1- Diarreia e Desidratação

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→ A diarreia é definida como o número das evacuações e/ou diminuição de consistência das fezes
→ Há mudanças no padrão habitual nos lactentesDiarreia e Desidratação
→ Cursa com depleção hidrossalina de intensidade variável e má absorção de água e eletrólitos
→ Instalação subida e curso autolimitado 
→ Etiologia provavelmente infecciosa 
→ Em países em desenvolvimento estima-se que crianças menores de 5 anos apresentam 2-3 episódios de diarreia por ano
Diarreia Aguda: até 14 dias 
Diarreia persistente: 14 e 30 dias
Diarreia crônica: acima de 30 dias 
Disenteria: presença de sangue e muco, tenesmo (intensa vontade de evacuar, mas a sensação é de não ocorrer esvaziamento completo), urgência em defecar
1. Diarreia osmolar: aumento exagerado da osmolaridade na luz intestinal atraindo água para a luz (ex: deficiência de lactase, rotavírus, uso de laxantes). Mais comum. Menos volume do que a diarreia secretora e é interrompida com jejum
2. Diarreia secretora: patógenos não invasivos agridem o intestino delgado com toxinas que promovem secreção abundante de água e eletrólitos (ex: cólera, salmonella, Ecoli)
3. Diarreia disabsortiva: déficit de absorção causado por toxinas (salmonella, shigella, amebíase, Yersinia)
4. Diarreia motora: alteração na motilidade intestinal, não consegue absorver toda a água – hipertonia ou hipotonia
5. Diarreia exsudativa: processo inflamatório que sugere infecção por agentes invasivos com agressão do íleo distal e cólon
6. Diarreia intestino curto: perda de área intestinal, comum chegarem desidratadas, sódio, potássio, magnésio tudo baixo por causa da falta de absorção
Mecanismos de virulência 
A nível de curiosidade 
1. Adesividade: adesão a mucosa intestinal 
2. Invasidade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas células
3. Toxigênese
Principais enteropatogenos
→ E. Coli – frequente, a enteropatogênica causa diarreia secretora, enterotoxigênica (mais comum no BR), difícil estar associada com febre, é mais comum quando o paciente viaja e come algo diferente 
enteroinvasora (exsudativa)
→ Shigella -  bactérias Gram-negativas diarreia exsudativa por ileocolite, evacuações com pequeno volume (causa desinteria, começa aquosa evolui para sangue, muco – complicação SHU)
→ Salmonella- diarreia exsudativa; alimentação má conservada, ovo, surtos (casamento todos comeram maionese) - causa ileocolite intensa, crianças desnutridas e sepse em lactentes
→ Campylobacter jejuni- diarreia exsudativa
→ Vibrião colérico– secretora grave, água de poço, água não tratada. Conhecida como fezes em água de arroz (com muco e branca)
→ Clostridium difficile – diarreia pós antibioticoterapia por causa da formação de colite pseudomembranosa
Vírus 
→ Rotavírus – praia. Principal causa de diarreia grave em menores de 2 anos, principalmente no inverno
→ Adenovírus entérico – diarreia secretora e osmótica
→ Norwalk e astrovirus – diarreia secretora osmótica 
Protozoários 
– mais raro causar diarreia
→ Cryptosporidium – diarreia secretora
→ Entamoeba Histolytica 
→ Giardia – raramente causa diarreia 
Etiologia
→ Lactentes – GEA, superalimentação, associada a antibióticos, infecções sistêmicas 
→ Pré escolar – GEA, intoxicação alimentar, infecção sistêmica, antibióticos 
→ Adolescente - GEA, intoxicação alimentar, Hipertireodismo
Modo de transmissão
Via fecal-oral
→ Indireta – ingestão de água e alimentos contaminados, objetos, utensílios de cozinha, banheiro 
→ Direta: contado direto com agente causador, má higiene
Tipos de fezes
→ Diarreia secretora
Fezes liquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus, desconforto abdominal (ruídos hidroaéreos muito altos); pode ter febre ou vômitos 
→ Diarreia exsudativa: desinteria; fezes amolecidas, com muco, sangue e pus; eliminações repetidas em pequenas porções com dor a evacuação; febre alta; leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda (associado a células imaturas)
→ Diarreia viral: fezes liquida sem muco, sangue ou pus; evacuações sem dor; vômitos e febre baixa. Casos semelhantes na família/comunidade; linfocitose 
→ Diarreia relacionada a antibióticos 
10 a 14 dias pós início do antibiótico, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina; diarreia aquosa intensa. Casos graves (colite pseudomembranosa): febre, vômitos, distensão abdominal, toxemia, leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes 
Diagnóstico 
Anamnese
→ Início do quadro, características das fezes (tem dor, quantas vezes), febre, prostração (desânimo), tolerância a hidratação oral
→ Outros sintomas - vômitos quantas vezes, depois do alimento ou depois da tosse ou por causa de remédio? dor ou distensão abdominal
→ Procurar os sinais de infecção e antecedentes de parasitoses – já colocou verme pra fora? Toma água de poço?
→ Dieta atual e pregressa – mudou algo na dieta? Foi a alguma festa e comeu doce, etc
→ Alergias e intolerâncias, comorbidades – não é quantitativo e sim qualitativo 
→ Condições sociais e sanitárias – contato com esgoto, rio, açude, falta de saneamento básico, animais sem tratamento, contato com fezes, lixo 
→ Excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso recente de medicação, laxantes, bebida alcoólica, excesso de bebidas lácteas
Exame físico 
→ Sinais de desidratação – mucosas secas, ver língua, olhos
→ Oligúria (xixi quantas vezes)
→ Alterações ortostáticas da FC e PA
Estado nutricional 
→ Sinais de toxemia – gravidade, sinais de generalidade, letargia, má perfusão periférica (acima de 3 é sinal de gravidade), hipo ou hiperventilação, cianose 
Exames complementares
→ Coproscopia direta – observação das fezes, se tem muco, sangue (duvida se tem sangue colocar agua oxigenada se fermentar o teste é positivo)
→ Coprocultura - (avaliar parte das fezes e ver o crescimento de germes) e EPF (exame parasitário de fezes ovos , vermes) - todos de pouco valor na diarreia aguda 
→ HC, hemocultura, ionograma e gasometria venosa – uteis nos casos mais graves, com maior repercussão sobre o estado geral, suspeita de infecção sistêmica e pesquisa de → DHE e ácidos básicos. Devem ser feitos após a fase de reparação rápido 
→ Pedir Sódio, potássio, Mg 
OMS: 3 grupos para avaliar o grau da criança sobre a diarreia 
Tratamento – objetivo
→ Reidratar a criança ou evitar que ela desidrate
→ Nas crianças hidratadas administra-se ênfase na SRO, que utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose 
→ Soluções com menor teor de solutos, poderá levar ao agravamento de desidratação (água de coco)
Fase de reparação com soro 4-6 horas
Ao termino tem que ter emissão de 1-2 micção claras e abundantes 
→ O término dessa fase é observado com a emissão de 1-2 micções claras 50-75ml/kg - casos leves
100 a 150 ml - casos severos
fase de manutenção - término de sro após evacuação
Fase de manutenção 
Oferecer o soro oral pós evacuação 
Gastróclise - se a criança não aceitar a sro por VO, tentar por sonda. Indicado se NÃO houver como fazer via EV, terapia de urgência apenas.
Quando houver falha na terapia ou ingestão insuficiente, vômitos (4x ou mais), diarreia de alto fluxo, entrar com EV com solução salina e glicosada 
→ Indicado se perda de peso após duas horas de tto, vômitos e diarreias persistentes
Prevenção
1. oferecer e ingerir mais líquido do que habitual para prevenir desidratação
2. manter alimentação habitual
3. se não melhorar em 2 dias ou sinais de piora (piora na diarreia, vômitos de repetição, sede, disúria, febre) retornar
4. orientar o paciente ou acompanhante a reconhecer sinais de choque, preparar SRO e práticas de higiene 
5. administrar zinco 1 vez ao dia por 10-14 dias
Osmolaridade do SRO
Obs: Fontanella – deprimida, sinais de desidratação grave 
Dieta 
→ Livre e adequada a idade, respeitando as preferências da criança, evitar doces, frituras de 3 a 5 dias 
→ O jejum agrava a desnutrição, predispõe a diarreia persistente
→ Em crianças desidratadas fazer a reparação com SRO, e restituir a alimentação só após hidratar, pode comer mais tardiamente
aumentar a frequência de das mamadas em lactentes, não deve suspender.
→ Após uma semanacom diarreia suspender o leite, geralmente é transitório por causa da doença, interrompe o leite até o padrão das fezes voltar ao normal
Antibióticos
→ São desnecessários, pois as diarreias geralmente são autolimitadas
→ Uso apenas em casos graves em que se prove a necessidade, casos persistentes, febre alta, repercussão sobre o estado geral, lactentes pequenos, cólera grave, desnutrição, imunodepressão, disenteria grave.
→ Quando utilizados - ciprofloxacino, ceftriaxona, azitromicina (principal), 
sulfametoxazol (apenas se cólera)Ciprofloxacino – 15-30mg/kg a cada 12h, VO, por 3 dias
Ceftriaxona – 50 a 100mg/kg, 1x dia, 2 a 5 dias
Azitromicina – PADRAO desinteria, 5mg/kg/dia 1 dia 5 dias
Sulfametoxaol – indicação só a cólera 
Antiparasitários
Amebíase – anita (nitazoxanida) – 7,5mg/kg/dose de 12/12h, VO, por 3 dias 
Deixa a urina amarela florescente, avisar o paciente
Albendazol 
Giardiase – diarreia durar 14 dias ou mais na presença de cistos ou trofozoítos nas fezes
Antidiarreicos 
→ Não utilizar, impedem a excreção do material infectado
→ Inibidores do peristaltismo intestinal - impedem a limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor e efeitos colaterais graves 
→ Probióticos – sem comprovação OMS e MS
→ Anti secretórios - reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas, não interfere na motilidade e não altera o tempo de trânsito
→ Antieméticos - contra vômitos, porém o vômito regride com a reidratação, seu efeito pode prejudicar o TRO, ondansetrona ou bromoprida são bons
→ Antitérmicos - geralmente desnecessários, febre desaparece após reidratação, indicado apenas se febre alta e incomodativa. ibuprofeno, dipirona são bons
→ Analgésicos - uteis no desconforto abdominal, buscopam por ex
→ Antiespasmódicos - são contra-indicados
→ Racecadotril – ajuda bastante em diarreias, eficaz 
Complicações
Desidratação, desnutrição, insuficiência renal aguda, distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome hemolítica ureica, convulsões, meningoencefalite
Indicações de internação 
→ Desidratação grave sinais de choque
→ Desnutrição grave
→ Toxemia grave, suspeita de sepse, infecção grave associada
→ Situação econômica que põe em risco o tratamento
Prevenção
→ Promover aleitamento exclusivo
→ Práticas adequadas de desmame
→ Esquema básico de vacinação
→ Técnicas adequadas de higiene 
Obs 1: Se está comendo, eles diminuem a ingestão de sólidos porque estão com dor e porque acham que vão vomitar
Obs 2: vômito pós tosse – não é vomito é por causa do reflexo