Resumo Completo Câncer Gástrico

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Oncológica 
CÂNCER GÁSTRICO 
Introdução: 
O câncer gástrico é representado 
principalmente por adenocarcinoma gástrico, 
que corresponde a aproximadamente 95% 
dos casos. Entretanto, há também tumores 
gástricos menos comuns, tais como o 
linfoma e o tumor carcinoide. 
O câncer gástrico é dividido em câncer 
gástrico da cárdia (proximal) e câncer 
gástrico não-cárdia (distal), sendo este 
último classificado em adenocarcinoma 
gástrico intestinal e adenocarcinoma gástrico 
difuso. 
Adenocarcinoma Gástrico: 
Introdução: 
Denomina-se câncer gástrico o 
adenocarcinoma gástrico, por representar 
aproximadamente 95% dos casos de câncer 
de estômago. 
No mundo, o câncer gástrico representa o 
quinto tipo de câncer mais comum. No Brasil, 
o câncer gástrico representa o quarto tipo de 
câncer mais prevalente em homens e o sexto 
tipo de câncer mais prevalente em mulheres. 
O câncer gástrico representa a terceira maior 
causa de morte por câncer no mundo, 
embora a incidência da neoplasia maligna 
esteja diminuindo principalmente nos países 
desenvolvidos, devido ao aumento do uso de 
refrigeradores para a conservação dos 
alimentos, diminuindo o risco de infecções 
por Helicobacter pylori. 
A doença acomete principalmente homens 
(2:1) e é mais frequente entre 50 e 70 anos 
de idade, com pico de incidência por volta 
dos 70 anos de idade em ambos os sexos. A 
sobrevida em 5 anos do adenocarcinoma 
gástrico do tipo intestinal é de 
aproximadamente 30%. 
O desenvolvimento do câncer gástrico é 
multifatorial, ou seja, tem influência de 
fatores genéticos e ambientais. O 
adenocarcinoma gástrico é dividido em 2 
subtipos diferentes, segundo a classificação 
de Lauren, o intestinal e o difuso, que 
diferenciam-se quanto à epidemiologia, à 
etiologia, à fisiopatologia, à evolução clínica 
e ao prognóstico. 
- Tipo Intestinal (70% dos casos): mais 
comum em homens e idosos, mais 
prevalente em regiões de alto risco para 
infecção por H. pylori e muito influenciado 
por fatores de risco ambientais. 
- Tipo Difuso (30% dos casos): igualmente 
frequente em ambos os sexos, mais comum 
em jovens e de pior prognóstico que o tipo 
intestinal. 
A diminuição da incidência de câncer 
gástrico no mundo deve-se à diminuição da 
incidência do tipo intestinal, mas não do tipo 
difuso. 
Fatores de Risco: 
- Definitivos: 
→ Infecção por Helicobacter pylori: a 
infecção crônica pela bactéria causa 
inflamação crônica da mucosa gástrica, que 
resulta em gastrite atrófica, podendo evoluir 
para metaplasia intestinal, displasia e, 
finalmente, adenocarcinoma gástrico do tipo 
intestinal; os principais genótipos da H. pylori 
associados ao câncer gástrico são cagA e 
vacA positivos. 
→ Gastrite atrófica: risco de evolução para 
metaplasia intestinal – displasia – 
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal; 
há dois tipos de gastrite atrófica, a associada 
à infecção por H. pylori e a autoimune; a 
gastrite atrófica autoimune associa-se com 
aumento do risco de câncer gástrico 
principalmente em pacientes com infecção 
por H. pylori associada. 
→ Metaplasia intestinal da mucosa gástrica: 
risco de evolução para displasia – 
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal; a 
presença de metaplasia intestinal incompleta 
está associada a maior risco de câncer 
gástrico quando comparada à metaplasia 
intestinal completa. 
OBS.: A metaplasia intestinal é classificada 
em completa ou tipo I, que mantém 
características histológicas semelhantes ao 
tecido gástrico normal (menos alterações da 
arquitetura celular/tecidual), e incompleta ou 
tipo II, que apresenta características 
histológicas mais aberrantes (mais atipias 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
celulares e alterações da arquitetura 
celular/tecidual), estando associada a maior 
risco de desenvolvimento de câncer gástrico. 
→ Displasia da mucosa gástrica: risco de 
evolução para adenocarcinoma gástrico; a 
displasia da mucosa gástrica também pode 
ser chamada de neoplasia intraepitelial da 
mucosa gástrica, sendo classificada como de 
baixo ou alto grau. 
→ Pólipos adenomatosos: correspondem a 
10% dos pólipos gástricos, sendo os de 
maior risco de transformação maligna (20 a 
75%); a maioria desenvolve-se no antro, mas 
também podem ocorrer no corpo e na cárdia; 
são formados por células displásicas (pré-
malignas) e estão frequentemente 
associados à gastrite crônica com 
metaplasia intestinal; embora os pólipos 
associados com maior risco de câncer 
gástrico sejam aqueles > 1 cm de diâmetro, 
todos os pólipos adenomatosos devem ser 
ressecados, independentemente do 
tamanho, devido ao risco de câncer, e nova 
EDA deve ser realizada em 1 ano para 
seguimento. 
OBS.: Todos os pólipos gástricos devem, no 
mínimo, ser biopsiados. Quando houver 
múltiplos pólipos, deve-se biopsiar apenas 
os maiores. O tipo mais comum de pólipo 
gástrico é o hiperplásico, que é benigno em 
> 95% dos casos. Todos os pólipos 
adenomatosos devem ser ressecados 
endoscopicamente. A infecção por H. pylori, 
quando presente, sempre deve ser 
erradicada. 
→ Tabagismo. 
→ Cirurgia gástrica prévia: o risco de câncer 
gástrico aumenta após 15 a 20 anos da 
cirurgia; a anastomose à Billroth II 
(anastomose gastrojejunal), que pode 
causar refluxo de bile e de suco pancreático 
em direção ao estômago, resultando na 
evolução metaplasia intestinal – displasia – 
adenocarcinoma gástrico, está associada a 
maior risco de câncer gástrico. 
→ Fatores genéticos: história familiar de 
câncer gástrico (pacientes com parentes de 
1º grau com história de câncer gástrico têm 
risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver a 
doença) e de pólipos adenomatosos 
(polipose adenomatosa familiar); casos 
familiares de adenocarcinoma gástrico do 
tipo intestinal podem estar associados com o 
tipo de resposta imune do hospedeiro à 
infecção por H. pylori. 
- Prováveis: 
→ Dieta rica em sal: pode causar dano à 
mucosa gástrica, aumentando o risco de 
câncer gástrico. 
→ Obesidade: aumenta o risco quanto maior 
o IMC; a obesidade está associada a 
aumento do risco de câncer gástrico da 
cárdia; a associação deve-se à produção 
aumentada de citocinas pró-inflamatórias por 
pacientes com aumento da quantidade de 
gordura visceral, contribuindo para a 
carcinogênese. 
→ Alcoolismo. 
→ Dieta rica em nitratos e nitritos: compostos 
que causam lesão inflamatória à mucosa 
gástrica, aumentando o risco de câncer 
gástrico. 
→ Baixo nível socioeconômico: risco 2 vezes 
maior que o da população geral devido ao 
maior risco de infecção por Helicobacter 
pylori e da evolução gastrite crônica – 
gastrite atrófica – metaplasia intestinal – 
displasia – adenocarcinoma gástrico do tipo 
intestinal. 
OBS.: O uso crônico de inibidores da bomba 
de prótons (IBP) não é fator de risco para o 
desenvolvimento de câncer gástrico. 
Fisiopatologia: 
A fisiopatologia do adenocarcinoma gástrico 
do tipo intestinal ainda não é completamente 
conhecida. Entretanto, sabe-se que o 
desenvolvimento do câncer gástrico é 
multifatorial, ou seja, depende de fatores 
ambientais e de fatores genéticos. Os 
principais são: 
- Infecção por Helicobacter pylori → gastrite 
crônica → gastrite atrófica → metaplasia 
intestinal → displasia → adenocarcinoma 
gástrico do tipo intestinal. 
- Aumento da ingestão de sal (NaCl) → dano 
à mucosa gástrica → gastrite atrófica → 
metaplasia intestinal → displasia → 
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal. 
- Efeito sinérgico entre Helicobacter pylori e 
NaCl. 
 
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- Atrofia da mucosa gástrica → perda da 
massa de células parietais → redução da 
produção de ácido gástrico (hipocloridria ou 
acloridria) → aumento do pH gástrico → 
crescimento bacteriano → aumento da 
conversão de nitratos e nitritos da dieta em 
agentes mutagênicos (nitrosação) e 
aumento da produção de radicais livres → 
mutação do DNA das células epiteliais 
gástricas e lesão crônica da mucosa gástrica 
→ lesões neoplásicas pré-malignas→ 
lesões neoplásicas malignas (câncer 
gástrico). 
- Atrofia da mucosa gástrica → perda da 
massa de células parietais → redução da 
produção de ácido gástrico (hipocloridria ou 
acloridria) → aumento do pH gástrico → 
hipergastrinemia compensatória → indução 
da proliferação epitelial gástrica → lesões 
neoplásicas pré-malignas → lesões 
neoplásicas malignas (câncer gástrico). 
- Acúmulo de mutações genéticas no DNA 
das células epiteliais da mucosa gástrica → 
predisposição genética ao desenvolvimento 
de lesões neoplásicas pré-malignas e 
malignas. 
- As principais mutações associadas ao 
desenvolvimento de câncer gástrico 
envolvem os seguintes genes: 
→ APC: gene supressor tumoral localizado 
no cromossomo 21; representa a alteração 
genética mais comum em pacientes com 
câncer gástrico, presente em 
aproximadamente 87% dos pacientes. 
→ p53: gene supressor tumoral localizado no 
cromossomo 17; a inativação do gene p53 
está presente em 60% dos casos de 
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal e 
em 76% dos casos de adenocarcinoma 
gástrico do tipo difuso. 
→ K-RAS: proto-oncogene localizado no 
cromossomo 6; mutação transforma proto-
oncogene em oncogene, resultando em 
aumento do risco de desenvolvimento do 
câncer gástrico. 
- Tabagismo, alcoolismo e dieta rica em 
nitratos e nitritos → dano inflamatório à 
mucosa gástrica → desenvolvimento de 
lesões neoplásicas pré-malignas e malignas. 
A fisiopatologia do adenocarcinoma gástrico 
do tipo difuso envolve a mutação do gene 
que codifica a E-caderina, proteína de 
adesão celular que inibe o crescimento 
tumoral, a invasão de tecidos adjacentes e 
as metástases. A mutação da E-caderina, 
herdada de forma autossômica dominante 
em 25-50% dos casos, resulta em sua 
inativação e na perda da adesão intercelular, 
possibilitando que o tumor aumente o seu 
potencial de invasão e de geração de 
metástases. A mutação da E-caderina está 
associada a aumento de 40-67% em homens 
e de 60-83% em mulheres do risco de 
desenvolvimento de adenocarcinoma 
gástrico do tipo difuso, com diagnóstico, em 
média, aos 38 anos de idade. Assim, os 
pacientes portadores assintomáticos da 
mutação apresentam risco alto o suficiente 
para indicação de gastrectomia total 
profilática, entre 20 e 40 anos de idade. 
Os possíveis fatores de proteção da 
mucosa gástrica, que podem prevenir o 
desenvolvimento de câncer gástrico, são: 
- Alto consumo de fibras, frutas e vegetais. 
- Alto consumo de ácido ascórbico (vitamina 
C): efeito antioxidante, reduzindo a 
concentração de agentes mutagênicos 
resultantes da nitrosação e de radicais livres, 
resultando em efeito anti-inflamatório da 
mucosa gástrica. 
- Uso de estatinas: segundo estudos, 
pacientes em uso de estatinas apresentaram 
menor incidência de câncer gástrico quando 
comparados com pacientes sem uso de 
estatinas. 
Quadro Clínico: 
O câncer gástrico, em fases iniciais, é 
assintomático em 80% dos casos. Quando 
há manifestações clínicas, os sintomas são 
dispépticos, sendo confundidos com gastrite, 
resultando no tratamento sintomático antes 
de qualquer investigação diagnóstica. 
O câncer gástrico em fases avançadas 
manifesta-se clinicamente por perda de peso 
(60% dos casos) e dor abdominal (50% dos 
casos). Outros sintomas que podem estar 
presentes são anorexia, saciedade precoce 
(associada a tumores do corpo gástrico), 
náuseas, vômitos (associados a quadros de 
oclusão ou suboclusão por tumores do 
piloro) e disfagia (associada a tumores da 
cárdia). A presença de sangramento oculto 
 
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nas fezes, com ou sem anemia ferropriva, 
também é comum. 
Aproximadamente 1/3 dos casos de câncer 
gástrico já são metastáticos ao diagnóstico. 
Os locais mais comuns de metástase são o 
fígado e o peritônio. Além disso, também 
pode haver disseminação linfática, com 
metástases linfonodais à distância, como 
linfonodos periumbilicais, linfonodos 
supraclaviculares esquerdos e linfonodos 
axilares esquerdos. 
Em casos de câncer gástrico avançado, 
pode haver massa abdominal palpável ao 
exame físico. Em casos de metástase 
hepática, pode haver dor em hipocôndrio 
direito e icterícia. Em casos de metástase 
peritoneal, pode haver ascite. Além disso, no 
câncer gástrico, as síndromes 
paraneoplásicas também são comuns. As 
principais síndromes paraneoplásicas 
associadas ao câncer gástrico são Síndrome 
de Trousseau (tromboflebite migratória), 
anemia hemolítica microangiopática, 
nefropatia membranosa, ceratose 
seborreica, acantose nigricans e 
dermatomiosites. 
Algumas metástases do câncer gástrico 
também apresentam denominações 
especiais, tais como: 
- Linfonodo de Virchow ou Sinal de Troisier: 
linfonodomegalia supraclavicular esquerda. 
- Nódulo da Irmã Maria José: 
linfonodomegalia umbilical, indicativa de 
metástase peritoneal. 
- Tumor de Krukenberg: massa ovariana 
metastática palpável. 
- Prateleira de Blummer: metástase 
peritoneal para linfonodos do fundo de saco, 
palpáveis em toque retal e/ou vaginal. 
Classificação Histológica de Lauren: 
O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal 
é histologicamente bem diferenciado, 
estando associado a lesões precursoras, 
como gastrite crônica por H. pylori, gastrite 
atrófica e metaplasia intestinal da mucosa 
gástrica e localizando-se principalmente na 
região do antro e da curvatura menor do 
estômago. O adenocarcinoma gástrico do 
tipo difuso é histologicamente pouco 
diferenciado ou indiferenciado, não estando 
associado à gastrite crônica ou a lesões 
precursoras e tendo origem a partir de 
células epiteliais da mucosa gástrica normal. 
O adenocarcinoma gástrico do tipo difuso 
pode apresentar células em “anel de sinete”. 
Classificação em Proximal X Distal: 
 
Diagnóstico: 
O diagnóstico do câncer gástrico baseia-se 
em EDA com biópsia. A EDA representa o 
método diagnóstico de primeira escolha para 
o câncer gástrico. 
O diagnóstico do adenocarcinoma gástrico 
do tipo difuso pode ser endoscopicamente 
difícil, visto que o tumor pode invadir as 
camadas submucosa e muscular própria 
resultando em biópsias falso-negativas, 
havendo necessidade de técnicas adicionais 
para aumentar a sensibilidade diagnóstica ou 
de outro exame de imagem, como a 
radiografia baritada, que pode ser superior à 
EDA nos casos de câncer gástrico difuso. 
O diagnóstico de tumores da cárdia também 
exige maior habilidade do examinador, visto 
que, para se observar a região da cárdia na 
EDA, deve-se realizar manobra em U com o 
endoscópio. 
Além de realizar o diagnóstico, a EDA com 
biópsia também possibilita iniciar o 
estadiamento da lesão, indicando se o tumor 
é precoce (invasão até a camada 
submucosa) ou avançado (invasão a partir 
 
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da camada muscular própria) e 
determinando o seu tamanho e a sua 
localização. 
Aproximadamente 60% dos tumores 
gástricos localizam-se em antro e piloro, 
aproximadamente 25% localizam-se na 
cárdia e aproximadamente 15% localizam-se 
no corpo e no fundo gástrico. A localização 
mais comum do câncer gástrico é a mucosa 
de transição entre o antro e o corpo gástrico 
na curvatura menor do estômago. 
Estadiamento: 
O estadiamento do câncer gástrico é 
realizado por meio de EDA com biópsia 
(exame anatomopatológico), 
ecoendoscopia, TC de tórax e abdômen, RM 
de tórax e abdômen ou PET-TC e exames 
laboratoriais (CA 19-9, CEA). 
O ecoendoscópio é muito utilizado para 
realizar o estadiamento dos tumores 
gástricos, uma vez que possibilita avaliar o 
grau de invasão da lesão aos tecidos 
adjacentes, principalmente às camadas 
muscular própria e serosa da parede do 
estômago, e aos linfonodos regionais. 
O estadiamento do câncer gástrico é 
realizado por meio do sistema TNM e baseia-
se em: 
- Tumor Primário (T): 
→ Tis: carcinoma in situ. 
→ T1a: invasão da lâmina própria. 
→ T1b: invasão da submucosa. 
→ T2: invasão da muscular própria. 
→ T3: invasão da serosa. 
→ T4a: perfuração da serosa. 
→ T4b: invasão de estruturasadjacentes. 
- Linfonodos Regionais (N): 
→ N0: ausência de metástases linfonodais. 
→ N1: 1-2 linfonodos. 
→ N2: 3-6 linfonodos. 
→ N3: 7-15 linfonodos. 
→ N4: ≥ 16 linfonodos. 
- Metástases à distância (M): 
→ M0: ausência de metástases à distância. 
→ M1: presença de metástase à distância. 
- Estágio I: 
→ Estágio IA: T1N0M0 
→ Estágio IB: T2N0M0 
- Estágio II: T1N2M0 ou T2N1M0 ou 
T3N0M0. 
- Estágio III: 
→ Estágio IIIA: T2N2M0 ou T3 N1-2 M0. 
→ Estágio IIIB: T4 N0-1 M0. 
- Estágio IV: T4N2M0 ou T1-4 N0-4 M1. 
Tratamento: 
O tratamento curativo do câncer gástrico 
depende do estadiamento da doença, mas 
geralmente baseia-se em gastrectomia + 
linfadenectomia D2 (ressecção cirúrgica de 
linfonodos regionais) seguidas de 
quimioterapia e/ou radioterapia adjuvantes. 
Em pacientes com câncer gástrico 
metastático, realiza-se cirurgia e/ou 
quimiorradioterapia paliativas. 
A cirurgia de gastrectomia + linfadenectomia 
representa o único tratamento capaz de 
curar o paciente com câncer gástrico. A 
cirurgia objetiva a ressecção completa do 
tumor com margens livres de 5-6 cm e a 
ressecção de, no mínimo, 15 linfonodos 
regionais. Entretanto, a cirurgia está 
contraindicada em casos de metástases à 
distância. 
As alternativas de abordagem cirúrgica do 
câncer gástrico são: 
- Gastrectomia parcial com reconstrução à 
Billroth II: gastrectomia parcial + 
jejunostomia + anastomose gastrojejunal. 
- Gastrectomia parcial com reconstrução em 
Y de Roux: gastrectomia parcial + secção de 
alça duodenojejunal + anastomose 
gastrojejunal + anastomose jejuno-jejunal. 
- Gastrectomia total com reconstrução em Y 
de Roux: gastrectomia total + secção de alça 
duodenojejunal + anastomose esôfago-
jejunal + anastomose jejuno-jejunal. 
O tratamento cirúrgico de tumores gástricos 
do terço distal do estômago (antro e piloro) 
baseia-se em gastrectomia parcial com 
reconstrução à Billroth II. O tratamento 
cirúrgico de tumores gástricos do terço 
médio do estômago (corpo gástrico) 
localizados a mais de 5-6 cm da junção 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
esofagogástrica baseia-se em gastrectomia 
parcial com reconstrução à Billroth II ou em 
Y de Roux. O tratamento cirúrgico de 
tumores gástricos do terço médio do 
estômago (corpo gástrico) localizados a 
menos de 5-6 cm da junção esofagogástrica 
baseia-se em gastrectomia total com 
reconstrução em Y de Roux. O tratamento 
cirúrgico de tumores gástricos do terço 
proximal do estômago (cárdia e fundo 
gástrico) baseia-se em gastrectomia total 
com reconstrução em Y de Roux. Em casos 
de tumores gástricos da cárdia, além da 
gastrectomia total, deve-se realizar 
esofagectomia distal associada à 
reconstrução em Y de Roux (anastomose 
esôfago-jejunal). 
Além da ressecção cirúrgica do tumor 
gástrico, deve-se realizar linfadenectomia, 
ou seja, ressecção cirúrgica dos linfonodos 
regionais, que classifica-se em: 
- Linfadenectomia D1: ressecção de 
linfonodos perigástricos localizados até 3 cm 
de distância do tumor. 
- Linfadenectomia D2: ressecção de 
linfonodos D1 e de linfonodos que 
acompanham as artérias mais próximas ao 
estômago (gástrica esquerda, esplênica e 
tronco celíaco). 
- Linfadenectomia D3: ressecção de 
linfonodos D2 e de linfonodos do ligamento 
hepatoduodenal, da cabeça do pâncreas e 
da raiz do mesentério do intestino delgado. 
Além do tratamento cirúrgico (gastrectomia + 
linfadenectomia D2), deve-se realizar 
quimioterapia e radioterapia adjuvantes com 
o objetivo de diminuir o risco de recidiva da 
doença. 
O tratamento do tumor gástrico precoce 
(restrito à camada mucosa e à camada 
submucosa) baseia-se em gastrectomia + 
linfadenectomia D2, não havendo 
necessidade de terapia adjuvante. O 
tratamento do tumor gástrico < 2 cm de 
diâmetro, limitado à mucosa, não ulcerado e 
sem invasão angiolinfática pode ser 
realizado por meio de ressecção 
endoscópica, não havendo necessidade de 
terapia adjuvante. A sobrevida em 5 anos do 
câncer gástrico precoce adequadamente 
tratado é de aproximadamente 85%. 
O tratamento paliativo do câncer gástrico 
objetiva alívio sintomático associado a menor 
morbidade possível ao paciente. As 
principais alternativas de tratamento paliativo 
são: 
- Quimioterapia. 
- Radioterapia. 
- Gastrectomia parcial em pacientes com 
baixo risco cirúrgico. 
 
 
7 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Dilatação pneumática em pacientes com 
disfagia (tumores de cárdia) ou obstrução 
gástrica (tumores de antro e piloro). 
Prognóstico: 
A sobrevida em 5 anos do câncer gástrico 
depende do estadiamento da doença: 
- Estágio IA: 80-95%. 
- Estágio IB: 60-85%. 
- Estágio II: 35-55%. 
- Estágio IIIA: 20-35%. 
- Estágio IIIB: 8-10%. 
- Estágio IV: 7%. 
Além disso, o adenocarcinoma gástrico do 
tipo intestinal apresenta melhor prognóstico 
e maiores chances de cura (cura em 26% 
dos casos) que o adenocarcinoma gástrico 
do tipo difuso (cura em 16% dos casos). 
Tumor do Estroma Gastrointestinal 
(GIST): 
O GIST que acomete o estômago origina-se 
de células intersticiais de Cajal, responsáveis 
por peristalse gástrica, e associa-se à 
mutação do gene C-Kit em 95% dos casos. 
A presença de tumor > 5 cm de diâmetro 
associa-se a pior prognóstico. 
O tratamento do GIST baseia-se em 
ressecção cirúrgica do tumor sem a 
necessidade de gastrectomia. Além disso, 
pode-se realizar quimioterapia-alvo com 
imatinibe.