Abdome agudo inflamatório

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Abdome agudo inflamatório: Colecistite Aguda e Apendicite Aguda
Autor: Pedro V.F. Medrado
Colecistite Aguda
- Impactação por cálculo biliar definitiva no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico, e que desenvolve alterações importantes.
- Inflamação química por colecistina
- Infecção por gram negativos e anaeróbios do conteúdo da vesícula biliar
- Isquemia – perfuração da vesícula (o fundo) e a proliferação por microrganismos
Quadro clínico
- Cólica biliar por mais de 6h
- Febre até 38,7ºC na forma aguda, em formas mais graves costumam aumentar mais
- Leucocitose de 12 a 15.000/mm³
- Sinal de Murphy – patognomônico – parada na inspiração por dor no hipocôndrio direito por irritação do peritônio parietal
- Massa palpável (25 a 50% dos casos) sugere que o omento está tentando bloquear o processo inflamatório
- Icterícia – menos da metade dos pacientes podem desenvolver, isso ocorre pelo aumento de linfonodos que estão drenando o processo infeccioso, e esse aumento causa uma compressão do colédoco. 
· Normalmente a Icterícia associada à colecistite tem níveis <5
· Icterícia com níveis >5 – suspeita-se de:
· Coledocolitíase concomitante à colecistite
· A Sd de Mirizzi – obstrução por contiguidade a via biliar obstruindo-a
Diagnóstico
- Ultrassonografia – sinais ultrassonográficos que sugerem coleciste:
· Espessamente da parede (> 4mm)
· Coleção pericolecistica
· Sinais de Murphy sonográfico – faz a pressão com o transdutor do US
· Não é o padrão ouro
· S= 85% e E= 95%
- O padrão ouro quase nunca é usado, porque a clínica e US já nos fornece o diagnóstico
- Colecistigrafia – Cintigrafia biliar para casos duvidosos
· Princípio: Ácido iminodiacético marcado na veia e excretado na bile
· Se a vesícula biliar aparecer na cintigrafia indica que o ducto cístico não está obstruído – não é uma colecistite aguda calculosa
· S= 97% e E=90%
Tratamento
- Se tivermos uma Colecistite Aguda não complicada
· Hidratação e analgesia
· Antibioticoterapia 
· Cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone) + Metronidazol – cobrir gram negativos 
· Ampicilina/Sulbactam – cobrir produtoras de betalactamases (cobre anaeróbicos
· Colecistectomia videolaparoscópica em 2 a 3 dias
- Colecistite aguda enfisematosa – infecção da bile predominantemente por anaeróbicos (Clostridium)
· Halo na vesícula
· Presente em homens idosos e diabéticos – mais prevalente
· Colecistectomia videolaparoscópica de forma imediata
- Empiema de vesícula – colecistite com infecção por germes que produzem pus (sepse grave e eventualmente choque séptico)
· Lembra a colangite bacteriana – taquipneico, taquicardíaco, leucocitose, febre grave
· Colher hemoculturas – UTI
· Repor volume e antibioticoterapia
· Colecistectomia por via aberta de forma imediata
- Coleciste aguda alitiásica – sem cálculo c/ acúmulo de bile, com distensão, inflamação, proliferação bacteriana e isquemia.
· Em algumas situações:
· Paciente em terapia intensiva com doença intercorrente grave;
· Pacientes em uso de nutrição parenteral exclusiva;
· Deve desconfiar quando o paciente começa a ter febre, elevação de PCR, pró-calcitonina – não costuma ter quadro de dor
· São pacientes muito graves – risco cirúrgico proibitivo
· Punção da vesícula de biliar guiado por imagem com drenagem do conteúdo biliar – Colecistostomia
· Se o risco cirúrgico não for proibitivo
· Colecistostomia percutânea c/ ATB terapia
· Colecistectomia em 3 a 6 meses (eletiva)
Apendicite Aguda
- Pequena obstrução intestinal em alça fechada do apêndice (do óstio para ser exato).
- Apêndice é uma estrutura alongada tubular (2 a 20 cm) que serve de encontro das tênias (três) do cólon (confluência das tênias).
- É irrigado pela artéria ileoceco-apendicocólica (mesoapêndice)
- 30% dos apêndices são pélvicos, na maioria das vezes são retrocecais (dobra para trás do ceco), podem ser pré-ileal, e cerca de 7% são retroperitoneais (manobra de Cattel-Braasch).
- Causas: fecálito, hiperplasia linfoide, corpo estranho e tumores
- A obstrução causa um aumento da pressão luminal –> diminui o retorno venoso –> congestão venosa –> isquemia –> em 48horas necrose e por fim perfuração, por isso a intervenção deve ser feita em até 48horas.
Quadro clínico
- Principal alteração é anorexia (perda de apetite), mas não é patognomico e pode não estar presente.
- A dor abdominais inicial é difusa, causado pelo plexo esplâncnico, normalmente peri-umbilical
- A evolução é para náuseas e vômitos, costumeiramente pela própria dor, ou seja, a dor precede a náuseas e vômitos.
- Quando a dor é localizada em fossa ilíaca direita (apêndice colou na FID e parede abdominal), por comprometimento do peritônio parietal que inflama e facilita a localização essa dor é após 12h
- Demorou – febre e leucocitose são sinais específicos, mas demoram a surgir como resultado de sepse
- Se demorar ainda mais o paciente costuma ter uma massa palpável e plastrão (abscessos) após 48horas
- Sinais semiológicos
· Sinal de Blumberg – descompressão dolorosa em FID
· Sinal de Rovsing – dor à direta (ordenha) na palpação esquerda – muito sensível e específico
· Sinal de Lapinsky – dor na FID quando eleva o MID esticado
· Sinal de Lenander – diferença de temperatura retal maior que a axilar maior que 1º - inflamação da região do peritônio
· Sinal do psoas – dor à extensão/abdução da coxa direita
· Sinal do obturador – dor à flexão/rotação interna da coxa
· Sinal de Dunphy – dor em FID com a tosse
· Sinal do calcanhar – dor em FID após queda do calcanhar
- O diagnóstico é CLÍNICO – não tem essa de padrão-ouro
ESCALA MODIFICADA DE ALVARADO – pontuar/probabilidade pré-teste (acurácia de 83%)
· Dor que migra para FID – 1 ponto
· Anorexia – 1 pontos
· Náuseas/vômito – 1 pontos
· Dor à palpação em FID – 2 pontos
· Descompressão brusca dolorosa em FID – 1 pontos
· Temperatura >37,5ºC – 1 pontos
· Leucocitose (depende do laboratório) – 2 pontos
- Se Alvarado maior ou igual a 4 – Tomografia (duvidosos ou idoso que mascara)
- Se Alvarado maior ou igual a 7 – Apendicectomia
Investigação diagnóstica
- A USG é solicitada para todos os pacientes?
· É operador-dependente, é ruim para obesos, logo só é solicitado em alguns casos específicos ou em dúvida
· Sinal do Alvo – inflamação com fecálito na luz do apêndice no USG (>7mm)
- Qual é o melhor exame?
· Tomografia de abdome com contraste (apêndice com >7mm, e presença de fecalito)
· Não solicita para todos, só para casos duvidosos e idosos
- O diagnóstico nunca depende de imagem, pois tal é CLÍNICO
Diagnóstico diferencial
- A principal causa de dx diferencial é a linfadenite mesentérica – em crianças é comum após infecção viral
- Doença inflamatória pélvica é dx diferencial comum em mulheres.
· A única forma de diferencial é videolaparoscopia – mulher nova com quadro de apendicite, se ele estiver normal, avalia o útero e tuba uterina que se estiver inflamada sugere DIP
· Leucorreia
- Cisto ovariano – a USG transvaginal confirma diagnóstico, ao encontrar massa anexial
- Síndrome de Mittelschmerz – dor do meio do ciclo ovariano (frequente), ou dor da rotura folicular.
- Gastroenterite e a litíase biliar (punho percussão e/ou tomografia) – diarreia e dor lombar/ tratamento não cirúrgico
- Divertículo de Meckel – é uma anomalia congênita mais comum do delgado (mucosa gástrica ectópica do delgado – sofre mais e vai simular uma apendicite aguda).
- Tubária rota – prenhez ectópica – quadro subagudo
· Toda mulher com dor abdominal deve-se solicitar HCG e hemograma (sobretudo se estiver anêmica)
· Solicitar USG
Tratamento– em si é cirúrgico, prefere-se a via laparoscópica
- Acesso via laparoscópico
· Acesso umbilical
· Acesso suprapúbico
· E um acesso contralateral ao apêndice (na esquerda)
- Acesso por via aberta
· Ponto de McBurrney (1/3 distal da linha que liga a cicatriz umbilical à crista ilíaca)
· Incisão de Davis-Rockey – linha transversa do ponto de McBurney
· Incisão de McBurney – linha oblíqua do ponto de McBurney
NEOPLASIAS DE APÊNDICE
- Tumor carcinoide
· Se origina de células enterocromafins – neoplasias neuro-hormonais
· Paciente de 40 anos· Apendicectomia – tumor de ponta e menor/igual a 1cm
· Hemicolectomia/tiflectomia – tumor de base e maior que 2cm
· Ressecar o final do íleo junto com o ceco do paciente 
- Adenocarcinoma mucinoso
· É o tumor mais comum
· Apendicectomia – se menor que 1 cm
· Hemicolectomia – se maior ou igual a 1cm
- Mucocele
· Acúmulo de mucina – cisto de retenção
· Apendicectomia – se o cisto tiver menor que 2 cm
· Hemicolectomia – se o cisto tiver maior que 2 cm
· adenocarcinoma – risco de estar escondido atras da mucocele
· Tumores mucinosos – podem cursas com um pseudomixona peritoneal