Miopatias autoimunes sistêmicas

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MIOPATIAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS 
 
SUMÁRIO 
CLASSIFICAÇÃO E NOVOS CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS ............................................................................ 3 
Enzimas Musculares (CPK=CK e Aldose) ....................................................................................................... 5 
CPK ............................................................................................................................................................ 5 
Aldolase .................................................................................................................................................... 5 
CAUSAS PARA AUMENTO DE CPK ............................................................................................................. 5 
Autoanticorpos e MII’s ................................................................................................................................. 6 
Fatores de risco ambientais e genéticos ...................................................................................................... 6 
Fisiopatogênese ............................................................................................................................................ 7 
EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................................................... 7 
ETIOLOGIA .................................................................................................................................................... 7 
PATOGENIA ................................................................................................................................................... 7 
QUADRO CLÍNICO ......................................................................................................................................... 8 
EXAMES COMPLEMENTARES ........................................................................................................................ 9 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................................... 10 
DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................. 10 
TRATAMENTO ............................................................................................................................................. 10 
PROGNÓSTICO ............................................................................................................................................ 11 
EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................................................... 11 
ETIOLOGIA E PATOGENIA ........................................................................................................................... 11 
QUADRO CLÍNICO ....................................................................................................................................... 13 
EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................................................... 14 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................................... 15 
DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................. 16 
TRATAMENTO ............................................................................................................................................. 16 
EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................................................... 17 
EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................................................... 18 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................................... 18 
DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................. 18 
TRATAMENTO ............................................................................................................................................. 18 
Manifestação clínica clássica: fraqueza proximal dos MMII e distal dos MMSS. Exame físico: 
hipo/atrofia de quadríceps e déficit na flexão profunda dos dedos. Quadro evolutivo insidioso. 
Biópsia indispensável. Não há achados patognomônicos histológicos que definem a doença. .......... 19 
EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................................................... 19 
ETIOLOGIA E PATOGENIA ........................................................................................................................... 19 
QUADRO CLÍNICO ....................................................................................................................................... 19 
EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................................................... 20 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................................... 20 
DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................. 20 
CLASSIFICAÇÃO ........................................................................................................................................... 21 
Definida .................................................................................................................................................. 21 
Possível ................................................................................................................................................... 21 
TRATAMENTO ............................................................................................................................................. 21 
PROGNÓSTICO ............................................................................................................................................ 22 
EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................................................... 22 
ETIOLOGIA .................................................................................................................................................. 22 
PATOGÊNESE .............................................................................................................................................. 23 
QUADRO CLÍNICO ....................................................................................................................................... 23 
EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................................................... 23 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................................... 24 
DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................. 25 
TRATAMENTO ............................................................................................................................................. 25 
PROGNÓSTICO ............................................................................................................................................ 25 
Considerações finais ...................................................................................................................................27 
Glicogenoses ............................................................................................................................................... 30 
 
 
MIOPATIAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS 
Miopatias autoimunes sistêmicas (ou miopatias inflamatórias idiopáticas) são um grupo 
diferenciado de doenças sistêmicas raras que acometem primariamente a musculatura 
esquelética. No entanto, envolvimento cutâneo, pulmonar, cardíaco e/ou do trato gastrintestinal 
pode ocorrer. 
Com a melhor compreensão da fisiopatogênese, melhor caracterização fenotípica e 
descoberta de novos autoanticorpos, o termo “idiopático” passou a ser inapropriado. Da mesma 
forma, a sentença “miopatias inflamatórias” ou simplesmente “miosites” passou a ser 
inadequada, pois não abrangeria as “miopatias necrosantes imunomediadas”. 
CLASSIFICAÇÃO E NOVOS CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS 
De um modo geral, dependendo dos dados demográficos, clínicos, histológicos, laboratoriais 
e evolutivos, as miopatias autoimunes sistêmicas podem ser subdivididas em dermatomiosite 
(DM), polimiosite (PM), miosite por corpos de inclusão (MCI), miopatia necrosante 
imunomediada (MNIM), síndrome antissintetase (SAS), miopatias associadas a outras doenças 
autoimunes sistêmicas, associadas a neoplasias, entre outras. 
Novos critérios de 2017 propostos por EULAR/ACR 2017 têm como finalidade inicialmente 
avaliar a probabilidade de um paciente ser classificado como tendo uma miopatia autoimune, 
por meio de pontuações. Posteriormente, os pacientes são subclassificados em subtipos de 
miopatias autoimunes. 
N 
esses novos critérios foi excluída a utilização de aldolase e eletroneuromiografia, assim como 
não se incluiu o uso de ressonância magnética dos músculos, embora esse último instrumento 
tenha sido de grande valia na prática diária. Também não foi incluída a classificação da síndrome 
antissintetase. 
 
 
ENZIMAS MUSCULARES (CPK=CK E ALDOSE) 
CPK: enzima presente na parte interna da membrana 
mitocondrial nas miofibrilas e no citoplasma da fibra 
muscular. CPK é um dímero - 3 tipos identificados na 
eletroforese: CK-MM (tecido muscular), CKMB (tecido 
cardíaco), CK-BB (tecido cerebral). Tecido muscular é o que 
tem maior concentração de CPK: 99% CK-MM e 1% CK-MB 
ALDOLASE: Presente em todos os tecidos, 
predominantemente no músculo esquelético, fígado e 
cérebro. Menos sensível e menos específica que CK. 10% dos casos da MIIs tem aldolase elevada 
e CK normal => por isso sempre pedir os dois na suspeita de MIIs. 
CAUSAS PARA AUMENTO DE CPK 
 
 
AUTOANTICORPOS E MII’S 
 
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS E 
GENÉTICOS 
• Agentes infecciosos: vírus Coxsackie B, 
CMV e Toxoplasma gondii 
• Exposição ocupacional: cola de sílica, 
cianoacrilato, luz ultravioleta, quimerismo, 
doença enxerto vs hospedeiro 
• Medicamentos: d-penicilamina, fibratos, 
inibidores da 3-hidróxi-3- metilglutaril-coenzima 
A (HMG-CoA) redutase (estatinas), hidroxiureia, 
triptofano, toxina ciguatera 
• Fatores genéticos: alelos HLA do 
cromossomo 6 (HLA-DQA1*0501 e 
HLADQB1*0301) 
 
 
 
 
 
FISIOPATOGÊNESE 
Ambas vias imunes adaptativa e inata 
Mecanismos imunes inatos: citocinas pró-inflamatórias (IL-1-alfa, IFN tipo 1 e TNF-alfa) 
Suprarregulação antígenos MHC I em resposta ao IFN tipo 1=> fibras musculares se 
tornam alvo para células T citotóxicas CD8+=> destruição 
 
POLIMIOSITE 
A polimiosite (PM) é uma miopatia autoimune sistêmica caracterizada por fraqueza 
muscular simétrica e predominantemente proximal dos membros. Apresenta caráter insidioso e 
progressivo. 
EPIDEMIOLOGIA 
A PM é considerada uma doença rara, e há poucos estudos avaliando sua epidemiologia. Em 
um estudo de base populacional e um de banco de dados, a incidência e a prevalência da PM 
foram estimadas, respectivamente, entre 4,2 e 7,8 pessoas/ano e 9,5 e 32,5/100.000 habitantes. 
Outra dificuldade para a avaliação da epidemiologia da PM é a heterogeneidade de seus critérios 
diagnósticos. Em um estudo que utilizou biópsia muscular como critério diagnóstico, apenas 
quatro pacientes permaneceram com diagnóstico de PM após dez anos de acompanhamento. 
Além disso, a maioria dos pacientes com diagnóstico inicial de PM evoluiu com quadro de miosite 
por corpos de inclusão ou doença difusa do tecido conjuntivo. 
A PM acomete indivíduos entre 45 e 55 anos, com uma distribuição de 2 mulheres para 1 
homem. 
Biópsia é indispensável: diferencial com MCI, distrofias musculares, miopatias metabólicas, 
miopatias necrosantes imunomediadas etc. 
Não há achados patognomônicos histológicos que definem a doença 
ETIOLOGIA 
Acredita-se que em indivíduos geneticamente predispostos, fatores ambientais (p. ex.: 
drogas e infecções) atuam como desencadeantes da doença. 
Em relação à predisposição genética, estudos prévios já demonstraram associação com o 
complexo de histocompatibilidade principal (HLA), principalmente no haplótipo 8.1, em todas as 
miopatias autoimunes sistêmicas. Em um estudo recente, demonstrou-se que a associação com 
PTPN22 ocorreu predominantemente na PM, corroborando a patogênese distinta das miopatias 
autoimunes sistêmicas. 
Entre as drogas descritas como potenciais desencadeantes de PM estão D-penicilamina, 
agentes anti-TNF, como o etanercepte, e antirretrovirais (p. ex.: AZT). Entre as infecções virais, 
foi demonstrado que a infecção pelo HIV, HTLV-1 e vírus da hepatite C pode desencadear quadro 
clínico e patológico similar ao da PM. 
PATOGENIA 
O mecanismo imunológico da PM envolve exposição de moléculas de HLA classe I na 
membrana da fibra muscular e presença de infiltrados inflamatórios endomisiais compostos por 
linfócitos CD8. Na PM, linfócitos T CD8 com receptores de linfócitos T específicos sofrem 
expansão clonal e invadem o tecido muscular. Por sua vez, as fibras musculares, que 
normalmente não expressam moléculas de adesão ou de HLA classe I ou II, na PM expressam 
moléculas de HLA classe I na sua superfície. Acredita-se que as moléculas de HLA classe I na 
superfície das fibras musculares atuem como apresentadoras de antígenos para linfócitos T CD8 
com receptores específicos. Ocorre então a sinapse imunológica entre a molécula de HLA classe 
I na superfície da fibra muscular com o linfócito T CD8 via seu receptor específico. Após essa 
ligação, o linfócito T CD8 é ativado e desencadeia os mecanismos da doença. Estes incluem 
principalmente citotoxicidade celular direta. 
Como resultado da ligação entre a molécula de HLA classe I e o receptor de linfócito T, 
há também ativação de mecanismos de imunidade humoral, com estímulo para a síntese de 
citocinas e quimiocinas. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A PM se caracteriza basicamente por fraqueza muscular proximal (acometendo 
principalmente deltoides, bíceps, glúteos e quadríceps) de início 
insidioso, entre 6 e 16 semanas. Na história clínica, o paciente se queixa 
de diminuição de força para levantar objetos, sentar-se e levantar-se, 
caminhar, entrar e sair de veículos. É comum também a disfagia (alta) 
de condução e fraqueza das musculares cervicais. Os músculos cervicais 
extensores são mais acometidos do que os flexores, o que resulta na 
dificuldade para estender o pescoço ou manter a cabeça ereta. A 
fraqueza dos músculos da faringe pode ocasionar broncoaspiração e 
pneumonia aspirativa. O diafragma e os músculos intercostais mais 
raramente podem ser acometidos, causando dificuldades respiratórias. 
Caracteristicamente, nem os músculos da face nem os oculomotores 
são acometidos. Não há, portanto, alterações na mímica facial e nos 
movimentos oculares. Os 
músculos distais, como dos 
antebraços, pernas, mãos e pés, 
geralmente não são acometidos 
ou são acometidos apenas em 
fases muito tardias da doença. 
Os pacientes podem se 
queixar de fadiga, porém, outros 
sintomas sistêmicos geralmente estão ausentes. Como manifestações extramusculares, o 
paciente pode apresentar pneumopatiaintersticial difusa, artralgias ou artrites. Estas são mais 
comuns em pacientes que apresentam anticorpos miosite-específicos, tais como antiJo1 e outros 
anticorpos antissintetase e antiPM/Scl. 
A pneumopatia intersticial difusa geralmente é do tipo pneumopatia não usual. A artrite é 
não erosiva e pode acometer grandes ou pequenas articulações e também é mais comum em 
pacientes com anticorpos antissintetase. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Entre os exames complementares utilizados para o diagnóstico da PM estão exames 
laboratoriais, incluindo a concentração sérica de enzimas musculares, a eletroneuromiografia, 
ressonância magnética muscular e a biópsia muscular. O fator antinuclear geralmente não é 
positivo e não deve ser solicitado de rotina. 
As enzimas musculares incluem a creatinofosfoquinase (CPK), aldolase, desidrogenase láctica 
(DHL), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). A elevação da 
concentração sérica de CPK é de 5 a 50 vezes o valor da normalidade. É importante lembrar que 
as transaminases também são enzimas musculares, pois, na prática, é comum a solicitação de 
avaliação hepática, incluindo, em muitas vezes, a biópsia hepática em pacientes com PM com 
elevação dessas enzimas. 
Com relação à eletroneuromiografia, as alterações características são: a) atividade 
espontânea na inserção das agulhas, com fibrilação, ondas positivas e ocasionalmente complexos 
repetitivos; b) potenciais de ação motora de curta duração e baixa amplitude; e c) potenciais de 
ação motora de recrutamento precoce. 
A ressonância magnética muscular é um exame que vem sendo utilizado mais recentemente 
nas miopatias autoimunes sistêmicas. Idealmente, deve ser feito o exame de corpo inteiro, com 
difusão e sequências com supressão de gordura. Entretanto, na prática e na impossibilidade de 
se realizar o exame de corpo inteiro, pode-se solicitar exames de musculatura proximal, como de 
braços e coxas. Dentro do contexto histórico e clínico, a presença de edema denota atividade 
inflamatória ativa, e a presença de substituição gordurosa denota a cronicidade, com substituição 
de músculo por gordura. Nos pacientes com PM, demonstrou-se que a extensão do edema foi 
menor do que a dos pacientes com dermatomiosite. Eventualmente, a localização de áreas com 
presença de edema na ressonância magnética pode guiar a seleção do músculo para ser 
submetido à biópsia. 
Como o diagnóstico diferencial da PM é amplo, a biópsia muscular está indicada na maioria 
dos casos. O achado histopatológico característico é a presença de infiltrados inflamatórios 
linfocitários endomisiais focais. Outros achados são a expressão aumentada de moléculas de HLA 
classe I nas fibras musculares e a invasão celular parcial. Esta última consiste na invasão de uma 
fibra muscular não necrótica por um linfócito T citotóxico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial da PM é amplo. Diversas condições metabólicas, neurológicas, 
congênitas e outras miopatias podem apresentar quadro clínico e histológico idêntico ao da PM. 
Os principais diagnósticos diferenciais da PM são a miopatia necrosante imunomediada 
e a miosite por corpos de inclusão. 
Na miopatia necrosante imunomediada, a fraqueza muscular e a elevação de enzimas 
musculares são mais intensas. 
A miosite por corpos de inclusão pode ter quadro clínico inicial semelhante ao da PM, 
com fraqueza muscular proximal de início subagudo. A evolução da miosite por corpos de 
inclusão é mais insidiosa e cursa com acometimento de musculatura distal. 
Entre as condições endócrinas que são diagnósticos diferenciais da PM estão o 
hipotireoidismo e a síndrome de Cushing. O hipotireoidismo pode se manifestar apenas com 
elevação do hormônio tireoestimulante ou pode cursar com outros sintomas, como bradicardia, 
constipação intestinal e outros. A síndrome de Cushing cursa com infecções oportunísticas e 
alterações na distribuição da gordura corporal. Entre as doenças neurológicas estão a 
miastenia GRAVIS e a esclerose lateral amiotrófica. Ambas não cursam com elevação de enzimas 
musculares; a miastenia GRAVIS frequentemente acomete os músculos da face, e a esclerose 
lateral amiotrófica cursa com sintomas neurológicos e fraqueza distal. 
As distrofias musculares (p. ex.: disferlinopatas, calpainopatias) podem cursar com 
quadro idêntico ao da PM; o diagnóstico diferencial se faz na biópsia muscular, por meio da 
imuno-histoquímica. A distrofia fascículo-umeral caracteriza-se pelo início na idade mais jovem e 
acometimento preferencial de músculos dos membros superiores e escápulas. 
Entre as doenças congênitas estão as glicogenoses, principalmente a deficiência da 
miofosforilase ou doença de McArdle, e a deficiência da maltase ácida ou doença de Pompe. A 
característica diferencial das glicogenoses é a fatigabilidade ou a fraqueza muscular 
desencadeada pelo esforço e a possível melhora com restrição de carboidratos e dieta. 
As principais doenças mitocondriais são a síndrome de Kearns-Sayre e a síndrome de 
MELAS (mitocondriopatia, encefalopatia, acidose lática e isquemia cerebral), acompanhadas de 
sintomas neurológicos, mioclonias e que podem melhorar com a reposição de coenzima Q. 
DIAGNÓSTICO 
Recentemente, o American College of Rheumatology/European League Against 
Rheumatism (ACR/EULAR) definiram novos critérios de miopatias autoimunes sistêmicas. Nesse 
contexto, a classificação da PM é considerada mais provável na presença de início após os 16 
anos de idade, fraqueza muscular proximal, fraqueza de músculos cervicais extensores e de 
músculos faríngeos proximais, ausência de lesões cutâneas, presença de elevação de enzimas 
musculares ou alterações características na biópsia muscular. 
TRATAMENTO 
O tratamento da PM se faz com corticosteroides e imunossupressores. No tratamento inicial, 
a associação de imunossupressores não foi superior ao tratamento com corticosteroides 
isoladamente. No entanto, de acordo com a experiência clínica, acredita-se que a associação de 
imunossupressores pode ajudar na suspensão dos corticosteroides. Atualmente, recomenda-se 
que o tratamento inicial seja com prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por 4 semanas associada a 
um imunossupressor, preferencialmente o metotrexato ou a azatioprina. Após 4 semanas, a dose 
da prednisona é reduzida gradualmente até a suspensão completa. Os imunossupressores podem 
ser mantidos por 6 meses a 2 anos, ou, a critério clínico, por períodos mais prolongados. 
A pneumopatia intersticial difusa associada à PM pode ser tratada com azatioprina ou, em 
casos graves, com ciclofosfamida. Nos casos graves, pode-se realizar pulsoterapia com 
metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias consecutivos e posteriormente com prednisona 1 mg/kg/dia. 
Em casos refratários a glicocorticoides e imunossupressores, pulsoterapia com 
metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias consecutivos e/ou a imunoglobulina humana intravenosa 2 
g/kg (divididos em 2 a 5 dias) são indicadas. 
Outra opção é a indicação de imunobiológico, como o rituximabe. O uso de anti-TNF não foi 
eficaz no tratamento de PM, enquanto a abatacepte melhorou qualidade de vida e força muscular 
em um estudo prospectivo. 
PROGNÓSTICO 
A maioria dos pacientes apresenta algum grau de melhora na fraqueza muscular com o 
uso de corticosteroides e imunossupressores. A sobrevivência em 10 anos foi estimada em 77 a 
81% em diferentes estudos. A principal causa de mortalidade foi associada à presença de 
pneumopatia intersticial. Outras causas de mortalidade foram pneumopatia por 
broncoaspiração, neoplasias, infecções, toxicidade por medicamentos e raramente miocardite. 
Assim, sabe-se que o tratamento da PM atualmente é eficaz no controle da doença. No entanto, 
terapias mais eficazes são necessárias para que se alcance remissão completa da doença e 
melhora na sobrevivência. O diagnóstico diferencial correto e diagnóstico precoce de 
complicações como neoplasiaoculta e doença intersticial pulmonar são mandatórios. 
 
DERMATOMIOSITE 
A dermatomiosite (DM) é uma doença autoimune sistêmica rara caracterizada por 
fraqueza muscular simétrica e predominantemente proximal dos membros, associada às lesões 
cutâneas típicas, tais como o heliótropo e as pápulas de Gottron. 
EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que a incidência anual varie de 0,5 a 8,4 casos/milhão de habitantes, sendo que 
a idade dos doentes no início da doença segue uma distribuição bimodal (5 a 15 anos, e 40 a 55 
anos de idade), com acometimento de 2 mulheres para 1 homem. 
ETIOLOGIA E PATOGENIA 
A causa da DM é desconhecida, mas acredita-se ser multifatorial, envolvendo interação de 
fatores genéticos e ambientais. Nesse sentido, infecções (tratos respiratório e gastrointestinal), 
imunodeficiências e outros fatores ambientais (medicamentos, agentes biológicos – vacinas, 
citocinas, hormônios, exposição ocupacional) atuariam em indivíduos geneticamente 
predispostos, favorecendo alterações nos mecanismos imunorreguladores responsáveis pelas 
manifestações da DM. 
A presença de linfócitos no tecido muscular da maioria dos pacientes, autoanticorpos 
miosite-específicos ou miosite-associados na circulação ou nas células endoteliais de vasos 
sanguíneos, detectados nas biópsias musculares, sugerem fortemente o envolvimento de 
processos imunológicos na patogênese da DM comprometendo a função muscular. 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
No início da doença, sintomas constitucionais estão presentes em cerca de metade dos 
pacientes. 
A presença de fraqueza muscular é sintoma importante, 
caracterizado por caráter insidioso (2 a 6 meses), fraqueza simétrica 
e proximal dos membros (superiores e/ou inferiores). Com a 
progressão da doença, os pacientes evoluem com dificuldade para 
realizar as atividades diárias e, na ocasião do diagnóstico, cerca de 
20% dos pacientes já se encontram acamados e 50% com quadro de 
disfagia de condução. 
80% cursa com a forma clássica, enquanto, aproximadamente 
20% dos pacientes podem não estar cursando com 
comprometimento muscular, caracterizando-se uma DM SINE miosite 
ou amiopática ou hipomiopática. 
A musculatura da faringe em DM pode ser acometida, causando 
disfagia superior, manifestada como disfonia, regurgitação nasal ou 
dificuldade de deglutição. 
Manifestações extraesqueléticas também podem estar presentes. 
A articular manifesta-se principalmente como poliartrite simétrica de pequenas articulações, 
transitória, não erosiva e não deformante. 
O acometimento pulmonar afeta até 50% dos pacientes, sendo o espectro de gravidade 
amplo, desde um quadro de dispneia, tosse, dor torácica, diminuição da tolerância aos exercícios 
físicos à insuficiência respiratória. Forte associação com anti-MDA-5, pneumopatia intersticial, 
lesões cutâneas (úlceras e ulcerações) = avaliação pulmonar na fase inicial e no seguimento da 
doença 
Imagens radiológicas podem revelar doença pulmonar intersticial, 
achados em “vidro-fosco”, consolidações, opacidades lineares e/ou 
micronódulos pulmonares. 
Na evolução da doença, mais de 50% dos pacientes apresentam 
algum grau de disfunção cardíaca. Entretanto, a imensa maioria destes 
é assintomática, sendo caracterizada principalmente pela presença de 
distúrbio de condução encontrada em eletrocardiograma. Em contrapartida, 
uma minoria dos pacientes apresenta-se sintomática (p. ex.: insuficiência 
cardíaca congestiva). 
O comprometimento cutâneo é característico em DM, sendo o heliotropo 
e as pápulas/sinais de Gottron as lesões típicas que a definem. 
Além destas, podem ocorrer outras lesões secundárias, tais como fissuras da região radial 
dos dedos e das palmas das mãos, lembrando as “mãos de mecânico”, 
presença de RASH em face, pescoço e tórax anterior (sinal do “V” de decote), 
em ombros e dorso (sinal do “xale”), 
hipertrofia das cutículas e eritemas 
periungueais. 
Heliótropo - Manchas 
eritematosas ou violáceas 
peripalpebrais, podendo 
cursar com edema local 
Sinais/pápulas de Gottron. 
Pápulas violáceas nas 
superfícies extensoras das 
interfalângicas e 
metacarpofalângicas 
Sinal de “V” do decote 
Outro achado é a calcinose, que ocorre em 40% das DM juvenis, não 
sendo tão frequente em DM de adultos. Pode ocorrer na região cutânea, 
subcutânea, fáscia e intramuscular. O fenômeno de Raynaud pode estar 
presente em 10 a 15% dos pacientes. Úlceras e vasculites cutâneas, além 
de serem possíveis sinais da gravidade da doença, são áreas de infecções 
secundárias. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O hemograma pode demonstrar anemia de doença crônica. No entanto, 
sobretudo na DM, as anemias devem ser cuidadosamente investigadas, pois podem sinalizar 
presença de neoplasia oculta. 
A creatinofosfoquinase (CPK) sérica é a enzima muscular mais sensível e específica, útil tanto 
no diagnóstico como na monitoração do tratamento, uma vez que diminui antes da melhora 
clínica e, na reativação da doença, seu aumento precede, na maioria das vezes, a fraqueza 
muscular. Na maioria dos casos, atinge de 5 a 100 vezes o limite superior da normalidade. 
Entretanto, aumentos superiores ou inferiores podem colocar o diagnóstico em questão, 
devendo-se fazer diagnóstico diferencial com outras miopatias, como rabdomiólise, miopatia por 
hipotireoidismo ou por uso de estatinas. 
O nível de aldolase, desidrogenase láctica (DHL), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato 
aminotransferase (AST) séricos é ainda menos específico, mas pode também auxiliar no 
monitoramento da atividade muscular. 
Os autoanticorpos miosite-específicos e/ou associados estão presentes em 50 a 90% dos 
pacientes DM com possíveis associações com o quadro clínico. 
A eletroneuromiografia é um exame sensível e, na investigação de uma fraqueza muscular, 
ajuda a diferenciar alterações neuropáticas de miopáticas. Pode mostrar padrão miopático 
característico nas doenças musculares inflamatórias: potenciais de unidade motora polifásicos de 
baixa amplitude e de curta duração; fibrilações, mesmo em 
repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas. 
A ressonância magnética auxilia na detecção da inflamação 
muscular, além da avaliação do grau de hipotrofia ou atrofia 
muscular, extensão de área de fibrose e substituição gordurosa. 
Pode guiar a melhor localização da biópsia a ser realizada. Tem 
papel importante também na avaliação de pacientes com DM 
clinicamente amiopática. 
Sinal do “xale” 
Hipertrofia cuticular e 
hiperemia periungueal. 
A capilaroscopia periungueal (CPU) é um exame simples, prático e não invasivo para avaliação 
da microcirculação periférica, sendo marcada pela presença de capilares dilatados, em forma de 
“arbustos” e micro-hemorragias. Serve não só como ferramenta para auxílio diagnóstico, mas 
também para avaliação de atividade de doença, por meio da contagem do número de capilares, 
micro-hemorragias, capilares dilatados, neovascularização e desvascularização focal. 
A biópsia muscular é um exame complementar para definir o caráter inflamatório da doença, 
auxiliando na interpretação dos dados clínicos dos pacientes, sendo o principal achado 
histológico a presença de infiltrado predominantemente de células CD4+ e linfócitos B na região 
perivascular, além de fibras musculares necróticas, em fagocitose ou com aspecto regenerativo, 
e tendência às fibras musculares atróficas principalmente na periferia dos fascículos (atrofia 
perifascicular). 
A biópsia muscular pode não ser necessária, principalmente quando há presença de lesões 
cutâneas típicas (heliótropo e/ou pápulas de Gottron) associadas à fraqueza muscular proximal 
dos membros, aumento sérico de enzimas musculares, presença de fraqueza e com 
eletromiografia evidenciando miopatia inflamatória. 
Outros exames laboratoriais devem ser solicitados para diagnóstico diferencial com 
miopatias infecciosas (sorologia para toxoplasmose, HIV, HTLV-1, vírus das hepatites B e C)e 
metabólicas (TSH, T4 livre, PTH intacto quando cálcio sérico anormal). 
Havendo a possibilidade de envolvimento pulmonar e podendo este ser inicialmente 
assintomático, sugere-se, na abertura do quadro da DM para o diagnóstico precoce, a tomografia 
de tórax de cortes finos, prova de função pulmonar completa, eletrocardiograma e 
ecocardiograma, devendo-se repeti-los a critério clínico. 
NEOPLASIAS 
O risco de desenvolvimento de neoplasias é maior do que na população em geral, 
principalmente nos primeiros anos após diagnóstico da DM. 
Os fatores de risco descritos na literatura são: manifestações cutâneas atípicas, velocidade 
de hemossedimentação persistentemente elevada, refratariedade ao tratamento em pacientes 
idosos, progressão rápida da fraqueza muscular, presença de autoanticorpos miosite-específicos 
(p. ex.: anti-TIF-1gama e anti-NXP-2), necrose cutânea ou eritema periungueal, presença de 
disfagia, ausência de acometimento pulmonar, sexo e idade tardia no momento do diagnóstico 
da doença. No nosso meio, na DM recém-diagnosticada, a idade tardia ao diagnóstico, 
principalmente no sexo feminino, foi o principal fator preditor de malignidade. 
Para o rastreamento, sugere-se a investigação de acordo com sinais e sintomas de neoplasia: 
para os pacientes sem achados clínicos sugestivos, a investigação para neoplasia oculta de acordo 
com o esperado para idade; os com alto risco de neoplasia associada, a ultrassonografia 
transvaginal (preferencialmente com doppler), mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, 
Ca-125 e tomografia computadorizada de tórax e abdome. A incidência de neoplasias em DM 
ocorre principalmente nos primeiros 5 anos de doença. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico deve ser realizado após exclusão de outras doenças, sendo que as principais 
relacionadas são os processos infecciosos, as endocrinopatias, com destaque às tireoidopatias, 
distrofias musculares, doenças do neurônio motor, miopatias metabólicas, miosite por corpos de 
inclusão, miastenia GRAVIS e as induzidas por drogas. 
Em casos de dúvida, a biópsia muscular, com técnicas e colorações especiais, pode ser 
necessária para o diagnóstico definitivo. 
DIAGNÓSTICO 
Os novos critérios classificatórios das miopatias autoimunes sistêmicas que estão sendo 
propostos por EULAR/ACR 2017 têm como finalidade inicialmente avaliar a probabilidade de um 
paciente ser classificado como tendo uma miopatia autoimune, por meio de pontuações. 
TRATAMENTO 
Preconiza-se o glicocorticoide como escolha inicial no tratamento. Pacientes com disfagia, 
risco de broncoaspiração, doença pulmonar, insuficiência respiratória, acamados, vasculite 
cutânea, que são considerados graves, devem receber pulsoterapia com metilprednisolona 1 g, 
1 vez ao dia, por 3 a 5 dias. 
Após, utiliza-se a prednisona, via oral, 0,5 a 1,0 mg/kg/dia. O esquema de desmame é 
realizado caso a caso, considerando-se as comorbidades, resposta ao tratamento 
medicamentoso inicial proposto e gravidade à abertura do quadro miopático. 
O uso de imunossupressores está indicado desde o início do tratamento em pacientes com 
fatores de mau prognóstico, naqueles em que não há resposta ao glicocorticoide e em recidivas 
da doença. Entre as opções, as de maior evidência e utilizadas são: azatioprina, metotrexato, 
ciclosporina, assim como de leflunomida e micofenolato de mofetila e nos casos refratários e 
graves o rituximabe. 
Outros tratamentos 
Para pacientes com infecção secundária e a depender da refratariedade à terapia 
inicialmente instituída, advoga-se a administração precoce de imunoglobulina intravenosa 
humana, na dose de 2 g/kg dividida em 2 a 5 dias, havendo restrições naqueles com deficiência 
seletiva de IgA e insuficiência renal. 
Sugerindo-se que exercício possa exercer efeito anti-inflamatório sistêmico e local, são de 
extrema importância a reabilitação e mobilização monitorizadas precoces do paciente ao 
diagnóstico, evitando-se, assim, retrações e atrofias musculares maiores. 
O tratamento precoce da síndrome metabólica faz-se imperativo para redução de 
morbimortalidade neste grupo de pacientes. 
Por fim, é de suma importância prevenção de osteoporose nesses pacientes, com uso de 
bisfosfonatos, carbonato de cálcio (1.000-1.500 mg/dia) e vitamina D (800-1.200 UI/dia), 
principalmente naqueles que se utilizam cronicamente de glicocorticoide. 
PROGNÓSTICO 
São considerados fatores de mau prognóstico a idade tardia na ocasião do diagnóstico, 
retardo no início do tratamento, cadeirantes ou acamados, acometimento cardíaco e/ou 
pulmonar, presença de autoanticorpos antissintetases, anti-HMGCR, anti-SRP, anti-MDA-5, 
história pessoal ou familiar de neoplasias, presença de calcinose, vasculites, ulcerações cutâneas 
e disfagia de condução. 
 
 
 
 
SÍNDROME ANTISSINTETASE 
A síndrome antissintetase é uma enfermidade rara que faz parte das miopatias autoimunes 
sistêmicas. Caracteriza-se clinicamente pela presença de miopatia inflamatória, acometimento 
articular, doença pulmonar intersticial, além de, menos comumente, febre, fenômeno de 
Raynaud e/ou “mãos de mecânico”. Laboratorialmente, identificam-se autoanticorpos anti-
aminoacil-tRNA sintetases. 
Eventualmente, na abertura da doença, os pacientes podem apenas apresentar quadro 
muscular, articular e/ou pulmonar associado aos autoanticorpos anti-aminoacil-tRNA sintetases. 
Com a evolução da doença, podem surgir outras manifestações, definindo-a como completa. 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência ainda é desconhecida na população geral, acometendo indivíduos 
principalmente na faixa etária entre 40 e 55 anos e na razão de 2 mulheres para 1 homem 
QUADRO CLÍNICO 
Sintomas constitucionais: comuns no início da doença e nas recidivas, podendo ser 
confundidos com quadro infeccioso ou neoplásico. 
Miopatia inflamatória: em cerca de 90% dos pacientes, com fraqueza muscular simétrica e 
predominantemente proximal dos membros, associada à mialgia em 50% dos casos. A miosite 
geralmente precede ou é concomitante com o acometimento pulmonar, sendo que um terço dos 
pacientes pode evoluir também com quadro de disfagia de transferência. 
Acometimento articular: em cerca de metade dos casos. Pode cursar com quadro de 
artralgia, artrite não erosiva de pequenas articulações (mais comum), artropatia de Jaccoud ou 
poliartrite simétrica erosiva (incomum), fazendo diagnóstico diferencial com a artrite 
reumatoide. 
Doença pulmonar intersticial: acomete cerca de 90% dos pacientes, relacionando-se ao 
prognóstico e a maior 
morbimortalidade. A evolução do 
quadro pulmonar tem sido descrita 
de forma diversa, desde um 
quadro gradual de dispneia, tosse, 
dor torácica, visto na metade dos 
pacientes, até um quadro de 
síndrome do desconforto 
respiratório aguda. 
Radiologicamente, o padrão mais 
encontrado foi pneumonia 
intersticial não específica. 
Acometimento cutâneo: o 
mais comum é conhecido como 
“mãos de mecânico”, em que 
acontece um espessamento, 
dando uma aparência escamosa, 
hiperqueratótica, eritematosa e 
fissurada na borda lateral dos dedos e palma da mão. Essa manifestação pode ser a chave para o 
diagnóstico em casos de intersticiopatia. 
Fenômeno de Raynaud acomete cerca de 90% dos pacientes e pode preceder o quadro 
muscular. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
É fundamental a avaliação pulmonar (radiografia simples, tomografia computadorizada de 
tórax e espirometria com difusão de monóxido de carbono). Da parte cardiológica, 
ecocardiograma transtorácico para avaliar possível presença de hipertensão arterial pulmonar. 
Em relação ao acometimento muscular, eletroneuromiografia, dosagem de enzimas musculares 
do soro e biópsia muscular. 
Laboratorialmente, avalia-se a presença de autoanticorpos anti-aminoacil-tRNA sintetases, 
que catalisam a ligação dependente de ATP de um único aminoácido ao seu tRNA específico 
durante a síntese de proteínas. Uma série de autoanticorpos já foi caracterizada,sendo o mais 
comum o anti-Jo-1. Os demais relacionados à síndrome, em menor proporção, são anti-PL-7, PL-
12, KS, OJ, EJ, Zo e Ha, sendo que os dois primeiros estão associados com doenças pulmonares 
intersticiais mais graves. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Na abertura da doença e nas recidivas, em razão da presença de sintomas constitucionais, 
afastam-se quadros infecciosos e/ou neoplásicos. 
A síndrome antissintetase também faz diagnóstico diferencial com outras doenças 
autoimunes, como artrite reumatoide, doença mista do tecido conjuntivo, conectopatia 
indiferenciada e outras miopatias autoimunes sistêmicas. Além disso, pneumonia intersticial 
idiopática, amiloidose, entre outras devem ser investigadas. 
DIAGNÓSTICO 
Até o presente momento, não há um critério definido para estabelecer a síndrome 
antissintetase. Em geral, a doença pode ser caracterizada quando há presença de um quadro de 
miopatia inflamatória, acometimento articular, febre, doença pulmonar intersticial, fenômeno de 
Raynaud e/ou “mãos de mecânico”. Fortalece a possibilidade da síndrome antissintetase a 
presença de um dos autoanticorpos anti-aminoacil-tRNA sintetases. 
TRATAMENTO 
Apesar disso, de um modo geral, as manifestações melhoram com glicocorticoide, sendo 
que a intersticiopatia costuma ser mais refratária e recidivante. Agentes usados com relato de 
sucesso são ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetila, ciclosporina, tacrolimo, 
imunoglobulina intravenosa humana e, para casos mais graves e refratários, o rituximabe. 
PROGNÓSTICO 
O prognóstico da doença tem sido variável, sendo o acometimento pulmonar o mais grave. 
A idade de início da doença, a presença de Raynaud associado com intersticiopatia, presença de 
malignidade e ferritina elevada foram correlacionadas com um pior prognóstico. 
A mortalidade difere entre os estudos na literatura: os índices variam de 11 a 25%. Miosite e 
intersticiopatia têm sido relacionados ao aumento de mortalidade, não havendo diferença 
estatística entre a análise dos diferentes tipos de autoanticorpos. 
MIOSITE POR CORPOS DE INCLUSÃO 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA CLÁSSICA: FRAQUEZA PROXIMAL DOS MMII E DISTAL DOS 
MMSS. EXAME FÍSICO: HIPO/ATROFIA DE QUADRÍCEPS E DÉFICIT NA FLEXÃO PROFUNDA 
DOS DEDOS. QUADRO EVOLUTIVO INSIDIOSO. BIÓPSIA INDISPENSÁVEL. NÃO HÁ ACHADOS 
PATOGNOMÔNICOS HISTOLÓGICOS QUE DEFINEM A DOENÇA. 
EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que a incidência anual varie de 4 a 9 casos por milhão de habitantes, com pico 
de incidência observado aos 50 anos de idade, com acometimento de 2 homens para 1 mulher. 
ETIOLOGIA E PATOGENIA 
A causa da MCI ainda se mostra incerta, mas a disfunção mitocondrial tem sido cada vez mais 
relacionada à patogênese da doença, com base no achado às biópsias nesses pacientes de “fibras 
vermelhas rasgadas” (RAGGED RED FIBERS), um marcador de toxicidade mitocondrial. 
Mais recentemente, demonstrou-se reatividade altamente elevada de autoanticorpos anti-
cN1A, não apresentando, porém, correlação com idade, duração dos sintomas, fraqueza e/ou 
outros autoanticorpos. 
MCI apresenta invasão das miofibrilas por células T citotóxicas, preservando de forma relativa 
os vasos. Células T CD4+, macrófagos e células dendríticas também podem ser encontrados, 
principalmente nas áreas perimisiais; porém, ao contrário da DM, as células B raramente são 
observadas. 
QUADRO CLÍNICO 
Diferentemente de pacientes com dermatomiosite (DM) e polimiosite (PM), os indivíduos 
com MCI apresentam algumas peculiaridades. A doença acomete mais homens, em uma faixa 
etária caracteristicamente superior a 50 anos de idade, evolui com fraqueza muscular tanto 
proximal como distal dos membros e é tipicamente refratária ao tratamento com glicocorticoides 
e/ou imunossupressores, habitualmente utilizados em DM e PM. Flutuações na força muscular 
são menos dramáticas na MCI. 
Classicamente, apresenta hipotrofia ou atrofia do antebraço associada à fraqueza dos 
músculos extensores e/ou flexores dos dedos, além de hipotrofia ou atrofia do quadríceps 
femoral. 
A musculatura faríngea pode ser acometida, causando disfagia de condução, manifestada 
como dificuldade de início de deglutição, regurgitação nasal ou disfonia; a disfunção cricofaríngea 
também pode resultar em disfagia. 
Apesar de alguns relatos de casos, a relação entre MCI e malignidade não é tão bem 
estabelecida quanto para outras miopatias. 
 
 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Na MCI, o aumento de creatinofosfoquinase (CPK) sérica é discreto, normalmente menor que 
12 vezes o limite superior da normalidade. 
A eletroneuromiografia pode mostrar padrão miopático característico nas doenças 
musculares inflamatórias: potenciais de unidade motora polifásicos de baixa amplitude e de curta 
duração; fibrilações, mesmo em repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas. Porém, 
pode estar associada a padrão neuropático concomitante em cerca de um terço dos casos. 
A biópsia muscular deve ser realizada precocemente em todos os pacientes com diagnóstico 
sugestivo, principalmente por causa de diagnósticos diferenciais (p. ex.: distrofias musculares). O 
local da biópsia deve ser escolhido por meio da eletroneuromiografia ou ressonância magnética 
dos músculos. Em geral, evita-se realizar a biópsia dos locais mais gravemente afetados, pois 
estes podem estar excessivamente necróticos ou fibróticos, prejudicando a correta interpretação 
histopatológica. Na MCI são encontradas, além do infiltrado inflamatório, inclusões circulares 
avermelhadas e marginadas dentro de vacúolos subsarcolemais (RIMMED VACUOLES). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico deve ser realizado após exclusão de outras doenças, sendo que as 
principais relacionadas são os processos infecciosos (HIV, HTLV-1, vírus das hepatites B e C), 
tireoidopatias, distrofias musculares, doenças do neurônio motor, miopatias metabólicas, 
miastenia GRAVIS, miopatias induzidas por drogas e outras miopatias autoimunes sistêmicas. 
DIAGNÓSTICO 
Em razão da manifestação clínica ser lenta e insidiosa, há um atraso, em média, de 2 a 5 anos 
entre o início dos sintomas e o diagnóstico adequado. 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
DEFINIDA 
O paciente deve exibir todos os aspectos de biópsia muscular, incluindo a invasão de 
fibras não necróticas por células mononucleares, fibras musculares vacuolizadas e depósitos de 
amiloide intracelular (junto às fibras musculares) ou tubulofilamentos de 15 a 18 nm. Nenhum 
dos outros aspectos clínicos ou laboratoriais é obrigatório, se os achados da biópsia de músculo 
forem diagnósticos. 
POSSÍVEL 
Se a biópsia muscular mostrar apenas a existência de inflamação (invasão de fibras 
musculares não necróticas por células mononucleares), sem outros aspectos patológicos 
associados à MCI, então pode ser estabelecido o diagnóstico de MCI possível, desde que o 
paciente apresente as características clínicas (1, 2, 3) e os achados laboratoriais (1 e 3). 
 
TRATAMENTO 
Em razão da escassez de ensaios clínicos, o tratamento de MCI é empírico e varia 
consideravelmente entre os diversos centros. 
Alguns relatos e séries de casos afirmam boa resposta, principalmente nas fases iniciais da 
doença, de resposta a corticosteroide, doses de prednisona, via oral, que não ultrapassam 1 
mg/kg/dia. O esquema de desmame é realizado caso a caso, considerando-se as comorbidades, 
resposta ao tratamento medicamentoso inicial proposto e gravidade à abertura do quadro 
miopático. 
O uso de imunossupressores é bastante controverso, sendo os descritos a azatioprina, 
metotrexato, ciclosporina, micofenolato de mofetila, além de imunoglobulina humana 
intravenosa. Entre os biológicos, alemtuzumabe. 
Sugerindo-se que exercício possa exercer efeito anti-inflamatório sistêmico e local, é de 
extrema importância a reabilitação e mobilização monitorizada precoce do paciente com MCI ao 
diagnóstico, retardando-se, assim, retrações e atrofias musculares maiores.PROGNÓSTICO 
São considerados pacientes que evolutivamente apresentam mau prognóstico do ponto 
funcional, com perda lenta e progressiva da força muscular. Apresentam, porém, uma boa 
sobrevida pela ausência de envolvimento visceral. 
 
MIOPATIA NECROSANTE 
IMUNOMEDIADA 
A miopatia necrosante imunomediada (MNIM) é um subgrupo de miopatias autoimunes 
sistêmicas caracterizado, histologicamente, pela presença de fibras musculares necróticas e pela 
ausência ou presença mínima de infiltrado de células inflamatórias. Clinicamente é marcada pela 
instalação (sub)aguda de fraqueza muscular proximal significativa dos membros. 
Laboratorialmente, caracteriza-se pela elevação significante nas concentrações séricas de 
enzimas musculares, além da presença de autoanticorpos anti-SRP (partícula reconhecedora de 
sinal) ou anti-HMGCR (3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A reductase). Pacientes anti-
HMGCR(+) 2/3 associados a estatinas. 
EPIDEMIOLOGIA 
Há poucos estudos epidemiológicos, e os resultados da prevalência são discrepantes. Por 
exemplo, em um estudo retrospectivo e em um registro multicêntrico, a MNIM correspondeu, 
respectivamente, a 20% e 1% de todas as miopatias autoimunes sistêmicas. A MNIM acomete 
principalmente adultos, mulheres, com pico entre 40 e 50 anos. 
ETIOLOGIA 
Acredita-se que a MNIM é resultante da interação de fatores ambientais em indivíduos 
geneticamente predispostos. Genes relacionados ao complexo de histocompatibilidade principal 
(HLA) foram relacionados. O HLA DR*11:01 foi associado a um aumento de 11,7 vezes no risco 
de desenvolver anticorpos anti-HMGCR em brancos e 26,4 vezes em negros. Outros alelos HLA 
foram associados ao anticorpo anti-SRP. A MNIM pode ocorrer isoladamente, associada aos 
anticorpos anti-SRP ou anti-HMGCR. 
Acredita-se que, na forma associada ao autoanticorpo anti-HMGCR, há exposição da enzima 
HMGCR na membrana celular, funcionando como antígeno para o anti-HMGCR. A exposição da 
HMGCR é desencadeada mais frequentemente pela exposição às estatinas. No entanto, há casos 
não relacionados ao uso de estatinas, em que a exposição do antígeno é desencadeada por outros 
fatores. 
Em relação às formas associadas ao autoanticorpo anti-SRP, demonstrou-se a lise celular 
dependente do anticorpo e de ativação do complemento. 
PATOGÊNESE 
Diferentemente da polimiosite e da miosite por corpos de inclusão, nas biópsias 
musculares de pacientes com MNIM, o infiltrado linfocitário é ausente ou discreto, e a expressão 
de moléculas HLA classe I ocorre em menor intensidade. A presença de moléculas do sistema 
complemento e principalmente da fração C5b9 do complemento em microvasos e no endomísio 
é frequente. Há também presença de macrófagos e abundantes células em regeneração. 
Acredita-se que, diferentemente da polimiosite, a MNIM é uma doença mediada principalmente 
por imunidade inata, com ativação de macrófagos e lise celular dependente de complemento. 
QUADRO CLÍNICO 
A MNIM se caracteriza por fraqueza muscular proximal dos membros, com início insidioso ou 
(sub)agudo. Nas formas com início insidioso, a apresentação pode ser similar à da polimiosite, 
com fraqueza muscular proximal. 
Nas formas (sub)agudas, o paciente desenvolve fraqueza muscular rapidamente progressiva, 
com rápida evolução para a incapacidade física e graus menores de força muscular. 
Quando comparada com outras miopatias autoimunes sistêmicas, na MNIM é mais frequente 
o acometimento de músculos estriados da faringe (causando disfagia e broncoaspiração), 
fraqueza de extensores do pescoço e mialgias. 
A fraqueza muscular é mais intensa nos músculos proximais dos membros inferiores do que 
nos membros superiores. 
Aparentemente, a MNIM relacionada ao autoanticorpo anti-HMGCR tem curso clínico 
diferente da forma associada ao anti-SRP. 
Quando associada a anti-HMGCR, a doença cursa com início subagudo de fraqueza muscular 
grave em jovens não expostos às estatinas ou em idosos expostos a estatinas, com os sintomas 
persistindo mesmo após a suspensão da medicação. Geralmente há ausência de manifestações 
extramusculares. A exposição às estatinas variou de 15 a 100% em diferentes populações, sendo 
maior em indivíduos mais idosos. A disfagia é frequente e ocorre em 24 a 63% dos pacientes. 
Nas MNIM associadas ao anti-SRP, o início geralmente é agudo e com fraqueza muscular mais 
grave. O início da forma associada ao anti-SRP é mais frequente em indivíduos mais jovens, abaixo 
de 40 anos de idade. Outro aspecto diferente é que pode haver pneumopatia intersticial difusa 
em até 25% dos pacientes. A miocardite pode ocorrer como alterações de motilidade na parede 
do ventrículo esquerdo. Há evidências de que a doença é mais grave em negros, homens e 
indivíduos mais jovens. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Na avaliação laboratorial, há aumento das concentrações séricas das enzimas musculares, 
com creatinofosfoquinase geralmente acima de 10.000 U/L ou > 50 vezes o valor da normalidade. 
Os demais exames laboratoriais não exibem alterações significativas, e os reagentes de fase 
aguda geralmente são normais. Os anticorpos anti-SRP ou anti-HMGCR estão positivos na maioria 
dos casos. No entanto, as formas não associadas aos anticorpos podem ocorrer. Mais raramente, 
podem estar presentes autoanticorpos antissintetases, como anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12, 
entre outros. 
Na eletroneuromiografia, é frequentemente encontrado o padrão miopático semelhante ao 
da polimiosite, com atividade insercional espontânea e presença de potenciais de ação motora 
de baixa amplitude e alta frequência. A ressonância magnética muscular é um exame que vem 
ganhando importância na abordagem da MNIM. A ressonância magnética com sequências em T2 
e com supressão de gordura pode evidenciar a atividade da doença, localizar os músculos 
acometidos, ajudar no diagnóstico diferencial com outras miopatias e doenças musculares e 
avaliar a resposta ao tratamento. Em sequências em T1, é possível deparar com áreas de 
lipossubstituição. 
A biópsia muscular foi definida pelo European Neuromuscular Center como critério 
diagnóstico necessário para a MNIM. Os achados histopatológicos que definem a doença 
segundo esse critério são: abundantes fibras musculares necróticas, pouco ou nenhum infiltrado 
inflamatório, deposição de moléculas de ataque à membrana do sistema complemento em 
pequenos vasos ou capilares na microscopia eletrônica. Pode ocorrer aumento da expressão de 
moléculas de HLA classe I. São critérios de exclusão: a atrofia perifascicular, os infiltrados 
inflamatórios perimisiais, vacúolos, células vermelhas ou células citocromo oxidase negativas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Os principais diagnósticos diferenciais da MNIM são a polimiosite e outras doenças 
musculares, principalmente as distrofias musculares. 
O quadro clínico da polimiosite pode ser muito semelhante ao da MNIM, com fraqueza 
muscular insidiosa, fraqueza de músculos cervicais e disfagia. A polimiosite, no entanto, 
geralmente não cursa com as concentrações séricas de creatinofosfoquinase > 10.000 U/L. Um 
quadro clínico mais grave e agudo também é mais típico da MNIM. Na ressonância magnética 
muscular, as áreas de edema são muito mais extensas na MNIM do que em polimiosite. Na 
biópsia muscular, a polimiosite cursa com infiltrados inflamatórios endomisiais. 
Entre as distrofias musculares, a distrofia fascículo-umeral pode cursar com elevação muito 
significativa de enzimas musculares e fraqueza muscular grave. O início da doença, no entanto, é 
mais precoce, e há acometimento mais frequente de musculatura dos ombros. 
Outros diagnósticos diferenciais são as (para)neoplasias e as infecções. 
DIAGNÓSTICO 
A classificação de MNIM pode se basear no critério estabelecido pelo European 
Neuromuscular Center (2018). 
 
TRATAMENTO 
Não há ainda estudos prospectivos randomizados para a definição do tratamento da 
MNIM. No entanto, sabe-se que, de formadiversa das outras miopatias autoimunes sistêmicas, 
na MNIM dificilmente há melhora com o tratamento feito exclusivamente com corticosteroides. 
A resposta aos imunossupressores é mais demorada, e a refratariedade é mais frequente. Em 
geral, o tratamento inicial é com prednisona 1 mg/kg/dia associado a um ou mais 
imunossupressores. A azatioprina é o imunossupressor de primeira escolha, na dose de 2 a 3 
mg/kg/dia. O metotrexato em associação com a azatioprina ou isoladamente na dose de 20 a 25 
mg/semana é uma alternativa. Alguns autores sugerem que, em casos graves, há indicação de 
pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por 3 a 5 dias, e/ou com imunoglobulina humana 
intravenosa na dose de 2 g/kg dividida em 2 a 5 dias. Em casos refratários, preconiza-se o início 
rápido de imunoglobulina intravenosa humana. Há relatos de melhora também com o rituximabe. 
PROGNÓSTICO 
No entanto, acredita-se que se trata da miopatia autoimune sistêmica com pior 
prognóstico. Sabe-se, a refratariedade ao tratamento e a presença de fraqueza muscular residual 
são frequentes. Os fatores de mau prognóstico incluem idade mais jovem no início da doença, 
resistência ao tratamento, associação com câncer e títulos mais altos de autoanticorpos 
(principalmente o anti-SRP) e presença de edema mais extensa na ressonância magnética 
muscular. Nos pacientes com anti-HMGCR, a ausência de exposição às estatinas está associada à 
persistência da fraqueza muscular. Ainda não há estudos de sobrevivência a longo prazo e fatores 
de predição de mortalidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Em DM é fundamental o rastreio neoplásico, pp > 50 anos 
• Se quadro sugestivo de PM ou PM-like é indispensável a biópsia muscular 
• Reabilitação é de extrema importância e deve ser iniciada no diagnóstico para evitar retrações e 
atrofias musculares maiores => mobilização monitorizada precoce do paciente => exercício exerce 
efeito anti-inflamatório sistêmico e local no musculoesquelético exercitado 
• Prevenção de Osteoporose: bisfosfonatos, CACO3 1.000 mg/dia e vit.D 1.000 UI/dia, pp em 
usuários de CE 
Tratamento não farmacológico 
DISTROFIAS MUSCULARES 
• São doenças caracterizadas por fraqueza muscular de evolução lenta, gravidade variável, de causa 
genética e sem tratamento curativo 
• Histologicamente, costuma-se encontrar grande variabilidade no tamanho das fibras musculares, 
necrose e regeneração de fibras e presença significativa de tecido conjuntivo de permeio. 
Entretanto, algumas formas de distrofia muscular não apresentam tal padrão na biópsia, podendo 
haver, inclusive, focos de inflamação, o que se torna uma armadilha na diferenciação com as 
miopatias inflamatórias. 
• As principais distrofias musculares com comprometimento proximal na prática clínica são as 
distrofinopatias (distrofia de Duchenne e distrofia de Becker), as distrofias musculares de cinturas 
e a distrofia fácio-escápulo-umeral 
DISTROFINOPATIAS 
• São doenças de herança recessiva ligada ao X, causadas por mutações no gene que codifica a 
distrofina (DMD) 
• É a miopatia mais comum na infância e adolescência, acometendo crianças do sexo masculino 
• Os músculos proximais são os mais comprometidos, associados ao aumento da panturrilha 
(pseudo-hipertrofia) 
• O levantar é típico, em que o indivíduo necessita escalar os próprios membros inferiores para se 
colocar de pé, conhecido como levantar de Gowers 
• A creatinoquinase (CK) encontra-se bastante elevada, geralmente acima de 10 vezes o limite 
superior da normalidade e a presença de miocardiopatia dilatada é frequente e importante causa 
de morbimortalidade 
• Duas formas de apresentação são conhecidas: distrofia muscular de Duchenne (DMD) e distrofia 
muscular de Becker (DMB) 
• Na DMD ocorre ausência completa na expressão da distrofina e, portanto, um início mais precoce, 
por volta dos 4 anos de idade, com perda de deambulação por volta dos 9 anos 
• Na DMB, a deficiência da distrofina é parcial, o que leva a um quadro mais leve, de início mais 
tardio, em média aos 10 anos de idade, com perda da deambulação após a adolescência 
• O quadro de DMB pode se confundir com as miopatias inflamatórias, por causa do significativo 
aumento da CK e manifestações clínicas se iniciado próximo da idade adulta. Entretanto, a 
pseudohipertrofia de 
panturrilhas, a marcada atrofia 
proximal e o comprometimento 
cardíaco são pistas que 
direcionam ao diagnóstico de 
distrofinopatia 
• O diagnóstico é feito por estudo 
do gene DMD ou através de 
biópsia muscular, que revela um 
padrão distrófico com 
diminuição na marcação da 
disfrofina, por meio de análises 
imuno-histoquímicas 
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS 
• Conhecida pela sigla LGMD (do 
inglês, limb-girdle muscular 
dystrophy), compreende um 
grupo heterogêneo de miopatias, 
cuja principal característica é a 
fraqueza e atrofia de cinturas 
pélvica e escapular, de caráter 
progressivo 
• A idade de início é variável e a CK 
geralmente está aumentada 
• Este é o subgrupo que mais se 
confunde com as miopatias 
inflamatórias, pois alguns casos 
de LGMD podem se manifestar 
com evolução subaguda e, inclusive, com focos de inflamação na biópsia muscular 
• Dezenas de subtipos são descritos, dependendo do defeito proteico apresentado, sendo as formas 
mais comuns aquelas causadas por deficiência das proteínas calpaína, disferlina e sarcoglicanas 
• Dessas, a distrofia de cinturas por deficiência de disferlina é frequentemente confundida com 
polimiosite, por apresentar instalação mais rápida, CPK muito elevada e biópsia com focos de 
inflamação 
• A biópsia muscular com imuno-histoquímica é capaz de fazer essa diferenciação, ao encontrar 
deficiência na expressão da proteína disferlina no músculo 
• Nas distrofias musculares de cinturas, a biópsia muscular revela alterações distróficas, sendo 
possível a identificação da deficiência proteica, em alguns casos, através da imuno-histoquímica. 
• O diagnóstico definitivo do tipo de LGMD é feito por meio de estudo genético 
DISTROFIA FÁSCIO-ESCÁPULO-UMERAL 
(DFSU) 
• É uma miopatia com quadro clínico muito característico, envolvendo de forma marcadamente 
assimétrica a musculatura da cintura escapular, da face, dos músculos umerais e menos 
frequentemente dos músculos tibiais anteriores 
• Ao exame nota-se a escápula alada e assimétrica, atrofia de bíceps e tríceps, com preservação 
relativa de deltoide e antebraço, atrofia peitoral, fraqueza da musculatura abdominal com 
hiperlordose lombar e, eventualmente, pé caído 
• A CK é normal a levemente aumentada, não costumando ultrapassar 2-3 vezes o limite superior 
da normalidade 
• A biópsia muscular não ajuda, podendo inclusive ser motivo de erro diagnóstico, pois focos de 
inflamação podem estar presentes no músculo, confundindo-se com polimiosite. A dica 
diagnóstica está no exame físico e CK, pois o fenótipo da DFSU é muito típico, sem haver aumento 
significativo da CK, como ocorre nas miopatias inflamatórias. 
• O diagnóstico é feito pela pesquisa de uma deleção de um fragmento de DNA no gene D4Z4 
MIOPATIAS METABÓLICAS 
• São um grupo heterogêneo de doenças musculares nas quais os defeitos se encontram nas vias 
bioquímicas responsáveis pela produção de energia: via glicolítica, via lipídica e cadeia respiratória 
mitocondrial 
• São classificadas em glicogenoses, lipidoses e doenças mitocondriais; as glicogenoses formam o 
subgrupo mais frequentemente encontrado na prática clínica 
• As miopatias metabólicas podem se manifestar de duas formas 
1. Grupo de pacientes que apresentam sintomas intermitentes, como intolerância a 
exercícios, câimbras, contraturas musculares e mioglobinúria ao realizar atividade física, 
podendo ocorrer episódios graves de rabdomiólise. 
2. Grupo de pacientes em que se manifesta com fraqueza muscular progressiva e aumento 
da CK. 
• Ambosos quadros podem se confundir com miopatias inflamatórias 
GLICOGENOSES 
• As glicogenoses (GSD) são defeitos no metabolismo do glicogênio 
• Diversas enzimas da via glicolítica são implicadas como causadoras dessas condições. As mais 
comuns são a deficiência da miofosforilase (GSD tipo V), denominada doença de McArdle e a 
deficiência da maltase ácida (GSD tipo II), conhecida como doença de Pompe