Sensibilidade superficial, profunda, especial e sinais meníngeos

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA III 
SENSIBILIDADE: SUPERFICIAL, PROFUNDA, ESPECIAL e SINAIS MENÍNGEOS 
 
VIAS MOTORAS 
 Neurônio motor superior (via piramidal)  movimentação voluntária. 
 Arco reflexo. 
 Via extrapiramidal (origem nos núcleos da base)  iniciação e cessação dos movimentos, tônus 
muscular e marcha. 
 Sistema cerebelar  coordenação e equilíbrio. 
 
COORDENAÇÃO, MARCHA E EQUILÍBRIO 
Esse complexo sistema que inclui a coordenação, a marcha e o equilíbrio é formado pela integração 
de três sistemas fundamentais (visual, propriocepção e vestibular) que enviam informações ao SNC, que, 
principalmente por meio do cerebelo, integra-as da maneira mais harmônica possível, resultando em uma 
resposta motora precisa e eficiente. 
 
Um ponto comum aos exames de coordenação, marcha e equilíbrio é a possibilidade de obterem-se 
os primeiros resultados do exame ainda antes do próprio paciente se apresentar. Seu andar até a cadeira do 
examinador, seus movimentos gestuais para abotoar ou desabotoar a blusa, sentar-se ou mesmo para 
cumprimentar o examinador já fazem parte do exame e podem trazer dados que, às vezes, se perdem 
quando o paciente é ativamente solicitado a executar uma ou outra ação. 
 
DIVISÃO FUNCIONAL DO CEREBELO 
a) VESTÍBULO-CEREBELO  Equilíbrio postural e movimentos oculares. 
b) ESPINO-CEREBELO  Regulação do tônus muscular e coordenação motora. 
c) CORTICO-CEREBELO  Coordenação dos movimentos voluntários. 
Em virtude da grande importância do cerebelo na coordenação motora, lesões cerebelares tendem a 
cursar com importante repercussão no equilíbrio: 
 Lesões do vérmis cerebelar  predominam distúrbios do equilíbrio devido às importantes conexões 
desta região com a formação reticular e os núcleos vestibulares. 
 Lesões hemisféricas  repercutem sobre a coordenação da motricidade voluntária, podendo afetar 
as mais diversas funções ipsilaterais à lesão cerebelar. 
 Lesões de lobo floculonodular  desequilíbrio e nistagmo. 
 
 
 
EXAME DO EQUILIBRIO E DA COORDENAÇÃO 
 MOVIMENTOS ALTERNADOS RÁPIDOS 
 
 Prova das marionetes. 
 Realização de pronação e supinação de maneira rápida e alternada. 
 Disdiadococinesia  dificuldade em realizar tais movimentos. 
 
 MARCHA DE TANDEM 
 
 Pedir ao paciente que caminhe colocando um pé na frente do outro, como andar em uma corda 
bamba. 
EXAME DA COORDENAÇÃO 
 PROVA ÍNDEX-NARIZ 
 
 Posição do paciente  sentado ou em pé com o membro superior estendido e abduzido. 
 Semiotécnica  pede-se ao paciente que toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador. 
 A prova deve ser inicialmente feita com os olhos abertos e, posteriormente, com os olhos fechados. 
 Essa prova pode estar alterada nos distúrbios da sensibilidade profunda (alterações da 
propriocepção) e em cerebelopatias (decomposição de movimentos associada a uma hipermetria). 
 
 PROVA CALCANHAR-JOELHO 
 
 Posição do paciente: em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos. 
 Semiotécnica: o paciente deve levar o calcanhar de uma perna a tocar o joelho do lado contralateral e, 
a seguir, deslizar o calcanhar sobre a tíbia, em linha reta, até o hálux. 
 
EXAME DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO 
Avalia a capacidade da maquinaria sensorial humana em manter o indivíduo em postura ereta em um 
local. Assim, é imperativo que o paciente seja instruído a manter uma postura adequada durante o exame. 
 
 TESTE DE ROMBERG 
 
 O examinador deverá observar se o cerrar das pálpebras produz alguma repercussão no equilíbrio do 
paciente. 
 Em um indivíduo normal, nada ou apenas leves oscilações do corpo devem ser notadas (teste de 
Romberg negativo). 
 Caso haja apenas oscilações corporais sem tendência à queda o teste, deverá ser considerado negativo. 
 Diz-se que o “sinal de Romberg” está presente (teste positivo) quando, ao fechar seus olhos, o paciente 
que antes se mantinha equilibrado apresentar oscilações corporais com queda ou tendência à queda. 
 Um erro comum durante a interpretação do teste de Romberg ocorre nos casos em que há queda ou 
tendência à queda tanto com os olhos abertos quanto com os olhos fechados, quando o teste deve ser 
considerado negativo. 
 
 
 TESTE DE ROMBERG SENSIBILIDADO 
 
 O teste de Romberg pode ser sensibilizado pedindo-se ao paciente que posicione um pé à frente do outro, 
mantendo-os em uma mesma linha. Este teste, apesar de mais sensível, possui os mesmos critérios de 
positividade do teste anterior. 
 
 
 PROVA DOS DESVIOS SEGMENTARES 
 
 Nesse teste, o paciente deve estar sentado, para que eventuais quedas sejam evitadas, com os braços 
estendidos para a frente e com os dedos indicadores apontando para os dedos indicadores do 
examinador. 
 A seguir, solicita-se ao paciente que feche seus olhos e mantenha essa posição. 
 
 DANÇA DOS TENDÕES 
 Oscilações contínuas que podem ocorrer nos tendões calcâneo ou tibial anterior em pacientes 
cerebelopatas que refletem a assincronia da contração das fibras musculares na tentativa de manter o 
indivíduo parado e em pé. 
 
 
NISTAGMO  Movimentos rítmicos do globo ocular com 2 fases distintas, rápida e lenta, cuja definição é 
dada pela fase rápida. A pesquisa do nistagmo é um dos pontos mais importantes na avaliação do equilíbrio. 
- Inicialmente, realiza-se a pesquisa do nistagmo espontâneo pedindo ao paciente que olhe para a 
frente. 
- A seguir, o paciente olha em um ângulo de 30º para a direita e para a esquerda, quando se observa 
o nistagmo direcional. 
 
 
 
EXAME DO EQUILÍBRIO DINÂMICO OU MARCHA 
 
MARCHA IMAGEM SISTEMA 
LESADO 
SINAIS E 
SINTOMAS 
DESCRIÇÃO 
 
 
Marcha 
Ceifante, 
Hemiplégica ou 
Helicópode 
 
(marcha espástica) 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Sistema motor 
 Via piramidal 
 Ex: AVC 
 
 
 
 
 Espasticidade 
em MMII 
 Afeta metade 
do corpo. 
 
 
 
Braço fletido, mão 
fechada e pronada. 
Perna espástica, sem 
flexão do joelho, com 
movimento 
semelhante ao de uma 
foice. 
 
 
Marcha 
Paretoespástica 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Sistema motor 
 Via piramidal 
 Ex: Trauma 
medular. 
 
 Síndrome 
piramidal 
(abaixo do nível 
medular 
lesado). 
Paciente apresenta 
hipertonia bilateral dos 
membros inferiores, 
marchando com 
passos curtos e 
arrastando os pés. 
 
 
 
Marcha em 
Tesoura ou 
Ataxo-espástica 
 
 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Mista 
 Com 
predomínio 
piramidal 
Ex: Paralisia 
cerebral 
 
 
 
 Síndrome 
piramidal 
Apresenta uma 
mistura de caracteres 
atáxicos e 
hipertônicos. 
Ambos os membros 
inferiores apresentam-
se espásticos, 
hipertônicos e em 
semiflexão, os pés se 
arrastam e as pernas 
se cruzam uma à 
frente da outra, 
lembrando uma 
tesoura em ação 
durante a marcha 
 
 
 
Marcha 
Parkinsoniana 
ou “em bloco” 
 
 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Sistema motor 
 Via 
extrapiramidal 
 
 
 
 
 
 Parkinsonismo. 
O doente anda como 
um bloco, enrijecido, 
sem o movimento 
automático de balanço 
dos braços. A cabeça 
mantém-se inclinada 
para a frente e os 
passos são curtos e 
rápidos. O paciente 
aparenta “correr atrás 
de seu centro de 
gravidade como para 
evitar uma queda 
iminente para a 
frente”. 
 
 
Marcha 
Cerebelar, 
Ebriosa ou 
Atáxica 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Cerebelo ou 
vias 
cerebelares 
 Coordenação, 
marcha e 
equilíbrio. 
 
 
 
 Incoordenação 
 Vertigem 
 Sinal de 
Romberg 
ausente 
Há alargamento da 
base de apoio e 
passos irregulares, 
impedindo que o 
paciente siga uma 
trajetória retilínea 
(marcha 
ziguezagueada) com 
tendência à queda. 
Incapacidade de 
realizar a macha de 
Tandem. 
 
 
Marcha 
Talonante ou 
Calcaneante 
 
(atáxica sensitiva) 
 
 
 
 
 
 
 Sensitiva: 
propriocepção 
consciente. 
 
 
 
 
_____ 
O caminhar é irregular 
e desajeitado, com 
base de sustentação 
alargada. Após 
projetar o pé para a 
frente,o indivíduo bate 
com força o calcanhar 
no solo e, em seguida, 
a região do antepé, o 
que confere uma 
sonoridade do tipo 
“dupla batida”. 
 
 
 
 
Marcha 
Escarvante 
 
 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso 
periférico. 
 Neurônio 
motor inferior 
(nervo fibular) 
 
 
 Perda ou 
redução da 
dorsiflexão do 
pé. 
 Fraqueza da 
musculatura 
do 
compartimento 
anterior da 
perna. 
Dificuldade de 
dorsiflexão do pé, o 
paciente roça a ponta 
dos pés no solo 
(aspecto de pé caído) 
e tropeça. Isso o induz 
a levantar 
acentuadamente o 
membro lesado, 
levando-o a inclinar-se 
para o lado 
contralateral à lesão, 
na tentativa de 
minimizar o arraste do 
pé. 
 
 
 
 
Marcha Frontal 
ou Magnética 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Sistema 
cognitivo 
 
 Ex: 
Síndromes 
Demenciais. 
 
 
 
 Variados, mas 
comumente 
associados à 
perda de 
funções 
cognitivas 
superiores. 
Caracterizada pela 
marcha festinante, 
com alargamento da 
base, postura 
ligeiramente fletida 
para a frente, passos 
hesitantes e curtos, 
mantendo os pés 
grudados no chão; ao 
observador desatento, 
o indivíduo aparenta 
ter se “esquecido de 
como andar”. 
 
 
 
Marcha a 
Pequenos 
Passos 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Mista 
 Com 
predomínio 
Extrapiramidal 
 Causas: 
Paralisia 
pseudobulbar 
Aterosclerose 
cerebral difusa 
 
 
 Variados, mas 
comumente 
associados à 
perda de 
funções 
cognitivas 
superiores. 
Paciente marcha por 
meio de passos muito 
curtos e irregulares, 
chegando a arrastar os 
pés como se estivesse 
patinando ou 
dançando uma 
“marchinha”, podendo 
até mesmo apresentar 
freezing (incapacidade 
de sair do local). 
 
 
 
Marcha 
Tabética ou 
Ataxotalonante 
 
 
 
 
 Sistema 
nervoso central 
 Sistema 
sensitivo em 
nível medular 
(fascículos 
grácil e 
cuneiforme). 
 
 
 
 
 Perda da 
propriocepção 
dos membros 
inferiores. 
Paciente mantém o 
olhar fixo no solo para 
marchar. Os membros 
inferiores são elevados 
abruptamente e, em 
seguida, levados ao 
solo de maneira 
explosiva provocando 
um som intenso ao 
tocar os calcanhares 
no chão, lembrando 
um “soldado 
marchando”. 
 
 
 
 
 
Marcha 
Vestibular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vestíbulo ou 
nervo craniano 
VIII. 
 Lesão do 
sistema 
vestibular. 
 
 
 
 
 Incoordenação 
 Vertigem 
 Desvios 
segmentares 
 Sinal de 
Romberg 
presente 
Pacientes apresentam 
desvios estereotipados 
(tendem a se desviar 
sempre para o mesmo 
lado) na direção do 
lado lesado (vestíbulo 
hipoativo). 
Quando pedido para 
esses indivíduos 
marcharem em linha 
reta de frente e 
retornarem de costas, 
nota-se que sua 
marcha descreve um 
formato semelhante à 
de uma estrela durante 
o percurso (“marcha 
em estrela de 
Babinski-Weil”). 
 
 
Marcha 
Anserina ou de 
Pato 
 
 
 Lesão 
muscular 
 Doenças 
musculares 
 Displasia do 
desenvolviment
o do quadril 
 
 Fraqueza da 
musculatura 
pélvica e das 
coxas 
 Sinal de 
Trendelenburg 
presente 
Para caminhar, o 
paciente acentua a 
lordose lombar e 
inclina o tronco 
alternadamente para a 
direita e para a 
esquerda ao marchar, 
lembrando o andar 
típico de um pato. 
 
Marcha 
Claudicante, 
coxa ou 
antálgica 
 
 
________ 
 
 
 
 Lesão 
Vascular 
 
 
 Síndrome da 
insuficiência 
arterial crônica 
periférica. 
 
 
Padrão de claudicação 
intermitente. 
Melhora com repouso. 
 
 
 
 
 
Marcha Perna-
de-pau 
 
 
______ 
 
 
 Lesão 
osteomuscular 
 
 Perda da 
mobilidade 
articular do 
joelho 
A perna afetada não 
flete o joelho, sendo 
projetada rigidamente 
para a frente durante a 
marcha, resultando em 
grandes oscilações do 
corpo. 
 
 
 
 
Marcha 
Histérica 
 
 
 
 
 
_______ 
 
 
 
 
 Psicológico 
 Ex: Traumas 
psicológicos e 
doenças 
psiquiátricas. 
 
 
 
 
 
 
 Variados. 
Geralmente, tem 
caráter “bizarro”, com 
o paciente assumindo 
posturas distônicas, 
arrastando uma ou as 
duas pernas; alguns 
pacientes ainda 
podem apresentar 
marcha “espástica” 
com hipertonia de 
membros inferiores ou 
superiores associada 
ou não a um 
componente atáxico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATAXIAS 
Alterações na coordenação muscular e dos movimentos levam às chamadas ataxias, que podem ser 
de quatro tipos: vestibular; cerebelar; sensitiva; e frontal. 
 ATAXIA FRONTAL  Decorre, principalmente, do comprometimento dos lobos frontais. A ataxia é do 
tipo axial e compromete o equilíbrio estático e o equilíbrio dinâmico. Com o paciente ereto, nota-se a 
oscilação do corpo com flexão do tronco e da cabeça, além do alargamento da base de sustentação, a fim de 
reduzir-se a tendência à queda. Assim, caracteriza-se uma marcha magnética. Pode ser causado tanto por 
uma compressão em vigência de hipertensão intracraniana como por lesões tumorais expansivas do lobo 
frontal. 
 
 
 
SENSIBILIDADE 
 
 
Os sistemas sensoriais podem funcionar em um nível consciente ou inconsciente. O sistema 
somatossensorial consciente tem 2 componentes: 
 Epicrítico  tato fino discriminatório, sistema de posição e vibração. 
 Protopático  tato grosseiro, sistema de dor e temperatura. 
 
 
EXAME DA SENSIBILIDADE 
 Utiliza um chumaço de algodão ou pincel macio, um estilete rombo ou palito de dentes, capazes de 
provocar dor sem furar a pele, dois tubos de ensaio com água gelada (5 a 15ºC) em um e quente (40 a 
45ºC) no outro e um diapasão de 128 ou 512 Hz. 
 O paciente deverá permanecer de olhos fechados durante todo o exame. 
 A pesquisa da sensibilidade deve sempre respeitar os dermátomos cutâneos. 
 
 
 Sensibilidade especial  A sensibilidade especial corresponde aos sentidos da olfação (percepção 
de odores dispersos no ar), visão (captação dos raios de luz e sua tradução em imagens), audição 
(percepção das ondas sonoras) e gustação (capacidade de se distinguir o gosto dos alimentos). 
 Sensibilidade superficial  Tátil, térmica e dolorosa. Uma característica notável da sensibilidade 
superficial é a precisão com a qual o paciente localiza um estímulo qualquer. A precisão é tamanha 
que, sem grande dificuldade, o examinador pode receber respostas como “O senhor tocou a lateral 
direita do dedão do meu pé esquerdo” após tocar no pé do paciente. 
 Sensibilidade profunda  Sensibilidade vibratória (palestesia); barestésica (sensibilidade à 
pressão); cinético-postural e dolorosa profunda (visceral). 
 
 
 
 
 
SINAIS DE IRRITAÇÃO MENINGEA