Exame Físico Neurológico

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Karenn Cruz | Habilidades Clínicas V - Neurologia (P5)
	
Avaliação Neurológica
. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA .
Introdução
O que avaliar na função motora?
Posição corporal 
Movimentos involuntários 
Trofismo 
Tônus muscular 
Força 
Coordenação 
Equilíbrio 
Marcha. 
Posição Corporal
Exame: Inspeção. Inspecione a posição do corpo do paciente durante os movimentos e em repouso 
Movimentos Involuntários
Exame: Inspeção. Inspecione a presença de movimentos involuntários, como tremores, tiques ou fasciculações. Observe a localização, qualidade, frequência, ritmo e amplitude, sua relação com postura, atividade, fadiga e emoções. Ex: tremores em repouso, postural (em atividade), intencionais (em atividade) 
Trofismo
Circunferência de segmentos do corpo 
Exame: Inspecione o tamanho e contorno dos músculos, e faça a medição comparativa com segmento homólogo. 
Aspecto achatado ou côncavo? Atrofia? Alterações (terminologias): atrofia, hipotrofia, hipertrofia 
Tônus Muscular
Resistência muscular ao estiramento passivo
Exame: Inspeção, palpação à movimentação passiva dos membros 
O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte técnica: 
• Inspeção: Verifica-se a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só tem valor significativo na acentuada diminuição do tônus. Pede-se para que o paciente relaxe e examinam-se as articulações, verificando a integridade do tônus, pelo estado de contração da musculatura,
• Palpação das massas musculares: Averigua-se o grau de consistência muscular. Na palpação, você poderá sentir a consistência da contração muscular, lembrando que quando há lesões de etiologia central, o tônus tende a estar aumentado. Enquanto isso, lesões periféricas, o tônus tende a estar diminuído.
 Observamos hipertonia, quando essa é de origem piramidal, geralmente o paciente apresenta espasticidade, como na postura de Wernicke-Mann, comum em pacientes que sofreram AVC, gerando uma hipertonia eletiva de extensores nos membros inferiores e de flexores nos membros superiores. 
Quando a hipertonia é de origem extrapiramidal, a principal característica observada é a rigidez não eletiva e aplástica, na qual se observa uma certa decomposição dos movimentos realizados pelo membro, gerando o sinal da roda denteada.
• Movimentos passivos: Imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros como: 
Manobra do bater dos dedos polegar com indicador 
Exame da movimentação passiva das articulações para avaliação da resistência (passividade) e extensibilidade
Observam-se: 
· a passividade, ou seja, se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade está aquém do normal (tônus diminuído) 
· a extensibilidade, isto é, se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, fala-se em diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil 
• Balanço passivo: O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão movimenta-se de forma normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída (na hipertonia). O mesmo pode ser observado, aplicando-se a manobra nos membros inferiores, segurando a perna e observando o balanço dos pés. 
A diminuição do tônus (hipotonia) ou o seu aumento (hipertonia) devem ser registrados com as respectivas graduação e sede. Exemplos: moderada hipotonia nos membros inferiores. Acentuada hipertonia dos membros direitos
Alterações (terminologias): atonia; flacidez muscular (hipotonia), espasticidade (hipertonia); rigidez (durante a amplitude de movimento) 
Força
Exame: provas de contra resistência e provas contra a força da gravidade, observando segmento homólogo.
Manobras resistivas:
Teste de flexão do antebraço: Pede-se para o paciente fletir o antebraço, com a mão próxima ao ombro. Apoia-se o cotovelo do paciente com a mão e segura-se o punho do paciente, pedindo para que ele faça força contra a mão colocada no punho. Repete-se no outro membro.
Teste da extensão do antebraço: Com o paciente na mesma posição, apoia-se o braço do paciente posteriormente com a mão e coloca-se a outra contra a mão fechada em punho do paciente. Então, pede-se para que ele faça força contra a mão colocada como obstáculo. Repete-se no outro membro.
Teste da extensão na altura do punho: Pede-se para o paciente fechar as mãos e colocar o punho para cima. Com uma das mãos apoiada no antebraço do paciente, testa-se a força muscular contra resistência com a outra mão.
Teste da preensão palmar: Pede-se para o paciente deixar as mãos “em garra”, pedindo para ele puxar os dedos em sua direção enquanto é feita resistência com uma mão e com a outra, apoia-se o punho. Repete-se o movimento.
Teste da flexão do quadril: Com o paciente sentado, pede-se para colocar a mão em uma das coxas do paciente e para que ele faça a flexão da coxa contra resistência. Repete-se o movimento no outro membro.
Teste da extensão do joelho: Com uma mão apoiando o joelho do paciente, pede-se para que ele “chute para frente” contra resistência imposta pela outra mão no tornozelo. Repete-se a manobra no outro membro.
Teste da flexão do joelho: Com uma mão apoiando o joelho do paciente, coloca-se a outra distalmente na parte posterior da perna
do paciente e pede-se para que ele “puxe para trás”.
Teste da dorsiflexão do pé: Apoiando o tornozelo do paciente com uma mão, pede-se para que ele faça a dorsiflexão do pé contra resistência imposta pela outra mão, colocada no dorso do pé. Repete-se a manobra no outro membro.
Teste da flexão plantar: Com o mesmo apoio no tornozelo, coloca-se a outra mão como resistência na planta do pé do paciente e pede-se para que ele “pise” na mão colocada. Repete-se a manobra no outro membro.
Manobras deficitárias: Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros, realizam-se as denominadas provas deficitárias, representadas pelas provas de Barré, Mingazzini e dos braços estendidos 
Prova dos braços estendidos: Pede-se para o paciente estender os membros superiores para frente, com a mão supinada, pedindo para que ele permaneça assim por dez segundos.a prova é positiva quando o membro afetado não consegue manter-se nessas posições e cai, com maior ou menor rapidez.
Prova de Mingazzini: Com o paciente em decúbito dorsal, pede-se para que ele flexione o quadril e o joelho. Auxilie-o para que mantenha os membros inferiores suspensos com as coxas e as pernas em um ângulo reto por cinco segundos. O paciente não pode juntar as pernas ou as coxas, nem apoiar uma sobre a outra.
Prova de Barré: Solicita que o paciente fique em decúbito ventral, fletindo o joelho em 90º, feche os olhos e mantenha a posição.O déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.
O resultado do exame da força 
• Grau de força: 
· Grau V: força normal 
· Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador 
· Grau III: movimento contra a força da gravidade 
· Grau II: movimento completo sem a força da gravidade 
· Grau I: discreta contração muscular 
· Grau 0: nenhum movimento.
Alterações (terminologia): 
Paresia (diminuição de força) Ex: hemiparesia à esquerda ou à direita; paraparesia (membros inferiores); tetraparesia (membros superiores e inferiores); 
Plegia (ausência de movimento, paralisia completa); hemiplegia à esquerda ou à direita; Paraplegia (membros inferiores); tetraplegia (membros superiores e inferiores) 
Coordenação Motora
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais. 
A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de três tipos: cerebelar, sensorial emista. 
A propriocepção pode ser examinada nesses casos, bastando pedir que o paciente realize as manobras com os olhos fechados. Desse modo, tem-se que, no caso em que ele não consiga realizar adequadamente determinado teste com os olhos fechados, mas consiga com esses abertos, o déficit do paciente se encontra na propriocepção, enquanto que quando da presença de lesões cerebelares, o paciente não conseguirá realizar os testes de modo adequado de forma alguma.
Exame: Prova dedo-nariz, calcanhar-joelho. movimentos alternados (realizar com olhos abertos e depois fechados). 
Prova dedo-nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes: primeiro, com os olhos abertos e, depois, fechados. O paciente deve estar de preferência de pé ou sentado. 
Prova calcanhar-joelho: Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de início com os olhos abertos; depois, fechados. Nos casos de discutível alteração, “sensibiliza-se" a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista tibial, após tocar o joelho. 
Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo
Index-Index: O paciente toca os dedos indicadores um no outro. 
Hipometria: quando o paciente não consegue alcançar o indicador.
Hipermetria: ultrapassa o indicador.
 
Uma outra parte da coordenação consiste na capacidade de realização de movimentos rápidos, chamada de diadococinesia. Para testá-la, existem duas manobras mais consagradas para tal: 
Teste da diadococinesia: pedir para que o paciente repouse a palma das mãos sobre a coxa ou sobre uma mesa e que alterne a palma com o dorso repetidamente, o mais rápido que ele conseguir. 
Ou pedir que o paciente realize o movimento de pinça do polegar com o indicador e alterne esse movimento de pinça com todos os dedos junto ao polegar.
Uma lentidão exacerbada ou incapacidade de realizar o movimento, bem como uma clara decomposição dos movimentos realizados, pode revelar o comprometimento dessa capacidade.
Alterações (terminologias): incoordenação ou dismetria; tremores (repouso ou em movimento) 
A capacidade de realizar os movimentos é chamada eudiadococinesia. 
Sua dificuldade é designada disdiadococinesia e a incapacidade de realizá-los recebe o nome de adiadococinesia. 
O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia
Equilíbrio
Exame: deve ser testado o equilíbrio estático e dinâmico 
Prova de Romberg: Solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. 
No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de Romberg negativa). Na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg positiva). 
A prova de Romberg é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa)
Tandem e Semi-tandem (Sensibilização de Romberg): Solicita-se ao participante que permanecesse em pé, com os pés um na frente do outro (Tandem) e separados lateralmente por 2,5 cm e com o calcanhar do pé que estivesse na frente afastado 2,5 cm do hálux do pé que estivesse atrás (Semi-tandem). É orientado a tentar permanecer 30 segundos nesta posição, com os olhos fechados. Foi registrado o tempo que ele foi capaz de manter-se na posição sem dar um passo ou abrir os olhos
Outros: andar em linha reta ou andar em círculo, full test (equilíbrio dinâmico). 
Marcha
Ao observar a maneira pela qual o paciente se locomove é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o diagnóstico sindrômico. A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou bilateral.
Marcha de pequenos passos. É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando "marchinha'~ Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade.
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo.
Marcha anserina ou do pato. O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
Marcha parkinsoniana. O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente "corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson
Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo
Marcha tabética. Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível.
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Marcha vestibular. O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela
Marcha escarvante. Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior. Acontece no AVC.
Marcha claudicante. Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
Marcha em tesoura ou espástica. Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SENSITIVA:
Introdução
Tipos de sensibilidade: 
Superficial: tátil, térmica, dolorosa (duas vias) Proprioceptiva ou profunda: cinéticopostural (colunas posteriores) 
Discriminativa: gnóstica (tratos espinotalámicos) 
AVALIAÇÃO: Como obter dados? 
Entrevista: perguntas: órgãos dos sentidos. Exame físico: nos vários segmentos do corpo, solicitando ao paciente permanecer de olhos fechados e comparando a sensibilidade de uma área com sua homóloga
Reflexos
Trata-se de uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. A reação pode ser motora ou secretora, dependendo da modalidade do estímulo e do órgão estimulado. Para nosso estudo, têm interesse os reflexos motores, cuja base anatomofuncionalé o arco reflexo, constituído pelos seguintes elementos: 
• via aferente: receptor e fibras sensoriais do nervo 
• centro reflexógeno: substância cinzenta do sistema nervoso 
• via eferente: fibras motoras do nervo 
• órgão efetor: músculo. 
Diante disso, deve-se estar atento aos seguintes fatores:
• Presença ou ausência do reflexo;
• Simetria entre os lados;
• Aumento da área reflexógena;
• Velocidade e amplitude da resposta.
Graduação dos reflexos:
Reflexos exteroceptivos ou superficiais: Nesses reflexos, o estímulo é feito na pele ou na mucosa externa, por meio de um estilete rombo. 
Reflexo cutâneo-plantar. Estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a região plantar, próximo à borda lateral e no sentido póstero anterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior
A resposta normal é representada pela flexão dos dedos. A abolição desse reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes, na fase inicial da lesão da via piramidal. 
A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão do hálux (os demais podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski, um dos mais importantes elementos semiológicos do sistema nervoso que indica lesão da via piramidal ou corticoespinal.
Reflexos cutâneo-abdominais. Ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador estimula o abdome do paciente no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. 
A resposta normal é a contração dos músculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso ( obesidade, pessoas idosas, multíparas). 
Cremastérico: é evocado por tocar ou arranhar de leve a pele da superfície superior interna da coxa e a resposta é a elevação do testículo ipsilateral (realizado em homens)
Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos:
Reconhecem-se os tipos fásicos ou clônicos, e os tônicos ou posturais. Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado
Antes de realizar os testes dos reflexos, deve-se tomar alguns cuidados, como garantir que o paciente não esteja contraindo a musculatura alvo, garantindo o relaxamento desse. Do mesmo modo, garanta que você esta realizando uma técnica adequada ao buscar o reflexo, uma vez que alguns deles são sutis, podendo levar a uma falsa impressão de hiporreflexia ou de arreflexia em decorrência de uma técnica deficitária do examinador.
Bicipital (C5, C6 nervo músculo-cutâneo): coloca-se o polegar no tendão do bíceps e bate-se como o martelo neurológico sobre o polegar, sendo observada a contração do bíceps diante desse estímulo.
Tricipital (C6, C7, C8 nervo radial): o martelo é batido no tendão do tríceps, com o membro superior sendo segurando pelo examinador pelo braço, deixando o membro todo relaxado. Quando estimulado, observa-se a extensão do cotovelo, com o antebraço realizando um movimento semelhante a um pêndulo.
Braquiorradial ou Supinador (C5, C6 nervo radial): o martelo percute a região do músculo braquiorradial, sendo observada uma leve flexão do punho.
Patelar (L2, L4 nervo femoral): percute-se a região patelar, podendo-se pedir para que o paciente flexione as falanges dos dedos da mão, encaixe uma na outra e puxe para distraí-lo, de modo a obter um resultado mais fidedigno. Quando do estímulo, o que ocorre é uma extensão da coxa.
Aquiliano/ calcâneo (L5-S1 nervo isquiático): apoia-se a planta do pé com uma mão, garantindo uma leve dorsiflexão, e com a outra, percute-se com o martelo a região do tendão do tríceps sural (tendão de aquiles).
Flexor dos dedos (C7, C8-T1): é pesquisado com a mão do paciente em posição supina, o examinador percute os tendões flexores do carpo com ou sem a interposição do dedo. A resposta é a flexão dos dedos.
Pronador:
Quando os reflexos profundos estão assimétricos, dois reflexos são importantes:
Reflexo peitoral: É pesquisado pela percussão do tendão do musculo peitoral maior na linha axilar anterior com a interposição de um dedo e com o braço ligeiramente abduzido.
Reflexo dos adutores: pesquisado pela percussão do tendão dos adutores na parte distal da face medial da coxa, com o membro levemente abduzido e com a interposição de um dedo. 
OBS: esses reflexos estão presentes apenas em pacientes com Hiper-reflexia.
 
 Reflexo de automatismo ou de defesa. O reflexo de automatismo ou de defesa representa reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo, habitualmente aplicado no pé. Por ser um tipo especial de reflexo, é analisado separadamente, procedendo-se da seguinte maneira: com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, faz-se um beliscamento na região dorsal do pé, ou uma flexão forçada nos dedos do pé, ou ainda a percussão rápida e repetida na região plantar com o martelo de reflexo. Em condições normais, o membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada, caso o estímulo seja muito forte. A resposta anormal é uma tríplice flexão, representada pela flexão do pé sobre a perna, desta sobre a coxa e da coxa sobre a bacia. Corresponde, na verdade, a um exagero da resposta normal. 
O clônus consiste na distensão passiva e brusca de um tendão provocando uma série de contrações clônicas, rítmicas e involuntárias no respectivo músculo, com duração variável e até inesgotáveis. Está mais relacionado à liberação piramidal, sendo o clônus do pé mais facilmente obtido.
O flapping consiste no desencadeamento de movimentos involuntários quando distensão brusca das mãos, sendo associado geralmente à encefalopatia hepática.
Sensibilidade
O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, às vias condutoras e aos centros localizados no encéfalo.
• Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo alguma coisa? O quê? Em que parte do corpo? Em seguida, compare os estímulos em áreas homólogas e também em vários locais do mesmo segmento 
Sensibilidade superficial. 
Para a sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo
A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se os tubos. 
A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente. A agulha hipodérmica é inadequada, sobretudo em mãos inábeis. 
A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, anestesia; e seu aumento, hiperestesia. Tais alterações estão na dependência da lesão das vias das várias modalidades sensoriais. 
O resultado do exame, se for normal, deve ser registrado literalmente, discriminando-se cada tipo de sensibilidade. Se houver alterações, o registro será feito em esquemas que mostrem a distribuição sensorial corporal ou, então, discriminativamente, como exemplificado a seguir: 
• diminuição da sensibilidade tátil 
• abolição da sensibilidade vibratória 
• aumento da sensibilidade superficial dolorosa. É fundamental acrescentar a esses exemplos o grau e a localização das alterações.
Sensibilidade profunda. 
A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, percute-o e coloca nas saliências ósseas. 
A sensibilidade à pressão (barestesia) é verificada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares. 
A cinético-postural ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição, quedeverá ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé ou a mão. 
A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão moderada de massas musculares e tendões, o que, normalmente, não desperta dor. Se o paciente acusar dor, é sinal de que há neurites e miosites. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente muito dolorosos, como é o caso dos testículos.
Estereognosia. Em seguida ao exame da sensibilidade, avalia-se o fenômeno estereognóstico, que significa a capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão. 
Já a grafestesia (capacidade de reconhecer formas que são feitas por meio do tato) pode ser avaliada por meio de um desenho imaginário na superfície cutâneo do paciente (geralmente fazemos um número fácil, como 0 ou 8), e com ele de olhos fechados novamente.