Cancer de estomago - T4 - M01, P4

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#Tutoria 04 - M01, P4 Câncer de estômago @gabrielholandac
Objetivos
● Conhecer os tipos de câncer de estômago e seus
prognósticos
● Compreender o adenocarcinoma gástrico
● Correlacionar o H. Pylori com o adenocarcinoma gástrico
● Conhecer o diagnóstico e tratamento do adenocarcinoma
gástrico
Resumo
Tipos de câncer
Adenocarcinomas
Tipo intestinal
● Estômago distal, com ulcerações
● Precedido por lesões pré-maligna
● Geralmente bem diferenciado, com formação de
estruturas glandulares
● Esporádico
● Mais comum em homens e idosos
● Mais ligado à fatores ambientais como álcool e dieta
● Relacionado a H. pylori
● Disseminação é quase sempre hematogênica
Tipo difuso
● Espessamento disseminado do estômago, especialmente
na cárdia
● Tumor indiferenciado sem formações glandulares
○ Células em anel de sinete
○ Acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo
para a periferia
● Tumor “infiltrativo”, manifestando-se na endoscopia com
úlceras infiltradas ou linite plástica
● Não tem uma sequência de lesões pré-malignas tão bem
definida
● Principal evento carcinogênico é a perda da E-caderina
○ Proteína de superfície que regula a manutenção e
organização tissular
● Pior prognóstico
● Relação com hereditariedade
● Ocorre em indivíduos mais jovens
● Disseminação por contiguidade (transmural) e pela via
linfogênica (metástases nodais)
Tumor carcinóide gástrico
● Origem nas células do estômago que produzem
hormônios
○ Enterocromarfins-like
● Tumores raros, menos de 1% de todos os carcinóides
○ Menos de 2% das neoplasias gástricas
● Subdividido em 3 tipos
○ Tipo 1: associado à gastrite atrófica
○ Tipo 2: associado à gastrinoma
○ Tipo 3: Sem condição predisponente/esporádico
Tumores estromais gastrointestinais (GIST)
● Tumor mesenquimal mais comum do trato gastrointestinal
● Origem nas células de Cajal (ICC)
● Expressão do CD117 em mais de 95% dos casos
● Erroneamente classificados como leiomiomas,
leiomiossarcomas ou leiomioblastomas
● Menos de 5% das neoplasias gástricas
● Predominante no estômago mas pode ocorrer em todo
trato gastrointestinal
● Prognóstico varia de acordo com o tamanho do tumor e o
índice mitótico
● Tratamento varia de ressecção até medicamentoso
○ Droga imatinib, inibidor da tirosina-quinase
Linfoma
● 3% das neoplasias gástricas e 10% dos linfomas
● Estômago é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas
● Linfoma de células B da zona marginal extranodal
○ Se origina em mucosa
○ Tipo MALT: tumor de tecido linfóide associado à
mucosa
● SIntomas podem ser os mesmos do adenocarcinoma
gástrico
● Diagnóstico precisa de avaliação histológica e
imunohistoquímica
● H. pylori tem grande importância
Adenocarcinoma gástrico (AG)
Fatores de risco
Fatores ambientais
Dieta
● Alimentos e compostos potencialmente lesivos ficam na
mucosa gástrica por tempo considerável
● Alimentos salgados, alimentos e bebidas com
conservantes, benzopireno e derivados (defumados),
tanino (vinho) e deficientes em antioxidantes
● Sal excessivo é irritante para a mucosa, associado à
gastrite crônica
○ Evolui para atrofia da mucosa e metaplasia intestinal
● VItaminas C e E são antioxidantes, inibem a
transformação de nitratos em nitritos
○ Atrofia gástrica causa hipo ou acloridria e
consequentemente aumento do pH
○ Possibilita o crescimento de bactérias conversoras de
nitratos (dieta) em nitritos
○ Nitritos se combinam com aminas (dieta) e formam
nitrosaminas
○ A deficiência de antioxidantes + nitrosaminas podem
causa danos no DNA
Infecção por H. pylori
● Aumento do risco de AG tanto intestinal como difuso
● Classificado como carcinógeno tipo I pela OMS
● Populações de risco possuem prevalência de infecção
muito elevada
Fatores do hospedeiro
Condições e lesões pré-cancerosas
● Condições são doenças em que o risco de surgir uma
neoplasia é maior
● Lesões são alterações morfológicas, onde há maior
chance de transformação maligna do que no tecido onde
o câncer se originou
● Gastrite crônica atrófica multifocal
● Úlcera péptica gástrica
● Adenomas
○ Transformação maligna ocorre em 80%
● Gastrectomia parcial
● Doença de Ménétrier
● Metaplasia intestinal (MI)
● Displasia (neoplasia intraepitelial)
Tipo sanguíneo A e polimorfismo de citocinas
Patogênese
Aspectos moleculares
● Mutações germinativas do gene da caderina E (CDH1)
● Mutações em múltiplos oncogenes e genes supressores
de tumor
○ Supressores: APC, TP53, DDC
○ Oncogenes: MET, EGF, TFG-a, IL-1A, PDGF, K-RAS,
c-ERB-2 e K-SAM
● Instabilidade de microssatélites (IMS), marcador de
mutações no genes de reparo de DNA
○ Tumores com IMS são encontradas perdas de
expressão das proteínas hMLH1 e hMSH
○ Genes do receptor II do TGF-𝛃, BAX, IGFRII, hMSH3,
hMSH6, E2F-4
Hipóteses patogênicas
● Parte deles se desenvolvem em uma sequência de
eventos que incluem as lesões pré-cancerosas
● Outros se originam na mucosa gástrica sem lesões
prévias ou com displasia em epitélio gástrico não
metaplásico
Quadro clínico
● Geralmente assintomática ou com sintomas inespecíficos
● Quase sempre diagnosticada em fase avançada
○ Perda de peso, anorexia, intolerância a carne, dor,
anemia, hemorragia digestiva e vômitos
● Se infiltra na parede gástrica e à medida que se
aprofunda aumenta a chance de metástase e reduz a
sobrevida
● De acordo com a invasão da parede ele pode ser precoce
ou avançado
○ Precoce está confinado à mucosa e/ou submucosa
○ Avançado existe invasão da camada muscular
● AG invade estruturas vizinhas com continuidade ou
contiguidade
○ Chega ao peritônio, duodeno, esôfago, omentos,
pâncreas e cólon transverso
● Linfonodo supraclavicular à esquerda, Virchow
● Linfonodo periumbilical, sister Mary Joseph
● Axilar à esquerda, Irish
● Massa palpável em fundo de saco retal, platereira de
Blumer
H. pylori e AG
● Aumento do risco de AG tanto intestinal como difuso
● Classificado como carcinógeno tipo I pela OMS
● Populações de risco possuem prevalência de infecção
muito elevada
● Fatores de virulência da bactéria determinam resposta
inflamatória e imunitária mais forte, com maior grau de
lesão da mucosa
○ Especialmente cepas GagA-positivas
● Proteína Cag-A interferem no ciclo celular, modulando a
proliferação celular epitelial
● Gastrite associada à infecção apresenta aumento de
apoptose, principalmente no colo das glândulas gástricas
● Pacientes com citocinas de ação forte bloqueadora da
secreção ácida evoluem mais rápido para gastrite crônica
atrófica, maior risco para AG
● A bactéria se associa ao AG por promover a proliferação
celular, atividade inflamatória e induzir a gastrite crônica
○ Proliferação potencializa qualquer efeito
carcinogênico
○ Ocorre por ação da Cag-A, produção de amônia ou
dano celular
● H. pylori causa a gastrite ativa com infiltrado de
neutrófilos, concentrados em torno dos colos glandulares,
onde há a maior proliferação
○ Pela resposta inflamatória são produzidos compostos
reativos do nitrogênio
○ Esses compostos são derivados da síntese do NO pela
enzima iNOS
○ Durante a gastrite há aumento de iNOS e produção
persistente de NO
○ Junto com radicais livres de O2, o NO forma
compostos nitrosos genotóxicos
Diagnóstico e estadiamento
● Inicia com a história clínica, IS, sinais e história familiar
● Estadiamento TNM significante para o plano de
tratamento
● Exames laboratoriais
○ Hemograma, diagnosticar a presença de anemia
○ Exame de sangue oculto nas fezes
○ Bioquímica sanguínea, fígado e rins
○ ECG e ECO, para certificação do pleno funcionamento
do órgão em caso de cirurgia
● Endoscopia digestiva alta (EDA)
○ Biópsia
● Tomografia do abdome e pelve
● Marcadores tumorais como CEA e CA19.9 não são úteis
para diagnóstico
○ Se elevados no começo podem ajudar nas
recomendações de seguimento
● USE (ultrassonografia endoscópica)
○ Avaliação de estádio
● Laparoscopia para identificar metástases ocultas
Tratamento
Cirurgia
● Cirurgia é a única opção curativa, sendo fortemente
recomendada
● A escolha entre gastrectomia total ou subtotal depende
da extensão do tumor
○ Total: tumores nos terços proximale médio ou quando
é linite plástica ou tumor difuso
○ Subtotal: tumores do estômago distal e antro
● Para tumores muito pequenos (menores que 2cm) não
ulcerados - T1N0M0 é indicado a mucosectomía
endoscópica
Neoadjuvante
● Indicado para doença localmente avançada (DLA)
● Tumores T3/4 ou N1 potencialmente ressecáveis, sem
metástases à distância
● Possibilita a redução do tumor facilitando uma cirurgia
Adjuvante
● Melhora o prognóstico e sobrevida
Quimioterapia