Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Laísa Dinelli Schiaveto Crescimento INTRODUÇÃO O crescimento é um processo biológico, dinâmico e contínuo de multiplicação (hiperplasia) e aumento do tamanho (hipertrofia) celular, que ocorre desde a concepção até o final da vida, considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos. De forma geral, considera-se o crescimento como o aumento do tamanho corporal, cessando com o término do aumento do crescimento linear (altura). Avaliar o crescimento da criança é uma atividade fundamental da pediatria, uma vez que o acompanhamento do peso, da altura e do perímetro craniano (este nos três primeiros anos de vida) pode trazer informações sobre as condições de saúde do paciente. Assim, a avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa três aspectos fundamentais: 1. Detectar precocemente o que está afetando o crescimento da criança para inferir e obter a sua recuperação; 2. Identificar as variações de normalidade, tranquilizando a criança e a família, evitando, assim, possíveis intervenções desnecessárias e prejudiciais; 3. Identificar os problemas que não podem ser curados, mas que podem ser minimizados, melhorando a qualidade de vida e dando apoio ao paciente e à família. CRESCIMENTO FETAL O crescimento fetal é o período de maior crescimento do organismo, tendo uma velocidade de crescimento variável. Por isso, é uma fase crítica para determinar como será seu gasto energético, seu metabolismo, seu padrão de crescimento pós natal e seu risco de agravos à saúde. CRESCIMENTO PÓS-NATAL Ao nascer, o menino mede em torno de 50 cm, enquanto a menina mede em torno de 49 cm; sendo que pode haver uma variação de +/- 2 cm. Em relação ao peso, em média, é 3.300g. Crianças nascidas com peso menor que 2.500g são denominadas baixo peso e, entre 2.500 e 3.000g, de peso insuficiente. Por fim, o perímetro cefálico esperado é de 35cm. Obs.: O peso do nascimento dobra aos 5 meses, aos 5 anos e aos 8 anos. Laísa Dinelli Schiaveto O tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento ocorreu no final da gestação ou durante um período mais prolongado. O pico da velocidade de crescimento em comprimento durante o período intrauterino acontece no 2º trimestre da gravidez, enquanto o do peso acontece no último trimestre. Dessa forma, se o RN apresenta comprometimento só do peso, a maior probabilidade é de o agravo ter ocorrido nos meses finais da gestação, mas se houver diminuição do comprimento, é bem mais provável que o agravo tenha ocorrido há mais tempo. Isso tem implicância no crescimento, pois uma lesão crônica pode comprometer de forma bem mais acentuada e levar à baixa estatura. Fórmulas Importantes! Peso = Idade da Criança (anos) x 2 + 8 IMC = Peso (kg) / Altura2 (m) Fases do Crescimento Pós-Natal • Fase de Crescimento Rápido e Desaceleração Rápida = 2,5 até 3 anos; • Fase de Crescimento Mais Estável e Desaceleração Lenta = 3 anos até a puberdade; • Fase Puberal = Estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a fase adulta. Assim, a criança cresce em torno de 25cm no primeiro ano, sendo 15cm no primeiro semestre e 10cm no segundo. Já, no segundo ano, cresce de 10-12cm e, a partir do terceiro ano, cresce em torno de 5-7cm por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo. Durante toda a infância, tanto a menina como o menino crescem de forma bem semelhante, porém, durante a puberdade, as meninas apresentam o estirão, em média, 2 anos antes que os meninos, e com isso param de crescer mais cedo. Durante o estirão puberal, o pico de velocidade de crescimento das meninas é 8,5cm/ano, enquanto dos meninos é 9,5cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade e o aspecto de que os meninos crescem por, pelo menos, mais dois anos, explica a diferença média das alturas entre homens e mulheres em 13cm; sendo que esse valor é utilizado para se calcular a estatura alvo parental. Ainda, observa-se que algumas crianças têm um pequeno estirão entre 7-8 anos – estirão do meio da infância. Obs.: O crescimento é variável, ocorrendo com paradas e saltos. Estatura Alvo ou Parental Meninos = [(altura do pai em cm) + (altura da mãe em cm + 13cm)] / 2 ± 8 cm Meninas = [(altura do pai em cm – 13cm) + (altura da mãe em cm)] / 2 ± 8 cm Velocidade de Crescimento (VC) É calculada a partir de duas medidas de altura obtidas com intervalo de, pelo menos, 6 meses. Uma criança que cresce dois ou manos anos consecutivos com VC igual ou abaixo do percentil 25 (-1 desvio padrão) tende a diminuir sua posição na curva de crescimento. Dessa forma, quando uma criança é avaliada, é preciso levar em consideração, principalmente, a velocidade de crescimento. Períodos de Crescimento PRIMEIRA INFÂNCIA (1-3 anos) • Período de maior crescimento pós-natal; • Em média, cresce 25cm no primeiro ano, 12,5cm no segundo e 6-8cm no terceiro; • Influência nutricional. Laísa Dinelli Schiaveto SEGUNDA INFÂNCIA (4-8 anos) • Crescimento mais estável; • 4-6 cm por ano; • Influência de fatores hormonais, como GH, IGF-1 e hormônios tireoidianos. PUBERDADE (9-17 anos) • Época de grandes transformações físicas e emocionais; • Único período de aceleração do crescimento, tendo características diferentes nos dois sexos; • Aparecimento de caracteres sexuais secundários • Influência de fatores hormonais, como GH, IGF-1, hormônios tireoidianos e hormônios gonodais (testosterona e estrógeno). CURVAS DE CRESCIMENTO A avaliação do crescimento é feita por comparação das curvas de crescimento. Para isso, o Ministério da Saúde adotou as curvas da OMS, as quais fazem parte da Caderneta de Saúde da Criança, sendo apresentadas da seguinte maneira: • Curvas para Comprimento/Altura e Índice de Massa Corporal (IMC): do nascimento até os 2 anos, dos 3 aos 5 anos e dos 5 aos 20 anos; • Curvas para Peso: até os 10 anos. As curvas de crescimento são construídas baseadas no alvo parental e são delimitadas com percentis de 3 e 97, que correspondem a +/- dois desvios padrões, respectivamente. Se as medidas registradas, no gráfico, acompanharem a inclinação das curvas, é sugestivo que a criança está crescendo bem. Já, se não acompanharem a inclinação das curvas, é sugestivo de que há algo atrapalhando o crescimento adequado. Além dos gráficos de estatura e de peso, tem-se os de IMC, que também são importantes, pois geram informações sobre a nutrição da criança. 1. Curvas de Altura - Meninas, de 0-5 anos: - Meninas, de 5-19 anos: - Meninos, de 0-5 anos: - Meninos, 5-19 anos: Laísa Dinelli Schiaveto 2. Curvas de Peso - Meninas, de 0-5 anos: - Meninas, de 5-10 anos: - Meninos, de 0-5 anos: - Meninos, de 5-10 anos: 3. Curvas de IMC - Meninas, de 0-5 anos, em Z-score - Meninas, de 5-19 anos, em Z-score - Meninas, de 5-19 anos, em percentil - Meninos, de 0-5 anos, em Z-score Laísa Dinelli Schiaveto - Meninos, de 5-19 anos, em Z-score - Meninos, de 5-19 anos, em percentil Curvas em Z-score: • Abaixo de -3 = desnutrição acentuada; • Entre -3 e -2 = baixo peso; • Entre -2 e +1 = peso ideal (eutrofia); • Entre +1 e +2 = sobrepeso; • Entre +2 e +3 = obesidade; • Maior que +3 = obesidade grave. Curvas em Percentil: • Abaixo de 0,1 = desnutrição acentuada; • Entre 0,1 e 3 = baixo peso; • Entre 3 e 85 = peso ideal (eutrofia); • Entre 85 e 97 = sobrepeso; • Entre 97 e 99,9 = obesidade; • Acima de 99,9 = obesidade grave Crianças Com Limitações Físicas Estima-se a altura com equipamentos e técnicas para as medidas. Assim, mede-se a distância do acrômio até a cabeça do rádio (CSB), a distância da borda superomedial da tíbia até a bordado maléolo medial inferior (CT) e a distância do joelho ao tornozelo (CJ). Ainda, pode-se utilizar a envergadura. Para isso, os braços devem ficar estendido, formando um ângulo de 90º com o corpo. Mede-se a distância entre os dedos médios das mãos com uma fita métrica flexível. A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo, seguindo a fórmula: Estatura Estimada = [0,73 x (2 x envergadura do braço em metros)] + 0,43 MATURAÇÃO ESQUELÉTICA Como dito anteriormente, as meninas iniciam a puberdade mais cedo do que os meninos, no entanto, pode haver meninas que iniciam a puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo. Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser agrupadas em 3 grupos: • Maturadores Rápidos = Picos mais altos no estirão; • Maturadores Médios = Picos mais altos no estirão; • Maturadores Lentos = Picos mais baixos no estirão, possuindo estirão puberal mais tarde, chegando às vezes ter alturas abaixo da distribuição de referência e, também, apresentando velocidade abaixo de 5 cm/ano, que é a velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de alguma doença endócrina (deficiência de GH ou hipotireoidismo). A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos, sendo que não se deve radiografar as duas mãos, pois pode alterar a imagem e distorcer a avaliação. Como o fechamento das epífises indica que a pessoa parou de crescer, esse método sugere o quanto ainda pode crescer. Dessa forma, tendo- se dois meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com idade atrasada e outro com idade Laísa Dinelli Schiaveto adiantada, pode-se dizer que o menino com idade atrasada tem maior probabilidade de atingir a idade adulta com maior estatura. Obs.: A maioria das doenças atrasa a idade ósseas, mas hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais adiantam. Obs.: Os dois problemas envolvendo baixa estatura mais comuns, sem ser consequência de doença, são o de baixa estatura familiar e os maturadores lentos. AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA Em relação à avaliação nutrológica, avalia-se a circunferência do braço, pois esta representa o perímetro ocupa pelos tecidos ósseos e musculares do tecido adiposo. Depois, afere-se a circunferência abdominal, que utiliza o ponto entre a última costela fixa e a crista ilíaca superior. Destaca-se que se a relação entre a circunferência abdominal e a estatura for maior que 0,5, está alterada, sendo relacionada com risco cardiovascular. Ainda, é possível avaliar as pregas cutâneas, colocando os valores na tabela preconizada pelo Ministério da Saúde. PUBERDADE Na avaliação da puberdade, costuma-se utilizar a avaliação das características das mamas e dos pelos púbicos nas meninas e das características dos genitais e dos pelos púbicos nos meninos. No menino, a puberdade começa com o aumento do testículo e isso se inicia com 4cm3 e o estirão puberal tem início quando o volume testicular atinge 8cm3. Já, na menina, a puberdade começa com o aumento da velocidade de crescimento, e a menarca normalmente ocorre quando a velocidade já ultrapassou o pico. Mamas Estágio 1 – Pré-adolescente, apenas elevação do mamilo. Estágio 2 – Estágio do botão mamário, elevação da mama e do mamilo, como um pequeno monte, sendo que o diâmetro da aréola se apresenta um pouco maior que no estágio 1. Estágio 3 – Tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais elevadas que no estágio 2, mas sem distinção. Estágio 4 – A aréola e a papila formam um contorno secundário, destacando-se do resto da mama. Estágio 5 – Estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, com a aréola seguindo o contorno da mama. Genitais Estágio 1 – Pré-adolescente, testículos, escroto e pênis de tamanho e formas infantis. Estágio 2 – Escroto se apresenta levemente aumentado, com pele mais escura e mudança de textura, sendo que o pênis não tem aumento ou é pouco aumentado. Estágio 3 – Pênis apresenta aumento, principalmente em comprimento, sendo que o escroto está maior que o estágio anterior. Estágio 4 – Pênis aumentado em comprimento e largura e desenvolvimento da glande, sendo que o escroto está maior que no estágio 3. Além disso, a pele do escroto é mais escura e enrugada. Estágio 5 – Genitália adulta em tamanho e forma. Obs.: O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo orquidômetro de Prader – um conjunto de bolas de forma elíptica, que vão de 1cm3 até 25cm3, sendo que até 3cm3 considera-se que o menino ainda tem características infantis. Pelos Púbicos Estágio 1 – Pré-adolescente, sem pelos púbicos. Estágio 2 – Pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas com concentração maior próximo à base do pênis ou ao longo dos lábios. Laísa Dinelli Schiaveto Estágio 3 – Pelos mais escuros, espessos e curvos, espalhados pelo púbis. Estágio 4 – Pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade, não atingindo as coxas. Estágio 5 – Pelos do tipo adulto em quantidade e tipo. FATORES QUE INFLUENCIAM E CONTROLAM O CRESCIMENTO Fatores Genéticos Se não houver alguma condição de saúde que interfira no crescimento, crianças filhas de pais altos serão altos e filhos de pais baixos serão baixos. Porém, como se trata de uma herança poligênica, é possível que filhos de pais de alturas médias, mas que sejam filhos de pais de alturas díspares (um alto e um baixo), dependendo da distribuição dos genes, poderão ter filhos altos e baixos. Fatores Hormonais O crescimento é controlado por uma série de hormônios que atuam em etapas específicas, sendo os principais GH, IGF-1, hormônios tireoidianos e hormônios sexuais. Para o crescimento fetal, o hormônio mais importante é o IGF-2, sendo este mais abundante que o IGF-1. Ele previne a morte celular programada e estimula o crescimento de células placentárias, assim, uma deficiência de IGF-2 irá causar uma redução na nutrição do feto. Além disso, estimula o transporte de glicose e aumenta a produção de hormônios de crescimento placentário. Dessa forma, o GH não tem efeito na vida intrauterina, mas sim o IGF-2. • Fatores que Reduzem IGF-2: Desnutrição, hipóxia grave, reducao da vascularização e excesso de glucocorticoide. • Fatores que Aumentam IGF-2: Dieta rica em açúcar e gordura, dieta pobre em proteína e hipóxia moderada. Já, nos dois primeiros anos de vida, é importante ressaltar que há pouca influência hormonal no crescimento, sendo a maior influencia nutricional. Após os 2 anos, o GH e o IGF-1 passam a ter papel fundamental no crescimento de uma criança, assim como os hormônios tireoidianos (uma vez que regulam o metabolismo como um todo). Já, na puberdade, além desses três hormônios, os hormônios gonodais também exercem influência no crescimento. No estirão puberal, estão envolvidos os hormônios sexuais (testosterona nos meninos e estrógeno nas meninas), sendo que o aumento desses estimula a produção e ação do GH e IGF-1. • Fatores que Influenciam no Crescimento Puberal: Atividade física, sono (uma vez que o GH é liberado durante o sono profundo), doenças crônicas e nutrição. Obs.: O estrógeno é o hormônio responsável pela parada de crescimento da cartilagem de crescimento, independente do sexo. No homem, é a conversão periférica de hormônios masculinos nos tecidos adiposos que produz estrógeno. Fatores Nutricionais Os fatores nutricionais são de extrema importância para a criança, pois é a alimentação que fornece grande parte dos elementos fundamentais para o metabolismo celular, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Além disso, é importante ressaltar que a nutrição da mãe no período pré-natal e durante a amamentação também é importante para o crescimento da criança. Desnutrição MaternaA desnutrição materna é responsável por restringir o crescimento placentário, pois, além de reduzir a vascularização placentária, há redução da expressão de IGF-2 (mediada pela redução na dieta). Assim, o desfecho do feto vai variar de acordo com o tempo de início da Laísa Dinelli Schiaveto desnutrição, pois se for no início da gestação, os desfechos pós-natais são piores. Ainda, a desnutrição materna é responsável por aumentar o risco de diabetes, doenças cardíacas e mortes precoces. Fatores Ambientais Nos fatores ambientais, entram os fatores epigenéticos, ou seja, como o meio em que a criança está inserida influência no seu crescimento. Isso inclui, principalmente, as baixas condições econômicas e sociais, como falta de saneamento básico, falta de alimentos, maior vulnerabilidade para doenças, impossibilidade de realizar atividade física ou necessidade de trabalhar desde novo. Ainda, destaca-se que a higiene faz diferença, uma vez que a má higiene expõe mais a criança às doenças e diminui a sua qualidade de vida. Fatores Psicológicos Os fatores psicológicos influenciam diretamente em como a criança age e em como o seu corpo reage de acordo com o meio em que está inserido. É possível afirmar que o crescimento de uma criança está relacionado com muitas variantes, mas em termos fisiológicos, acontece da seguinte maneira: o tecido cartilaginoso sofre expansão, diferenciação e subsequente substituição pelo tecido ósseo, resultando na formacao e no crescimento de ossos longos. PRINCIPAIS DOENÇAS QUE AFETAM O CRESCIMENTO Smith apresenta uma classificação didática sobre as deficiências de crescimento: 1. Variações de Normalidade: Baixa estatura familiar e maturador lento. 2. Deficiência do Crescimento por Alterações Esqueléticas: Anomalias cromossômicas (ex.: Turner e Down), mutações genéticas como displasia ósseas (ex.: acondroplasia e hipocondroplasia) e síndromes de etiologia desconhecida. 3. Deficiências Secundárias: • Início Pré-Natal: Podem ser consequentes ao tamanho da mãe, nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, drogadiação, consumo de álcool, hábito de fumar e infecções como sífilis e toxoplasmose. • Início Pós-Natal: Alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do GH, uso prolongado de corticoides, desnutrição e outas.
Compartilhar