUTA: 
a) 1 a 2 pufs de salbutamol OU Nebulização com Berotec (1 gota a cada 3 Kg) fazer com soro fisiológico 5 ml de 20 em 20 minutos na primeira hora.
b) Prednisolona: dose de acordo com a faixa etária
c) O2 com fluxo mínimo de 1 a 3 L/min, se SatO 2 < 95%
Grave
lactente chorando e irritado
Frases incompletas
FR aumentada - TAQUIPNEIA
Saturação de O 2 em ar ambiente 91 a 95%
CONDUTA:
UTIP
Enquanto aguarda transferência: iniciar beta-2 agonista de curta duração, O2 e prednisolona
Muito grave
Sonolento, agitado, confuso
Monossilábicas
Cianose
FR aumentada com tórax silencioso
Saturação de O 2 em ar ambiente < 90% ou PFE <30%
TRATAMENTO:
	ETAPA 1
	Cuidados ambientais
Broncodilatador de curta duração como Salbutamol ou Fenoterol (Berotec). Salbutamol 1 a 2 pufs OU se for Berotec fazer 1 gota para cada 3 kg junto com soro fisiológico (5ml) de 20 em 20 minutos na primeira hora
	ETAPA 2
	Baixa dose de corticoide inalatório
Antileucotrieno (se não possível inalatório)
	ETAPA 3
	Corticoide inalatório de baixa dose (Budesonida ou Beclometasona – 100) + B agonista de longa ação (Formoterol) ou
Corticoide inalatório dose média ou alta
ou Corticoide inalatório dose baixa + Teofilina
	ETAPA 4
	Moderada ou alta dose de corticoide inalatório + B2 agonista de ação prolongada ou 
Alta/moderada de corticoide inalatório + B2 agonista ação prolongada + antileucotrieno ou
moderada/alta dose de corticoide inalatório + B2 agonista de ação prolongada + Teofilina
	ETAPA 5
	Moderada/alta dose de corticoide inalatório + B2 agonista ação prolongada ou
Alta/moderada de corticoide inalatório + B2 agonista ação prolongada + antileucotrieno ou
moderada/alta dose de corticoide inalatório + B2 agonista de ação prolongada + Teofilina
Acrescentando corticoide oral ou tratamento com anti IgE
EM CASA – 
1. 2 a 4 jatos de Broncodilatador beta2-agonista de curta duração (salbutamol ou fenoterol) inalado com espaçador, de 20 em 20 minutos
2. Prednisolona ou prednisona(Corticosteroide oral ) na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, com dose máxima de 40 mg) por 3 a 5 dias.
Tratamento da crise asmática na emergência
1. Manter a saturação entre 94 e 98%
2. Oxigênio úmido por cateter nasal (fluxo de até 2 L/min) ou máscara facial (6 a 8 L/min)
3. Beta-2 agonista inalatório (Salbutamol ou Fenoterol)
1 a 2 pufs de Salbutamol (o6mcg) OU Nebulização com Berotec 1 gota para cada 3kg), fazer com soro fisiológico 5ml.
4. Se não resolver em uma hora associa corticoide (Prednisolana) mantendo nebulização. Corticcoide oral 1 mg por kg
Brometro de ipratrópio
Efeito broncodilatador que pode potencializar o efeito do beta-agonista.
Usar 160mcg (em dois jatos) ou 250 a 500 mcg por dose (20-40g) no nebulizador a cada 20 minutos.
Sulfato de magnésio
Se não responder ao tratamento na primeira hora.
25 a 75 mg/kg/dose, com dose máxima de 2 g. Deve ser aplicado via endovenosa, em dose única, lenta (em 20 min).
Antagonista de receptor de Leucotrienos - Pacientes com crise moderada a grave que não responderam ou responderam parcialmente ao tratamento inicial com broncodilatador e corticosteroide no pronto atendimento.