4 Choque

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URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES 
 
CHOQUE 
 
INTRODUÇÃO 
• Estado de hipoperfusão do tecido que leva a 
hipoxia do ponto de vista sistêmico e pode 
levar a falência de órgãos. 
• É uma anormalidade do sistema circulatório: 
inadequada perfusão, pode levar a morte. 
• A primeira coisa a se fazer é reconhecer o 
choque. 
• Sinais clínicos importante: 
▪ Hipotensão 
▪ Taquicardia 
▪ Tempo de enchimento capilar – perfusão 
periférica 
▪ Redução do debito urinário 
▪ Aumento da FR – tentar leva mais oxigênio 
• Reconhecimento do choque: 
▪ Frequencia cardiaca: bebê (>160), criança 
pequena (>140), criança maior (>120), 
adultos (>100), idoso pode não apresentar 
taquicardia 
• Situações especiais: 
▪ Idoso 
▪ Atleta: bomba cardíaca melhor, em 
repouso tem FC menor, maior debito, 
demora a fazer taquicardia 
▪ Gestante: sobrecarga de volume 
plasmático demora na reposta de fatores 
hemodinâmicos. 
▪ Uso de medicações: beta bloqueadores – 
FC não eleva tanto 
▪ Marcapasso: o marcapasso pode da o 
estimulo e dá uma frequência inadequada 
de FC, então precisa perguntar se usa. 
 
TIPOS DE CHOQUE 
• Hipovolêmico: em que há perda sanguínea 
importante, por ex nas diarreias importantes e 
queimaduras. 
• Obstrutivo: pneumotórax 
• Cardiogênico: IAM (falência de bomba), 
tamponamento (hipofonese das bulhas, 
hipotensão, e estase de jugular – Tríade de 
Beck), estenose valvar, arritmias. 
• Distributivo: séptico e neurológico 
• Anafilático 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
• Hemorragias externas ou internas (trauma, 
hemorragia digestiva) 
• Perdas cutaneas (queimaduras extensas, 
febre) 
• GI (diarreia, vomitos) 
• Sequestro de liquidos para o terceiro espaço 
(pancreatite, peritonite) 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
• IAM (principamente de VE) 
• Tamponamento pericardico (Tríade de Beck): 
• Abafamento de bulhas cardiacas 
• Hipotensão 
• Estase de jugular 
• Arritmias 
• Miocardiopatia dilatada avançada 
• Causas mecaninas (defeitos valvares, ruptura 
de septo, aneurisma de parede) 
• Insuficiência mitral aguda 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO 
• Tamponamento pela bomba cardíaca é um 
tipo de choque obstrutivo porque obstrui a 
passagem do sangue. 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Embolia pulmonar: tamponamento maciço 
• Hipertensão pulmonar 
• Tromboembolismo pulmonar maciço 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO 
• Desproporção entre continente e conteúdo 
em que continente é o vaso e o conteúdo é o 
que tá presente. 
• Séptico 
• Anafilático 
• Neurogênico: vai haver uma vasodilatação e a 
desproporção (traumatismo raquimedular) 
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• Insuficiências adrenal: por falta de 
catecolaminas faz com que aja relaxamento 
das artérias e arteríolas. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
• No choque sempre vai haver inadequada 
perfusão e oxigenação dos tecidos, 
independentemente do tipo. 
• Quando há essa perfusão inadequada pode 
ocorrer perda de calor e temperatura 
diminuída. 
 
• Quando a pressão diminui, o fluxo sanguíneo 
diminui e aumenta a resistência periférica 
• Catecolaminas faz vasoconstricção periférica 
• Diminuição da perfusão, diminuição da troca 
gasosa 
• MVO2: reflete a perfusão do tecido, o 
consumo de O2 
• Oximetria baixa, capnografia (CO2 eliminado) 
diz como está sendo a troca gasosa 
• Tenta aumentar a resistência periférica para 
tentar melhorar o fluxo sanguíneo, através de 
vasoconstricção na tentativa de manter a 
perfusão adequada. 
• A diminuição da perfusão leva a diminuição de 
oxigenação e a perda de calor, levando o 
paciente a situação de pele fria. 
 
• Pré carga = chegada no sangue nos átrios, vai 
reduzir 
• Sengue saindo do coração – pós carga 
• Da perda sanguínea: vasoconstricção cutânea, 
muscular e visceral, taquicardia. Preservar 
fluxo cerebral, cardíaco e renal 
PERDA SANGUÍNEA 
o Resposta fisiológica é a hipoxia 
(vasoconstricção periférica) 
o A vasoconstricção periférica ocorre assim: 
▪ Os membros e perifericamente na pele 
subcutâneo muscular e depois que vem a 
visceral, taquicardia, fazendo 
vasoconstricção visando manter e 
preservar o fluxo sanguíneo cerebral, 
cardíaco e renal. 
▪ Devido à baixa perfusão periférica o ph 
diminui, falta do metabolismo aeróbico 
pela falte de O2 - acidose metabólica. (pelo 
acumulo de ac. Lático) 
▪ Devemos tratar essa acidose. 
o Tratamento: 
▪ Conter o sangramento, se interno cirurgia 
ou embolização, lembrar que o FAST ajuda 
a ver a presença de sangue nas cavidades 
(USG ao leito) 
▪ A embolização de pacientes que estão 
sangrando é via punção arterial e faz o 
tamponamento, um cateterismo buscando 
a possível fonte de sangramento 
▪ Torniquete é mais usado para membros 
hoje em dia 
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▪ Cirúrgico: sutura de baço é difícil suturar, 
no baço uma boa ação é embolizar 
tamponando a própria artéria esplênica, 
no caso do fígado tem que ser só 
segmentar no local, se fizer na artéria 
hepática toda pode levar a falência 
hepática. 
▪ Ressuscitação volêmica com cristaloide 
(oferta de cristaloide, sangue e derivados), 
pegar 2 veias calibrosas. Se não ressuscitar 
entrar com sangue e derivados. 
▪ Oferta de oxigênio, suporte ventilatório. 
IOT se Glasgow <8, HDA mesmo com 
glasglow >8 
RECONHECIMENTO DE CHOQUE 
o Hematócrito – normal na fase inicial, depois 
reduz ele e hemoglobina 
o Base excess ver consumo na gaso 
o Dosar Lactato (perfusão) 
o Lactado, PO2 e PCO2 são os mais importantes 
o Clareamento do lactato em pelo menos 10%, 
nas primeiras horas do tratamento 
o Combater acidose metabólica é: 
▪ Melhorar perfusão com oferta de O2 
▪ Bicarbonato 
▪ Insuficiência ventilatória – não invasivo no 
inicio depois entuba, AUMENTAR O 
SUPORTE VENTILATÓRIO. 
o Paciente frio ao toque e taquicardíaco com 
pulso fino, independente da injuria, será 
considerado em choque até que se prove o 
contrário. Invista para que não chegue a PCR. 
o Se a perda sanguínea for importante no 
trauma pode ser o hemorrágico se não 
observe, por exemplo o trauma raqui medular 
pode levar a choque neurogênico, que é um 
choque pós trauma mas não é hemorrágico. 
o Hemorrágico: perdas externas e internas, 
hemotórax, tamponamento cardíaco. 
 
TRAUMA 
1. RECONHECER A PRESENÇA DE CHOQUE 
✓ Sinais clínicos: tríade, pele fria, pulso fraco, 
aumenta FC, paciente as vezes obnubilado 
ou em coma 
✓ Dados laboratoriais: hemoglobina 
hematócrita não baixa no inicio e sim 
quando há a hemodiluição seja fisiológica 
ou por cristaloide. 
2. Definir a causa 
✓ Tipo do trauma, tipo de órgão danificado 
✓ Mecanismo de trauma 
3. Fazer a sequência do ABCDE. 
4. No trauma o choque mais comum é o 
hipovolêmico por perda sanguínea, mas pode 
ocorrer também o cardiogênico, obstrutivo, 
neurogênico, anafilático; se foi feito alguma 
substancia antes, séptico (depois de dias de 
ferimento) 
5. Tratamento inicial: estancar o sangramento se 
hipovolêmico. Não adianta só infudir líquido se 
não fechar o sangramento. 
 
DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA DA 
CAUSA DO CHOQUE 
• Se fizer ausculta pulmonar e tiver reduzido de 
um lado e encontrar esse raio x: 
 
❖ Pulmão direito preenchido, sangue 
opacificando o hemotórax. 
❖ Para drenar o ideal é uma drenagem 
torácica. Toda urgência deve ter um kit de 
drenagem. 
❖ Se for pneumotórax pode fazer uma 
punção pra aliviar enquanto prepara a 
drenagem. 
❖ Sangue em celo de água. 
• Avaliar abdome – USG vai nos dar a presença 
ou não de liquido no espaço peri renais e peri 
hepáticos, Inter intestinal é difícil de ver por 
conta do gás. Ver em volta de órgãos sólidos, 
peri esplênico também. 
• Raio x do abdome pelve, além de tórax é 
importante: 
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❖ Fratura de livro aberto. Sínfise púbica 
afastada. Pelve abriu. Leva a um 
sangramento muito grande, é muito 
comum em acidente de moto, é um 
sangramento retro peritonealmuito 
importante. 
❖ De imediato deve estabilizar essa fratura – 
PODE COLOCAR cinta ou pano sobre os 
trocanteres, as vezes até com lençol 
amarrando forte (envelopamento pélvico) 
para tentar conter a hemorragia. 
 
❖ Fratura de fêmur: sangra muito, pode até 
levar o sangramento da artéria femoral ou 
de ramos dela. A redução da fratura e 
compressão vai ser muito importante. 
 
TRAUMA NÃO HEMORRÁGICO 
• Neurologico (trauma medular) 
• Contusao cardiaca: a contusão cardíaca leva a 
uma falha do musculo cardíaco 
• Septico 
• Ter alto nivel de suspeita 
• Historia, exame fisico, exames de imagem (RX, 
FAST, ECO), laboratorial 
• Ver bem a história do trauma do paciente. 
• Não esperar por todos os sintomas, se tem 
aqueles 2 sinais clínicos de pele fria e 
taquicardia já suspeite e inicie tto. 
• Ter atenção nos traumas de partes moles. 
Pode perder não só sangue, mas líquido para o 
terceiro espaço. 
• Quanto mais sangue perde, mais grave, segue 
a classificação: 
 
 
• O básico: 
▪ Estancar o sangramento com controle da 
hemorragia por: 
▪ Compressão 
▪ Torniquete 
▪ Envelopamento pélvico 
▪ Embolização, cirurgia 
• Infusão de cristaloide: 
▪ De preferencia um grosso gelco 14, se 
puder ser aquecido melhor para não 
promover hipotermia 
▪ Cristaloide 1L (20ml/kg em crianças) 
▪ Acesso vascular 2 vias periféricas, 
aquecido, bomba central, intra-ossea 
• Sangue e derivados (gasometria) 
• Suporte ventilatório 
• SNG 
• Cateter urinário (observar sangue no 
meato/períneo) 
• Avaliação repetida: ABCDE com sinais vitais, 
debito urinário e nível da consciência 
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• Seguir essa sequência, e lembrar que 
inicialmente o suporte é não invasivo, depois é 
que faz uma via definitiva 
• Uma infusão persistente de liquido e de 
sangue em grandes volumes para manter a 
pressão não adianta se não conter a 
hemorragia. 
AVALIAR A RESPOSTA AO TTO INICIAL: 
o Resposta rápida 
o Resposta transitória 
o Resposta mínima/sem resposta 
o Protocolo de transfusão maciça 
o Se não responder de forma adequada ao 
cristalóide, busque sangramento interno e 
entre no protocolo de transfusão maciça. 
o Derivados utilizados: o primeiro é hemácia, na 
necessidade faz plasma se maciço plaquetas. 
Randômicas ou concentradas. 
o Auto transfusão: pega o sangue aspira, lava em 
maquina para filtrar e recoloca 
HEMOTERAPIA 
o Concentrado de hemacias, plasma e plaquetas 
o Autotransfusao 
o Transfusão maciça: 10 unidades/24h ou >4 
unidades/1h 
o Prova cruzada 
o Prevenir hipotermia (aquecimento) 
o Coagulopatias: 
▪ Plaquetas, TAP, PTTA 
▪ Tromboelastografia 
▪ Acido tranexamico até 3h de inicio (boa 
resposta) 
 
DROGAS VASOATIVAS 
DOPAMINA 
o Inotrópico, beta-adrenergico 
o Se tiver baixo risco de arritmias, bradicardia ou 
disfunção ventricular previa 
o Diluir 5 ampolas (50ml) + SG 5% 200ml = 
Solução 1mg/ml 
DOBUTAMINA 
o Agente inotrópico + Vasopressor 
o Se ScvO2 < 70% ou lactato aumentado 
o Dose 5 a 20 mcg/kg/min 
o Diluir 1 ampola (20ml) + SG 5% 230ml = 
Solução 1mg/ml 
VASOPRESSINA 
o Ação vasopressora 
o Aumenta sensibilidade vascular a 
noradrenalina 
o 0,03-0,04 U/min 
SELEPRESSIN