Cirrose hepática - Gastroenterologia

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2021.2 – MED UNIFTC Laís Sena Turma A | TUT 04 | 5º Semestre 
 
 
 
 
 
 Fisiologia hepática
 
o O fígado adulto normal pesa de 1.400 a 1.600g. Ele possui 
suprimento sanguíneo duplo, com a veia porta 
fornecendo 60-70% do fluxo sanguíneo hepático e a 
artéria hepática fornecendo 30-40% restantes. Elas 
entram no fígado através do hilo e lá no interior do 
fígado vão se ramificando, juntamento com os ductos 
biliares, para formar os tratos portais. 
o A unidade funcional do fígado são os hepatócitos. São 
funções desempenhadas por essas células: Produção dos 
fatores de coagulação; produção de albumina e colágeno 
(proteínas estruturais que fazem parte das células); 
síntese de colesterol, glicogênio, sais biliares; 
detoxificação de álcool, drogas e toxinas, amônia; 
excreção de sais biliares; estocagem de carboidratos, 
vitaminas, lipidios, Fe++, Cu++. 
 
• Microarquitetura lobular 
o A terminologia mais comum se baseia no modelo lobular, 
no qual a unidade estrutural básica é o lóbulo hepático, 
representado como um hexágono e seus vértices são o 
trato portal (ramos da artéria hepática, da veia porta 
e canalículos biliares). O centro é a veia centro lobular. 
 
 
o Dentro do lóbulo, os hepatócitos são organizados em 
lâminas ou “placas” anastomosantes, que se estendem 
dos tratos portais até as veias hepáticas terminais. 
Entre as placas trabeculares de hepatócitos estão os 
sinusoides vasculares. O sangue atravessa os 
sinusoides e passa para as veias hepáticas terminais 
por meios de fenestrações (numerosos orifícios na 
parede da veia). Os hepatócitos são, dessa maneira, 
banhados nos dois lados por sangue venoso portal 
(com substâncias absorvidas do TGI) e arterial 
hepático. Os sinusóides são revestidos por células 
endoteliais fenestradas. 
o Abaixo das células endoteliais, está localizado o espaço 
de Disse, que é um espaço virtual no qual são 
encontradas as células estreladas. 
• Células estreladas 
o Na sua forma de repouso (quiescente), ela é uma célula 
que armazena lipídio (vitamina A). No entanto, em várias 
formas de lesão aguda e crônica, independente da 
etiologia, elas podem ser ativadas e convertidas em 
miofibroblastos altamente fibrogênicos. 
o Na sua forma ativada, tem a função de: estimular a 
produção de fatores inibidores, colágeno e 
prometaloproteases o que contribui para o estímulo da 
fibrólise. 
 
Explicando a imagem: A ativação da célula de Kupffer leva 
à secreção de diversas citocinas, dentre elas o fator de 
crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de 
necrose tumoral (TNF) que ativam as células estreladas, bem 
como a contração delas por meio da endotelina-1 (ET-1) A 
fibrose é estimulada pelo fator transformante do 
crescimento-beta (TGF-beta). 
 
o Com a ativação dessas células, o processo de fibrogênese 
se torna muito mais volumoso do que o processo de 
fibrólise. Quando ativada mudam sua conformação, como 
demonstrado na imagem anterior. 
o Se a lesão persistir, a formação da cicatriz é iniciada, 
sobretudo no espaço de Disse. Dessa forma, ele deixa de 
ser um espaço virtual e passa a ser um espaço com 
deposição de matriz extracelular (MEC) por conta da 
produção de colágeno e de produtos da ativação das 
células estreladas. 
o Ela possui longas extensões citoplasmáticas que podem 
regular o fluxo sanguíneo (porque com a deposição da MEC 
no espaço de Disse há fechamento dos sinusóides 
fenestrados) e a hipertensão portal. 
o A matriz fibrilar acumula-se no espaço subendotelial, com 
perda da microvilosidade dos hepatócitos, perda das 
fenestrações e menor acesso de substâncias carreadas por 
proteínas aos hepatócitos. 
Gastroenterologia 
 
Gastroenterologia 
Cirrose hepática 
 
Note a diferença no espaço de Disse entre a primeira e a 
segunda imagem. 
 
Definição 
 
Representa a via final comum de uma lesão hepática crônica e 
persistente, num indivíduo geneticamente predisposto e que, 
independentemente da etiologia da lesão, acarretará fibrose e 
formação nodular difusa, com desorganização da arquitetura 
lobular e vascular do órgão. 
 
Observação 
Existem condições que ocasionam fibrose hepática e não são 
chamadas de cirrose por não promoverem essa desorganização 
estrutural. Ex.: Esquistossomose hepática – desenvolve fibrose e 
alteração do espaço periportal, mas não desenvolve a 
desorganização da arquitetura. 
 
 
 
o Prevalência variável na dependência de fatores 
causais. 
o 10ª-12ª causa de morte no Brasil 
 
Etiologias 
 
o A grande causa de cirrose no mundo é a hepatite C, 
tem também a esteato-hepatite não alcoolica que é 
uma das principais causas nos EUA e tende a ser do 
mundo. 
 
Patogênese 
 
o Os principais achados morfológicos da cirrose hepática 
incluem fibrose difusa, nódulos regenerativos, arquitetura 
lobular alterada e estabelecimento de derivações 
vasculares intra-hepáticas. Outras características 
relevantes são capilarização dos sinusoides e fibrose 
perissinusoidal, trombose vascular e lesões obliterativas 
no trato portal e veias hepáticas. Juntas, essas 
alterações são responsáveis pelo desenvolvimento de 
hipertensão portal e suas complicações. 
o Há a deposição de colágeno I e II no espaço de Disse e 
perda das fenestrações dos sinusóides (capilarização dos 
sinusóides – gera alteração nas substâncias que chegam 
nas células hepáticas e muitos hepatócitos não vão 
sobreviver a essa alteração). A regeneração dos 
hepatócitos sobreviventes resulta em nódulos de 
regeneração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observação: 
Lembram que a definição de cirrose envolve 
alteração vascular e lobular? Na patogênese 
podemos notar como essas alterações são formadas 
e quem são elas: 
o Alteração vascular: Capilarização dos sinusóides 
o Alteração lobular: Formação de nódulos de 
regeneração 
• Fibrose hepática e fibrogênese 
o A fibrose representa o acúmulo relativo e absoluto dos 
componentes da matriz extracelular, em detrimento do 
componente celular. Esse acúmulo de tecido conjuntivo 
no fígado decorre de uma maior síntese e/ou menor 
degradação desses componentes. 
o Os mecanismos que determinam a reparação do tecido 
ou sua progressão para a fibrose são mediados pelas 
citocinas decorrentes da necrose e da inflamação local, 
liberadas pelos linfócitos e monócitos/macrófagos, que 
podem efetivamente estimular ou inibir a proliferação, a 
síntese proteica e a movimentação das células 
responsáveis pela síntese do tecido fibroso (fibrogênese) 
e de sua degradação (fibrólise). 
o As células efetoras do processo são os miofibroblastos 
que regulam tanto a fibrogênese como a fibrólise. Esses 
miofibroblastos são originados primariamente pela 
ativação das células estreladas dos sinusoides ou dos 
fibroblastos portais, das células derivadas da medula 
óssea e também da transição epitelial mesenquimal. 
o Além de sintetizar as proteínas da matriz extracelular, 
as células estreladas estão diretamente associadas à 
degradação da matriz. Essa fibrólise depende da 
ativação das enzimas metaloproteases, como as 
colagenases. A atividade dessas enzimas é regulada por 
um sistema em que a ação das substâncias ativadoras 
das prometaloproteases é contrabalanceada pela ação 
de substâncias que poderiam inibir sua liberação ou 
bloquear diretamente sua atividade. 
 
o Dessa maneira, no caso de uma lesão hepática crônica, 
a progressão para a fibrose hepática ou para a 
reparação do tecido dependerá do tipo de estímulo 
desencadeado pela lesão e da genética do indivíduo. 
o Outros mecanismos fibrogênicos, além daquele mediado 
pelas citocinas, também podem ocorrer. Atualmente, tem 
sido estudado o papel do sistema de estresse oxidativo 
(EOx) hepático e da reduzida produção do oxido nítrico 
(ON), potente agente vasodilatador, na circulação porto-
esplênica. Ambos teriam participação direta no processo 
fibrogênico, bem como na disfunção endotelial hepática 
que acompanha a progressão da doença até o 
estabelecimento da cirrose e da hipertensão portal (HP). 
 
ComplicaçõesAntes de falarmos do quadro clínico, é importante sabermos 
as complicações que esse paciente pode ter, pois muitas 
vezes ele apresenta essas complicações e por isso busca 
ajuda médica. São elas: 
o Insuficiência hepática (lesão celular): 
® Irá comprometer as funções dos hepatócitos, gerando: 
Hipoalbuminemia (anasarca), icterícia (pode haver 
compressão dos canalículos biliares), fenômenos 
hemorrágicos (disfunção no papel do fígado na 
produção de proteínas de coagulação), síndrome 
hepatopulmonar e síndrome hepatorenal. 
o Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo (já nas fases 
iniciais de cirrose): Hormônios advindos do colesterol 
serão comprometidos pois os hepatócitos produzem ele; 
o Carcinoma hepatocelular (CHC); 
o Obstrução das vias biliares: pela alteração da 
arquitetura; 
o Hipertensão hepática; 
o Encefalopatia hepática. 
• Hipertensão do sistema porta: 
® A veia porta possui 5cm e 
é composta da junção das 
veias mesentérica superior, 
inferior e esplênica. Ela entra 
no fígado levando as 
substâncias absorvidas no TGI 
e os componentes devolvidos 
pelo baço para a circulação 
sistêmica. 
® A hipertensão portal é uma síndrome clínica 
caracterizada pelo aumento da pressão no sistema 
porta (íntima relação com a alteração dos sinusóides 
hepáticos) com consequentes alterações 
hemodinâmicas, esplânicas e sistêmicas: 
® Esplenomegalia congestiva; 
® Varizes gastroesofágicas; 
® Circulação colateral visível. 
o Definição técnica: Pressão na veia porta maior que 
10mmHg (VR: 5-10 mmHg). 
o Para termos hipertensão portal temos que ter uma 
obstrução, ela pode ser pré-hepática, intra-hepática ou 
pós-hepática.Em qualquer uma dessas alterações há 
aumento do tônus vascular intra-hepático, o que leva a 
formação de derivações portossistêmicas. 
o Derivações portossistêmicas: Com a elevação da pressão 
no sistema porta, o fluxo é invertido da circulação portal 
para a sistêmica pela dilatação de vasos colaterais e 
pelo desenvolvimento de novos vasos. Os principais 
pontos são: 
® As veias ao redor e no interior do reto 
(manifestados como hemorroidas), na junção 
gastroesofágica (produzindo varizes), no 
retroperitônio e no ligamento falciforme do 
fígado (envolvendo colaterais periumbilicais e da 
parede abdominal). 
 
Observação 
Lembrar que a circulação colateral pode ser visível ou 
invisível, já que a VP é formada por outras três veias 
que também serão afetadas por essa hipertensão. 
 
o Quando se tem derivação porto-sistêmica, 
necessariamente há vasodilatação esplâncnica por 
conta do mecanismo de obstrução a montante (antes 
da obstrução há engurgitamento para tentar vencer a 
obstrução). 
® A vasodilatação arterial na circulação esplâncnica 
tende a reduzir a pressão arterial. Com o 
agravamento da vasodilatação, a frequência 
cardíaca e o débito cardíaco não conseguem manter 
a PA. Isso desencadeia a ativação de 
vasoconstritores, incluindo o sistema renina-
angiotensina, e também aumenta a secreção do 
hormônio antidiurético. A combinação de HP, 
vasodilatação e retenção de sódio e água aumenta 
a pressão de perfusão dos capilares intersticiais, 
causando extravasamento de líquido para a cavidade 
abdominal. 
o Quadro clínico: Ascite, peritonite bacteriana 
espontânea (o líquido era inicialmente estéril, mas onde 
tem estase tem translocação de bactérias), hemorragia 
digestiva, encefalopatia hepática, esplenomegalia, 
síndrome hepatorenal e hepatopulmonar. Com relação 
a formação das veias colaterais, temos a síndrome 
Cruveilhier Baumgarten ou cabeça de medusa, na qual 
a formação ocorre nas veias esôfago-gástrica, retais 
e paraumbilicais. Na circulação hiperdinâmica, há 
aumento da volemia, aumento do débito cardíaco, 
queda PA o que repercute muito sistemicamente na 
perfusão renal, cardíaca com comprometimentos com 
achados de alteração de eletrólitos, alterações de 
função renal, entre outros. 
o Ascite: Consiste no acúmulo de líquido na cavidade 
peritoneal. É o resultado do processo de alteração 
hemodinâmica sistêmica, pois há alteração do volume 
de débito cardíaco que chega até os órgãos centrais, 
o que resulta em uma transudação do plasma. 
® Manejo: Primeiro temos que identificar o GASA (gradiente 
albumina soro - albumina ascite). Todo paciente que 
chega com HP, independente da etiologia, e com ascite 
deve ser estudada essa ascite pois ele fala a favor ou 
contra determinadas patologias. Então faz a paracentese 
 
(5ml é suficiente), manda para a análise e também 
colhemos a análise do sangue para ver a quantidade de 
albumina no soro. Quando chegarem os resultados deve-
se diminuir o valor da albumina do sangue da albumina 
do liquido ascítico, dependendo do valor pode-se inferir 
se a ascite é de causa hepática ou não hepática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: Tabela 2 está com 
valor errado, a peritonite 
bacteriana espontânea é 
ATÉ 250 células PMF e a 
secundária é acima de 
250 células. 
 
 
 
 
 
 
 
 
! PBE é ascite de causa HEPÁTICA. PBS é ascite de causas 
NÃO-HEPÁTICAS. Paciente com ascite tem mais risco de 
sangramento (circulações colaterais) e de fazer PBE. 
 
o Método diagnóstico de escolha: USG de abdome superior 
com doppler de vasos portais, no caso do paciente não se 
apresentar com os sintomas citados acima. 
• Encefalopatia hepática 
o Conjunto de manifestações psíquicas e neurológicas em 
hepatopatias crônicas, excluídas outras causas. 
o Diagnóstico diferencial para AVC, tumoração e 
intoxicação exógena, pois podem gerar o mesmo quadro 
clínico. 
o Teoria: Acúmulo de substâncias nitrogenadas (amônia) 
de origem intestinal (ação de bactérias, subprodutos 
protéicos) afetariam a função cerebral (é considerado 
um distúrbio de neurotransmissão no SNC). A amônia 
também vai interferir nos músculos, rins ... 
o Classificação de West – Haven 
 
 
o Tratamento: Dieta zero + lactulose (laxante osmótico 
para lavar o trato digestivo e tentar diminuir a 
capacidade absortiva das substâncias nitrogenadas do 
intestino) + metronidazol ou eritromicina VO (para ação 
local, diminuirá quantidade de bactérias da flora 
intestinal pois muitas vezes são elas que produzem 
amônia como subproduto do seu processo de nutrição 
intestinal). A melhora do paciente é ao longo de alguns 
dias. 
® Muitas vezes usamos a sonda nasogástrica 
para fazer essas coisas no paciente. 
 
Diagnóstico 
 
o O diagnóstico da cirrose é, antes de tudo, 
anatomopatológico; 
o A forma mais correta de fazê-lo seria por meio da 
biópsia do fígado, com agulha. 
® Entretanto, em decorrência das alterações da 
coagulação que esses pacientes apresentam e pelas 
 
alterações vasculares hepáticas e peri-hepáticas, há 
elevado risco de complicações desse procedimento. 
o Em alguns pacientes, alterações encontradas no exame 
físico, e/ou nos exames de imagem e endoscópicos 
tornam a biópsia desnecessária. Nesses casos, apenas 
uma dúvida etiológica poderia justificar o emprego de 
uma biópsia por via laparoscópica ou transjugular. 
® Exames físico: hepatoesplenomegalia, com fígado 
nodular, sinais periféricos de insuficiência hepática. 
® Exame de imagem: alteração da ecogenicidade e 
retração do parênquima com superfície nodular e os 
sinais de hipertensão portal. 
® Exame endoscópico: Varizes esofágicas 
o 45% dos casos é feito por exames clínicos ou 
complementares solicitados em decorrência de sintoma 
não relacionado à hepatopatia (investigação de causa 
aleatória); como exemplos: 
® Elevação da aminotransferase sérica e 
plaquetopenia em exames rotineiros; 
® Varizes esofagianas encontradas em EDA para 
pesquisa dispépticas; 
® Sinais de hepatopatia em exames ultrassonográficos 
ou topográficos, solicitado para investigar outras 
lesões abdominais ou na propedêutica de dor 
abdominal; 
o O quadro clássico não está presente na maioria das 
pessoas. 
o De acordo com as formas clínicas de apresentação, os 
pacientes cirróticos podem ser classificados em 
compensados ou descompensados (presença de ascite, 
encefalopatiae/ou icterícia) ou, ainda, por meio de critérios 
clínicos e laboratoriais. 
 
 
 
o A classificação denominada MELD isolada ou associado à 
concentração sérica de sódio plasmático é considerado 
o melhor preditor de sobrevida nesses pacientes e tem 
sido adotado mundialmente como critério de alocação de 
órgãos para transplante hepático. (Tem calculadora para 
ele) 
 
 
• Marcadores não invasivos 
o Em função dos riscos da biópsia, vários marcadores não 
invasivos têm sido empregados no estudo dos pacientes 
hepatopatas, e é exatamente nos cirróticos que eles têm 
encontrado sua melhor aplicação. 
® Biomarcadores diretos: aqueles envolvidos com a síntese e 
a degradação da matriz extracelular, como ácido 
hialurônico (sérico), pró-colágeno tipo III, metaloproteases 
etc. 
® Biomarcadores indiretos: compostos por parâmetros não 
diretamente relacionados à matriz, mas que refletem as 
alterações bioquímicas da fibrose, como a relação AST/ALT 
>1; Indice APRI > 2 (AST e plaquetas); Fibrotest 
(haptoglobina, bilirrubinas, GGT, alfa2 macroglobulina e 
 
apolipotn A1); US Fibroscan(elastograma) que é um tipo de 
ultrassom que nos fornece a informação de fibrose e 
permite que se identifique precocemente de cirrose 
hepática. 
• Exames laboratoriais: 
o AST e ALT geralmente normais ou moderadamente 
elevadas e a relação AST/ALT>2 sugere hepatite de 
etiológia alcólica; 
o FAL e GGT aumentam nas doenças hepáticas colestáticas 
e são normais nas lesões hepatocelulares. 
o Bilirrubinas tem valores elevados, pela fração direta -> 
mau prognóstico. 
o Albumina é uma proteína sintetizada exclusivamente no 
fígado, sendo sua dosagem importante na definição da 
gravidade da cirrose. 
o O tempo de protombina evidencia grau de disfunção na 
sítese hepáticas. 
o Hipergamaglobunemia, pois o shunt de sangue venoso 
portal no intestino estimula a produção de 
imunoglobulinas, especialmente de IgG para proteger o 
organismo que está sofrendo com aquela restruturação 
lobular. 
o Pancitopenia devido ao hiperesplenismo secundário 
(baixa de leucócitos e plaquetas) e anemia multifatoral 
(baixa de folato e álcool, sangramentos). 
 
Tratamento 
o Tratamento da doença de base 
® hepatites virais e hepatite autoimune sem 
hipertensão portal e sem retração tem chance 
reversibilidade da cirrose. 
o Em caso de sangramento digestivo, fazer tratamento 
próprio da causa do sangramento. (VIDE RESUMO SOBRE 
HEMORRAGIA DIGESTIVA) 
o Não há droga antifibrogênica: alguns recomendam 
antioxidantes (vit. E, metionina sulfatada), mas sem 
comprovação científica.