Trombose venosa profunda

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Trombose Venosa
Profunda
Acadêmicos: Ana Carolina, Gabriel Ferreira, Gabriel Rezende, Ingra Torres, Isadora Alves, Isadora Gonçalves, Juliana Luiza, Jullyana Ricelly, Leticia Lacerda, Marcelo Medeiros, Tharine Sá e Vitória Rezende
-Exames laboratoriais
-Exames de Imagem
-Algoritmo
Introdução
Sumário
-Escore de Wells
-Anticoagulantes
- Filtro de veia cava
-Seguimento do tratamento
Epidemiologia
Fatores de Risco
1
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3
Classificação
4
Fisiopatologia
Exame Físico
Diagnóstico
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6
7
Conduta
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INTRODUÇÃO
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Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores
As principais complicações são: 
Insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica, caracterizadas por:
Edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele
Embolia pulmonar (EP)
A rápida adoção de estratégias diagnósticas e terapêuticas é crucial para evitar essas complicações
EPIDEMIOLOGIA
2
1
2
Epidemiologia
TVP podem ocorrer em 2/1.000 indivíduos a cada ano, com uma taxa de recorrência de 25%.
As complicações as quais a TVP está sujeita geram impactos sociais e econômicos.
A EP, se não tratada, tem um índice de mortalidade entre 5 a 15%.
80 a 95% dos casos trata-se de acometimento dos membros inferiores.
FATORES DE RISCO
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Fatores de risco
A incidência de TVP aumenta com a idade
Fator mais determinante para um primeiro evento
Podem se dividir em:
Hereditários/Idiopáticos:
Resistência a proeteína C
Deficiência de antitrombina
Deficiência de proteína C
Deficiência de proteína S
HIperhomocisteinemia
Aumento de fator VIII
Aumento de fibrinogênio
Adquiridos/Provocados
Sindrome do anticorpo antifosfolípidio
Ca
IDADE > 65 ANOS
Obesidade
Gravidez e puerpério
Doenças mieloproliferativas
Sindrome nefrótica
Traumas 
Cirurgias
Imobilização
CLASSIFICAÇÃO
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Classificação
A TVP dos membros inferiores pode ser dividida, simplificadamente, segundo sua localização: 
Proximal
Distal
O risco de embolia pulmonar e a magnitude da Sd pós-trombótica são maiores decorrente de TVP proximal
Existe um risco de progressão da trombose distal para segmentos proximais em até 20%
A classificação do tipo de TVP suspeita é importante para guiar as estratégias de tratamento
Proximal: quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea
Distal: quando acomente as veias localizadas abaixo da poplítea
Esse risco faz com que o diagnostico da TVP distal e da proximal sejam similares
FISIOPATOLOGIA
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Fisiopatologia
Os principais fatores relacionados à formação dos trombos são os componentes da Tríade de Virchow: 
Lesão endotelial
Hipercoagubilidade
Estase sanguínea
Condições que interferem nessas três condições e aumentam o risco da TVP são: 
Cancer						
Idade avançada
Procedimentos cirúrgicos
Imobilização
Uso de hormônios estrogênio
Gravidez
Distúrbios de hipercoagubilidade hereditária ou adquirida
EXAME FÍSICO
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Exame Físico
Ao exame físico pode ser possível identificar dor na panturrilha à dorsoflexão do pé (sinal de Homans), empastamento da panturrilha e alteração da coloração do membro.
Podemos observar também o sinal da bandeira, que é representado pela menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro.
E por último, o sinal de Bancroft, representado por dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea.
Quadro clínico: dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor a palpação
EXAME FÍSICO
O score de wells é utilizado para predição clínica de TVP.
Apresenta melhor resultado na avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), que em outros pacientes
Para TVP recorrente é recomendado usar o escore de Wells modificado (que inclui
pontuação extra para a história prévia de TVP)9(A)
DIAGNÓSTICO
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Exames Laboratoriais
D Dímero (DD)
Produto da degradação da fibrina (inespecífico para TVP)
Apresenta ALTA sensibilidade e BAIXA especificidade
Exame com importante Valor Preditivo Negativo (VPN)
Se comparada com teste ELISA ; Látex quantitativo etc → DD é de moderada sensibilidade , apesar de ter a mais ALTA especificidade.
Resultados negativos do D-dímero = corroboram fortemente para a ausência de TVP
Porém, IMPORTANTE → Resultados positivos do exame não confirmam a hipótese de TVP (necessário outros exames de melhor acurácia para excluir ou concluir o diagnóstico)
1. 
Exames Laboratoriais
D Dímero (DD)
Resultados
Geralmente divididos em:
Negativo (<350 ng/ml)
Intermediário (351-500 ng/ml)
Positivo (>500 ng/ml)
Exames Laboratoriais
D Dímero (DD)
Quando solicitar?
Pacientes com BAIXA probabilidade clínica para TVP
Uso do DD isolado* apresenta VPN ALTO no seguinte perfil de pacientes específicos → pacientes ambulatoriais, não recorrentes , adultos (não-idosos) e com curta duração de sintomas
 Não apresentam 100% sensibilidade
(*) DD isolado → Sem combinação de escores pré-testes
IMPORTANTE: Em pcts com alta probabilidade pré teste para TVP ou Embolia pulmonar → Uso do DD é questionável
*
Exames de Imagem
 Eco Doppler colorido (EDC) 
Venoso
Vantagens: Não invasivo e não necessita de contraste
Desvantagem: examinador dependente
Mais utilizado para diagnóstico em pacientes sintomáticos
Sensibilidade 96% e especificidade 98%
Avalia: anatomia, fisiologia e características do fluxo venoso → combina imagem em tempo real e a análise espectral;Acurária menor para TVP assintomática;
Repetir em 3 a 7 dias no paciente com escore de Wells alto, Ddímero alto e o EDC nao identificar.
Nos casos de TVP recorrente ipsilateral, os critérios utilizados para o diagnóstico pelo EDC são: aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm, aumento de 9 cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente. 
Exames de Imagem
Angiotomografia 
Paciente com suspeita de TVP
Sensibilidade 96% e especificidade 95%;
Não recomendado para diagnóstico inicial
Opcional em relação ao EDC 
Eficácia semelhante a do Ecodoppler
2a escolha caso ECD quando este não estiver disponível.
Exames de Imagem
RM
Utilizada no diagnóstico de TVP em casos onde o EDC oferece resultados inconclusivos 
Acurácia similar ao EDC no diagnóstico da TVP do segmento ilíaco-caval
RM com imagem direta do trombo, baseada nas propriedades paramagnéticas da metahemoglobina → método de escolha para suspeita de recorrência aguda de TVP
Distingue um evento novo de um antigo
EDC → ecodoppler colorido
Imagem → uma RM mostrando uma trombose de veia femoral artificial esquerda
Exames de Imagem
Venografia / Flebografia 
Venografia com contraste → Padrão-ouro para diagnóstico
Reservado apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico
Tem acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente
→ Devido a limitações não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP
custo
reações adversas ao contraste
ser desconfortável para o paciente
contra-indicado a pacientes com insuficiência renal
A flebografia, também conhecida como venografia, é um procedimento no qual um raio-x das veias é realizado após a injeção de um contraste numa veia, usualmente do pé. O contraste deve ser injetado constantemente através de um catéter, o que configura o procedimento como invasivo.
Algoritmo de Diagnóstico
Em casos de forte suspeita, a sugestão é de introdução do tratamento até que os exames de confirmação ou exclusão do diagnóstico sejam realizados
A exceção seria casos em que há contraindicação a anticoagulação plena
Diagnóstico de TVP recorrente em MMII
TVP recorrente é diagnosticada por EDC quando ocorre:
Aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm
Aumento de 9 mm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente
Em suspeita de TVP recorrente em indivíduos com EDC negativo, recomenda-se repetir o EDC em 3 a 7 dias
EDC negativo → aumento do diâmetro residual ENTRE 2 e 4 mm
Diagnóstico de TVP em MMII na gravidez
Em pacientes grávidas com suspeita de TVP de MMII, recomenda-se avaliação inicial com EDC
Se EDC negativo recomenda-se repetir o exame em 3 a 7 dias
Em paciente grávidas com sintomas de trombose isolada de veia ilíaca sem evidência de TVP no EDC, recomenda-se a realização de mais testes com EDC de veia ilíaca ou RM direta
Os sintomas de trombose isolada de veia ilíaca incluem principalmente edema de todo o membro inferior, incluindo ou não flancos, glúteos ou dorsalgia
Após novo EDC, se persistir negativo, afasta-se TVP. Se EDC positivo, iniciar tratamento
Diagnóstico de TVP em MMSS
Recomenda-se avaliação inicial com EDC
Se EDC negativo apesar da suspeita clínica, recomenda-se seguir com D-dímero, EDC em série ou imagem baseada em flebografia (tradicional, TC ou RM)
Se EDC e subsequente exames (D-dímero ou TC ou RM) forem negativos, está afastada a TVP
Se EDC for inconclusivo e D-dímero positivo, recomenda-se a flebografia
TRATAMENTO
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Protocolo de conduta
Caso de fortes suspeitas de TVP aguardando confirmação do diagnóstico
Introdução do tratamento em casos de forte suspeita de TVP até que os exames de confirmação ou exclusão do diagnóstico sejam realizados
Exceção: contraindicação a anticoagulação plena 
Não há anticoagulação segura no tto de hemorragias 
O risco de hemorragia deve ser avaliado no tto anticoagulante
Protocolo de conduta
Recomenda-se tratamento inicial com HBPM SC, HNF EV ou SC monitorizada, dose fixa de HNF SC ou fondaparinux SC, seguida de anticoagulantes orais a longo prazo 
Por pelo menos 5 dias, associado aos antagonistas da vitamina K desde o primeiro dia de tratamento 
Anticoagulantes
Anticoagulantes orais diretos: indicado no início do tratamento em pacientes sem câncer
Anticoagulante parenteral: antes do início do uso de dabigatrana e de edoxobana, em monoterapia
Antagonistas da vitamina K: iniciar associada a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular 
Colher INR a cada 48 hrs
Não é recomendado em monoterapia
O INR é a relação entre o tempo de protrombina do doente e um valor padrão do tempo de protrombina.
Reflete o tempo necessário para o sangue coagular relativamente a um valor médio
Deve-se manter as medicações parenterais até que o INR se mantenha na faixa terapêutica (2 a 3)
Uso da vitamina K em monoterapia está associado a altas taxas de recorrência sintomática e risco de necrose 
Anticoagulantes 
Heparina de baixo peso molecular: 
Escolha inicial em pacientes com diagnóstico de câncer 
É tratamento seguro e de escolha em gestantes 
Não existe indicação de monitorização contínua de fator Xa
É indicado a dosagem de plaquetas para descartar plaquetopenia induzida por heparina 
Conraindicação: pacientes com clearance de creatina menor que 30 
Indicada para pacientes oncológicos pois está relacionada a menos taxa de TEV recorrente e sangramentos 
Anticoagulantes
Heparina não fracionada intravenosa: 
Sem contraindicação para pacientes com clearance de creatinina < 30 
Indicação: dose inicial em boulos IV (80 U/ Kg ou 500 U) e ajuste da dose infusão IV contínua 
Heparina não fracionada subcutânea: 
Indicado dose inicial de 333 U/ Kg seguida de 250 U/ Kg duas vezes ao dia
Estudos afirmam que a heparina de baixo não fracionada, quando administrada em bomba, tem menos complicações que a subcutânea 
Duração: 
Varia de acordo com cada paciente dependendo do risco de recorrência de TEV. 
Terapia estendida: 
Recomendada para:
Pacientes com 1º episódio de TVP proximal idiopática
Pacientes sem fatores de risco para hemorragias
Pacientes com 2º episódio de TVP idiopática
Obs: O risco absoluto de TVP recorrente diminui com o tempo de tratamento, enquanto que o risco de sangramento permanece estável durante o tratamento com anticoagulantes
orais3(A).
Anticoagulação oral
Anticoagulantes orais
Antagonistas da vitamina K: 
Devem ser iniciados no primeiro dia associados a HNF ou HBPM ou fondaparinux
Requer mensuração frequente do RNI 
Monitorização das interações alimentares e outras drogasVarfarina 
Obejtivos de alcançar RNI em nivel terapuetico entre 2 e 3 o mais breve possivel - pois diminuir tempo de uso de anticoagulantes parenterais - dose de 10 mg 
Dose de 10 mg alcança esse nivel terapeutico de RNI mais rapidamente que a dose de 5mg 
Novos anticoagulantes orais (NOACs): 
Vantagem de não reqeurerem monitorização laboatorial, porem devem ser administrados em doses fixas, com rápido início de ação e sem gandes interações alimentares.
Ex: Rivaroxabana e Dabigatrana
Anticoagulantes orais
Critérios para anticoagulação por tempo estendido são: 
Duas ou mais tromboses espontaneas 
Evento isolado de TVP idiopática na presença de trombofilia hereditária homozigótica ou adquirida 
Tratamento Inicial pra TVP distal
Pelo menos 3 meses de tratamento
Tratamento estendido de TVP
Em casos de contraindicação ao uso de anticoagulantes (sangramentos, tromboembolismo pulmonar refratário ou com risco de óbito em novos eventos embólicos)
Não é recomendada como tratamento 
de rotina de TEV;
Reduzem a ocorrência de EP, mas 
não são mais efetivos em reduzir a 
mortalidade; E aumentam o risco de 
recorrência de TVP a longo prazo ( 2 - 8 anos) 
Filtro de veia cava inferior 
Filtro de veia cava inferior 
Incisão normalmente é feita na virilha, adentra a rede vascular e posiciona o ‘’stent’’
Recomendações para o uso de filtro de veia cava inferior 
	 Indicações Absolutas 	Pacientes com TEV com contraindicação de anticoagulação, ineficiência e/ou complicações da anticoagulação
	Indicações Relativas	Quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com anticoagulação; EP massiva; trombo flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em pacientes com limitada reserva cardiopulmonar
	Associado à trombólise 	FVC associado a trombólise direta através de cateter farmacológico, de segmentos venosos ilíaco-femorais;
Recomenda-se: 
Pacientes com contraindicação à anticoagulação inicial, submetidos ao implante de FVC, assim que o risco de sangramento seja resolvido; 
Uso de stents metálicos auto-expansíveis para o tratamento de compressão crônica ou lesões obstrutivas do trajeto ilíaco-caval não solucionados por estratégias de remoção de trombos;
 Stents não sejam utilizados nas veias femorais e poplíteas8
Em casos especificos pode ser indicado a fvc associado a …, avaliar risco beneficio
Ainda no tratamento não farmacologico temos as meias elásticas de compressao gradual, deambulação
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO:
	--	Dose sugerida para o início do tratamento 	Observação
	Enoxaparina	1mg/kg de 12/12h ou
1,5 mg/kg de 1x dia 
(Dose máxima para pacientes obesos: 100mg de 12/12h)	Medicação de escolha para pacientes com cancer ou para gestantes (solicitar dosagem de plaquetas → plaquetopenia induzida por heparina)
 Não deve ser utilizada em pacientes com ClCr <30ml/min. 
Realizado por pelo menos 3 meses, quando não houver contraindicações 
Paciente deve ser encaminhada a equipe esqpecializada em tvp
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO:
	--	Dose sugerida para o início do tratamento 	Observação
	Heparina não fracionada 
(SC) 	Dose inicial 333 U/kg seguida de 250 U/kg 12/12hs 	
	Herparina Não Fracionada 
(IV)	Bulus inicial 5000 Ul 
Infusão contínua inicial 1000 Ul/hr 	Esquema com menor chance de sangramentos e índices de recidiva de eventos trombóticos comparados a SC
	Varfarina	5mg ou 10mg VO, 
1x ao dia	Iniciar associada a anticoagulante parenteral; 
Dosar INR a cada 48h; 
Manter INR na faixa de 2-3 antes de suspender anticoagulantes parenterais; 
Suspender se necrose cutanea
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO:
	--	Dose sugerida para o início do tratamento 	Observação
	Rivaroxabana	Por 3 semanas- 15mg VO 12/12hs
Após 3 semanas- 20mg VO 1xdia até o fim to tto 	Pode ser em monoterapia e não deve ser utilizada em pacientes com Clcr < 30ml/min
	Apixabana	Por 1 semana- 10mg VO 12/12hs 
Após 1 semana- 5mg VO 12/12hrs 
Após 6 mês- 2,5 mg VO 12/12hrs 	Pode ser em monoterapia, se ClCr < 30 mlmin, há necessidade de ajuste de dose e nao utilizar em pacientes com ClCr <15 ml/min 
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO:
	--	Dose sugerida para o início do tratamento 	Observação
	Edoxabana	60mg VO 1xdia 	Iniciar anticoagulante parenteral por pelo menos 5 dias antes de introduzir a dobigatrana (para introduzir medicação: iniciar edoxabana na hora programada para a prox dose do anticoagulante 
Se paciente com ClCr >95 ml/min nao fazer 
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO:
	--	Dose sugerida para o início do tratamento 	Observação
	Dabigatrana	150mg VO 12/12hrs 	Iniciar anticoagulante parenteral por pelo menos 5 dias antes de introduzir a dobigatrina (iniciar dobigatrana 2 hrs antes da hora programada para a prox dose do anticoagulante parenteral 
Não utilizar se paciente tiver ClCr <30 ml/min 
Referências:
PRESTI, C. et al. Trombose venosa profunda: diagnóstico e tratamento: Projeto Diretrizes. São Paulo: SBACV; 2015. 2018.
Utiyama, Edivaldo M. et al. Cirurgia Geral. Manual do Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP; editora Atheneu.