Abdome Agudo Inflamatório

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Abdome Agudo
. Inflamatório
. Por: Ana Caroline Lima/ @accarolp
O termo envolve afecções agudas
intra-abdominais que geram
quadro de peritonite secundária a
processo infeccioso ou inflamatório
. Apendicite Aguda .
Causa mais frequente de dor
abdominal no centro cirúrgico, que
leva a cirurgia
. Epidemiologia .
● Operação de urgência mais
comum (7% da população)
● Nos extremos da faixa etária
(< 4 anos e > 80 anos)
● O diagnóstico tende a ser
mais tardio, com maior
incidência de perfuração
(quase 80%)
. Fisiopatologia .
● O principal fator que leva a
inflamação do apêndice é a
obstrução da luz do
apêndice
・Pode ocorrer por diversas
causas como: fecalitos,
aderências, aumento do
tecido linfático, corpo
estranho, parasita ou tumor
● A obstrução da luz produz
um acúmulo de secreção →
aumento da pressão
intraluminal: estímulo visceral
・Causando dor epigástrica
ou periumbilical (entre a
cicatriz umbilical e o
processo xifóide) por estímulo
dos nervos aferentes T8 e T10
● Pressão intraluminal →
impede a drenagem linfática
e posteriormente
venosa/translocação
bacteriana
・Acometimento inflamatório
da serosa → dor localizada
● Progressão → necrose e
perfuração, abscesso,
peritonite
● Fases evolutivas
・Hiperêmica → intraluminal,
mucosa
・Edematosa → edema da
parede
・Fibrinosa → extensão até a
serosa
・Flegmonosa → secreção
purulenta no lúmen
・Gangrenosa → isquemia
・Perfurativa
. Apresentação Clínica .
● História típica
・Dor em mesogástrio, em
cólica, acompanhada de
náuseas ou vômitos e
anorexia, que posteriormente
migra para FID, passando a
caráter contínuo,
acompanhada de sinais
inflamatórios
● Sintomas iniciais
・Atípicos/Inespecíficos →
dispepsia, alteração do
hábito intestinal, diarreia,
mal-estar generalizado
(astenia)
● Exame Físico
・Temperatura normal ou
febre baixa
・Dor e/ou plastrão palpável
no ponto de McBurney com
DB+ (dor à descompressão
brusca)
● Sinais de apendicite
● Quadro Clínico
・Guarda relação com a
posição do apêndice
● Evolução do quadro clínico
・Média de 48 horas para
necrose e 70 para perfuração
・< 36 horas: <2% perfurações
・> 36 horas: aumento de 5%
a cada 12 horas
“Não espere o sol raiar para
operar uma apendicite!”
・Regressão espontânea é
possível
. Exames Complementares .
● B-hCG em mulheres na idade
fértil
● Urinálise
・Hematúria ou piúria podem
estar presentes
● Hemograma completo
・Leucocitose > 10.000: baixo
valor preditivo quando
isolado, sensibilidade de 76%
e especificidade 52%
● Proteína C reativa: depois de
12 horas, sensibilidade e
especificidade baixas
● Leucocitose, desvio à
esquerda e PCR:
・2 ou mais exames
alterados: maior risco
・3 critérios normais: baixo
risco
. Exames de Imagens .
● Radiografia simples
・Raramente faz o
diagnóstico
・Tem maior valor no auxílio
de diagnósticos diferenciais:
volvo, intussuscepção,
nefrolitíase
・Sinais radiográficos: íleo
paralítico no FID; fecálito no
apêndice; borramento na
região do psoas;
pneumoperitônio.
● Ultrassonografia
・Aporta mais vantagens,
principalmente para crianças
e gestantes
・Sensibilidade e
especificidade variam muito
porque é extremamente
operador dependente
・O operador necessita
encontrar o apêndice e fazer
uma compressão gradativa
com o transdutor
・Apendicite → estrutura em
fundo cego, imóvel, não
compressível, com lúmen
anecoico, mucosa ecogênica
e parede muscular
espessada e hipoecoica com
diâmetro > 6mm
・Pode haver coleções
líquidas, fecálitos
・Critérios diagnósticos →
diâmetro > 6mm, dor à
compressão, fecálito na luz,
líquido peritoneal ao redor
● Tomografia
Computadorizada
・Melhor exame para dar
diagnóstico de apendicite
・Desvantagens → radiação,
demora (quando usado o
contraste oral), efeitos
colaterais do contraste
intravenoso
Critérios de Alvarado
・Pontuação < 3: risco muito
baixo de apendicite
・Pontuação > ou igual a 7:
apendicite em 93% dos
homens e 78% das mulheres
● RM
・Restrito a poucos casos
● Laparoscopia
・Diagnóstica e terapêutica
・Invasivo como diagnóstico
・Realizado principalmente
em mulheres
● O que pedir?
・TC em geral é o exame mais
preciso
・Em crianças a US é o
exame inicial preferido
・Em mulheres grávidas,
dados recentes apoiam RNM
após US equívoco ou
inconclusivo
. Conduta .
● Tratamento padrão →
apendicectomia
・Via laparoscópica é a
preferida
● Abordagem no pronto
socorro
・Hidratação
・Antibiótico
・Analgesia, antiemético
● Antibioticoterapia como
tratamento único
・Não consensual
・Sugerida em casos de fase
inicial em pacientes hígidos
・Tratamento de exceção
O abdome agudo de causa biliar,
geralmente está relacionado com
cálculos na vesícula.
. Cálculos Biliares .
. Epidemiologia .
● Patologia que tem uma alta
prevalência, e que aumenta
em risco conforme avança a
idade
● Mais frequente em mulheres
do que em homens, por uma
questão hormonal (a
progesterona faz com que a
vesícula fique mais parética)
● 4 F’s: female, forty, fat, fertility
. Tipos de Cálculos .
São feitos dos solutos em
desbalance na bílis.
● Cálculos de colesterol
・Mais frequentes
・1º acontece uma saturação
do colesterol que
posteriormente vai produzir
uma estase na vesícula
・Essa estase estimula uma
inflamação local que altera a
relação das proteínas e íons
biliares produzindo a
precipitação de cristais de
colesterol
● Cálculos pigmentares negros
・Ocorrem na presença de
hemólise, que produz um
aumento dos pigmentos da
bile
・Associado a pacientes com
anemia hemolítica, cirrose
hepática, ressecções
intestinais
● Cálculos pigmentares
marrons
・Mais associados a via biliar
do que a vesícula
propriamente dita
・Necessitam da coexistência
de estase e infecção crônica
da via biliar
・A ação de diversas enzimas
bacterianas sobre os
componentes da bile alteram
sua solubilidade favorecendo
a nucleação e a precipitação
de cálculos
. Colecistolitíase .
Cálculo biliar na vesícula
● Apresentação Clínica
・Assintomática → forma
mais comum de
apresentação
・Sintomática → cólica biliar
Produzido pela impactação
do cálculo sem alterações
inflamatórias; é uma dor que
aparece em ataques,
localizada no epigástrio e
hipocôndrio direito, intensa;
● Diagnóstico
・O melhor exame é a
ultrassonografia
● Tratamento
・Colecistectomia
・Colangiografia (radiografia
contrastada das vias biliares)
. Colecistite Aguda .
Produzida quando a impactação de
um cálculo produz inflamação local
. Fisiopatologia .
● A impactação de um cálculo
na saída da vesícula biliar
provoca uma grande
distensão do diâmetro da
vesícula
● Com conseguinte sofrimento
de parede vesicular e estase
do conteúdo vesicular
● Pode haver edema,
inflamação, infecção (por
colonização bacteriana do
líquido extasiado)
● Não é um quadro de infecção
primário, mas pode
acontecer casos de infecção
tardia
. Quadro Clínico .
● A dor é muito parecida a dor
cólica biliar
● Localizada no hipocôndrio
direito, irradia a epigástrio,
ombro direito, região
interescapular e é agravado
pelos movimentos (tosse,
espirro, tosse)
● Pode estar acompanhado
por náuseas, vômitos, febre,
calafrios
● Durante a exploração física →
Sinal de Murphy
・Durante uma palpação
profunda, o examinador
pressiona o ponto cístico ao
mesmo tempo que solicita
que o examinado realize uma
inspiração profunda, ao
inspirar o diafragma do
examinado descende, e a
vesícula toca a mão do
examinador, produzindo uma
dor profunda seguida de
apnéia.
. Diagnóstico .
● Hemograma, leucograma e
bioquímica (bilirrubinas e
enzimas canaliculares)
● Ultrassonografia
・Método de eleição
・Revela um espessamento
da parede da vesícula,
aumento do diâmetro,
delaminação, líquido e/ou ar
perivesicular, cálculos
impactados imóveis no
infundíbulo.
. Diretrizes de Tóquio 2018 .
Para critérios diagnósticos
. Tratamento .
● Antibióticos
・Não parece ser muito
eficaz, o que torna a
intervenção cirúrgica
preferencial
● Intervenção cirúrgica
・Colecistectomia
・Colangiografia
・Colecistostomia
Em pacientes cujo risco de
complicação ao fazer uma
cirurgia laparoscópica é alto
. Outros tipos .
● Alitiásica
・Inflamação da vesícula que
não é secundária a
impactação de um cálculo
・Pacientes em jejum
prolongado, crianças, comimunodeficiências
・Para esses pacientes
recomenda-se a cintilografia
● Enfisematosa
・Necrose gasosa da vesícula
biliar
・Homens, idosos, diabéticos
. Colangite Aguda .
Inflamação da via biliar principal
. Fatores Predisponentes .
● Obstrução
● Estase
● Proliferação bacteriana
● Colangite
. Formas Clínicas .
● Colangite aguda
・Tríade de Charcot →
icterícia + dor abdominal +
febre com calafrios
● Colangite tóxica
・Pêntade de Reynolds →
Tríade de Charcot +
hipotensão + alteração da
consciência
. Tratamento .
● Antibioticoterapia
● Drenagem da via biliar
・Endoscópica (CPRE)
・Punção
transparieto-hepática
・Cirurgia (laparoscópica ou
aberta)
● Tratamento da causa
● Na colangite tóxica
・Expansão volêmica +
antibioticoterapia + droga
vasoativa + drenagem da via
biliar
. Pancreatite Aguda .
Processo inflamatório agudo do
pâncreas com envolvimento variável
de tecidos regionais ou sistemas
orgânicos remotos
. Fisiopatologia .
● Depois de desencadeada a
inflamação no pâncreas
ocorre uma retroalimentação
● A liberação e ativação de
enzimas provoca a
autodigestão do pâncreas, e
essa autodigestão libera
mais enzimas que vão digerir
ainda mais o pâncreas e os
tecidos peripancreáticos
. Etiologias .
● Litíase biliar (40 a 70%)
● Alcoólica (25 a 35%)
・> 50d/dia por mais de 5
anos (+ destilados que
fermentados)
● Hipertrigliceridemia
・> 1.000 mg/dL
● Neoplasias
● Outras
・Medicamentosa
・Doenças metabólicas:
hipercalcemia,
hiperparatireoidismo
・Idiopática
. Classificação .
● Pancreatite intersticial
edematosa
・Edema do pâncreas
・Líquido peripancreático
・Inflamação do tecido
peripancreático
● Pancreatite necrotizante
・5 a 10% dos casos
Essa necrose pode ser:
・do tecido pancreático
・do tecido extrapancreático
・de ambos
● Estéril
● Infectada
Em quanto à fase
● Aguda
・1 a 2 semanas
・Resposta à agressão
inflamatória inicial
● Tardia
・> 1 semana
・Complicações
Em quanto à clínica:
● Leve
● Grave moderada
● Grave
. Quadro Clínico .
● Dor abdominal
・Dor epigástrica/ abdome
superior
・Irradiação dorsal, tórax ou
flancos
・Intensidade e localização
não têm relação com a
gravidade
● Náuseas e vômitos
● * Clássico → epigastralgia
associado a vômitos
● Forma grave
・SIRS/ sépsis
・Instabilidade
hemodinâmica, IRA,
insuficiência respiratória
. Laboratório .
● Enzimas pancreáticas
・Amilase → menos
específica, mas aumenta um
pouco mais rápido que a
lipase mas é rapidamente
eliminada pela urina; pode
ser normal em pacientes
hipertrigliceridêmicos e
alcoólicos
・Lipase → mais específica,
demora a aumentar mas se
mantém elevada por mais
tempo
. Diagnóstico .
≥ 2 critérios
● Dor abdominal consistente
com pancreatite aguda
(clínica)
● Amilase e/ou lipase ≥ 3 vezes
o limite máximo normal
● Achados característicos de
imagem
. Exames Complementares .
● Provas inflamatórias
・Hemograma
・PCR
● Pesquisa de distúrbios
hidroeletrolíticos
・Na, K, U, Cr, gasometria
● Enzimas hepáticas e
pancreáticas
Para diagnóstico diferencial
● Enzimas cardíacas
● Exame de urina
. Exames de Imagem .
● Radiografia
・Dados sugestivos: alça
sentinela, dilatação do cólon
direito, derrame pleural à
esquerda, aumento do arco
duodenal
● Ultrassonografia
・ Todo paciente de
pancreatite sem diagnóstico
etiológico deve ser
submetido a uma
ultrassonografia
・Mais utilizado pela
acessibilidade e baixo custo
● Tomografia
・O gold-standard dos
exames de imagens
・Indicada após 48 horas
sem melhora
・Para classificação
adequada, 5-7 dias
・Edema, necrose, abscesso,
complicações
● RM
・Vantagem de identificar a
coledocolitíase
● Ecoendoscopia
・Mulheres na fase aguda
para coleções heterogêneas,
microlitíase e lesões
periampulares
● CPRE
・Não utilizada para
investigação
・Semanas após a resolução
do surto agudo
・Para pesquisa colelitíase e
alterações nos ductos
. Classificação de Gravidade .
● Critérios de Ranson
● Critério de Balthazar
● Critérios atuais
● Outros critérios de gravidade
・PCR - após 48-72 hrs
・APACHE-II
・Apenas balanço negativo >
2.000mL
・Critérios de Glasgow-Imrie
● * Amilase e lipase não têm
valor prognóstico
. Evolução .
● Resolução em poucos dias
・Melhora significativa em 45
horas
・Reintrodução rápida da
dieta
● Hospitalização curta → alta
na fase inicial
● Não necessita de exame de
imagem específico para
pâncreas
● Mortalidade baixa
. Tratamento .
Pancreatite Aguda Leve
● Prescrição
・Jejum
・Hidratação
・IBP
・Antiemético
・Analgésico
Pancreatite Aguda Grave
● UTI
・Jejum - SNG
・Reposição volêmica
expansiva
・Controle eletrolítico
・Analgesia
・Suporte nutricional
(principal via de escolha é a
entérica)
・Bloqueadores da bomba de
H+
・Profilaxia TVP
desnecessária (os eventos
tromboembólicos são poucos
frequentes no paciente
pancreático, os eventos
hemorrágicos são os mais
comuns)
Quem deve ser operado?
● Pacientes que têm obstrução
biliar - colecistectomia; CPRE
para tratar a colangite
● Infecção da necrose
pancreática
● Catástrofes abdominais
● Complicações como
hemorragia digestiva sem
causa aparente
. Diverticulite Aguda .
Um divertículo é um pequeno
desvio do trajeto normal
. Tipos .
● Verdadeiros
● Falsos
● Congênitos
● Adquiridos
. Fisiopatologia .
● Estrutural
・Hipertrofia da camada
muscular
・Aumento da elastina
● Funcional
・Pressão intracólica
aumentada
・Motilidade basal e
propulsiva aumentada
・Lúmen estreito e
contrações segmentares
. Conceitos .
● Diverticulose: presença de
divertículos
● Doença diverticular:
divertículos com sintomas
associados
● Diverticulite: processo
inflamatório relacionado aos
divertículos
. Epidemiologia .
● Idade
・Prevalência > 75% em
pacientes com mais de 80
anos
・< 2% em menores de 30
anos
● Dieta
・Pobre em fibras, frutas e
vegetais
・Rica em carnes vermelhas,
gordura e açúcar
. Localização .
● Mais frequentes no cólon
esquerdo (na Ásia são mais
frequentes no cólon direito)
● 60% cólon sigmóide
● 40% envolvem outros
segmentos
・Cólon descendente
・Cólon transverso
・Cólon ascendente
. Patologia .
● Forma hipotônica
・Camada muscular delgada,
hipotrófica
・Maioria dos casos
・Mais em idosos
・Complicação mais
frequente é o sangramento
(óstio largo)
・Mais presentes em cólon
direito (o cólon direito é
muito mais delgado)
● Forma hipertônica
・Camada muscular espessa,
hipertrófica
・Mais frequente em
pacientes jovens,
constipados
・Complicação mais
frequente é a diverticulite
(óstio estreito)
・Mais presentes em cólon
esquerdo
. Quadro Clínico .
● Na maioria das vezes os
divertículos são
assintomáticos
● 10-20% podem ter sintomas
● Diverticulite aguda:
・Dor abdominal
・Localizada em FIE
・Defesa local
・Dor à descompressão
・Irradiação
・Inflamação de outros
órgãos
・Formação da massa
abdominal
・Peritonite generalizada
. Diagnóstico .
● Quadro clínico e laboratorial
(leucocitose)
● TC do abdome
● RX em complicações
● Não se faz colonoscopia na
fase aguda da diverticulite
. Classificação de Hinchey .
Para diverticulites complicadas