2 Modificações Locais e Sistêmicas no Organismo Materno

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2. Modificações Locais e Sistêmicas no Organismo Materno
Modificações Locais
● Alterações precoces e contínuas
● Ocorrem em:
➔ Mamas
➔ Útero
➔ Ovários
➔ Tubas Uterinas
➔ Vagina
➔ Vulva
Mamas
● Mastalgia: 1a sintoma → gravidez x sintoma pré- menstrual/ aumento de volume
● Aumento do volume (túrgidas e doloridas → congestão).
➔ Ocorre o fenômeno de embebição gravídica - todos os tecidos da grávida ficam mais
edemaciados (acumulam + água);
➔ 5a semana de gestação (3 semana de concepção)
➔ Hiperplasia - proliferação dos canais galactóforos - principalmente mulheres
primigestas
➔ Aumento dos ductos mamários
● Mamilos e aréolas maiores e mais proeminentes
● Hipertrofia das glândulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) e aumento da pigmentação
(de forma progressiva),
➔ 8a semana
➔ Observação: na mulher que não está grávida já possui essas glândulas sebáceas ao
redor do mamilo e aréola, mas são os tubérculos de Morgagni, que se modificam
durante a gestação, crescem.
● Aumento da vascularização (rede de Haller) - 16a semana
➔ Aumento na temperatura mamária
➔ "veias superficializadas"
● Colostro: 16a semana - normal; é um líquido proteico (diferente do leite) - pode ser que
apareça só no pós- parto.
● Sinal de Hunter:
➔ 20a semana
➔ Hiperpigmentação (aréola secundária - perda da capacidade de identificar o final da
aréola - "degradê")
■ alfa- MSH
■ Essa hiperpigmentação acontece por conta do hormônio estimulador de
melanócitos (MSH) - produz + melanina.
● Estrias: mamas + túrgidas, aumenta muito de volume e pode acontecer ruptura do colágeno
dessa pele fazendo com que apareça.
#Importante:
Por que não há produção láctea durante a gravidez?
● Gestação → aumento de prolactina (produzida pela placenta/ estimula muito as mamas e
deixa ela preparada para produzir leite)
● E + P → aumento de receptores de PRL - durante a gestação, para preparar a mama para
prolactina se ligar e produzir leite.
● P → diminui ligação da PRL aos receptores, então, a progesterona em excesso inibe a ligação
da PRL aos receptores.
➔ Ao impedir a ligação, não há produção de leite
➔ Com o nascimento, com a saída da placenta, ocorre uma diminuição da progesterona
e, com isso, há ligação da PRL com seu receptor e, com isso, ocorre a produção de leite,
por isso que demora de 2 a 3 dias pós- parto.
➔ Observação: anticoncepcional com progesterona não interfere na lactação por ser em
níveis baixos.
Útero
● Órgão que mais sofre modificações
● MUSCULAR:
➔ Hiperplasia, hipertrofia e estiramento + tecido conjuntivo de permeio (sustentação)
➔ Ação estrogênica
Observação: hipertrofia e hiperplasia = estrógeno.
● VOLUME: 10 a 50 mL → 5 a 20 L (de 500 a 1000 x)
● PESO: 70 g → 1.000 g
● ESPESSURA da parede no termo: 1,5 cm
➔ + espessa com passar da gestação. Mas, no final da gestação/ na hora do parto
ocorre um afinamento da parede, principalmente na região segmentar. Parte ístmica
→ parede mais fina, onde faz o corte da cesária.
● CONSISTÊNCIA:
➔ Amolecimento no local da implantação - útero e órgãos pélvicos (embebição gravídica
- a retenção hídrica faz com que amoleça os órgãos, principalmente os órgãos
pélvicos):
■ Sinal de Piskacek: assimetria/ amolecimento no local da implantação
■ Sinal de Hegar: diferença de consistência entre corpo, istmo e colo uterino no
período de 6 a 8 semanas
- Toque bimanual: sente que a região do istmo uterino está + amolecido
em relação ao corpo e colo uterino; o útero recai sobre a nossa mão e
recai sobre a bexiga (aumenta a vontade de urinar).
- Amolecimento do istmo do útero, permitindo sua movimentação.
#IMPORTANTE:
● FORMA:
➔ Crescimento inicial mais acentuado na zona de implantação - forma assimétrica
➔ Mantém o formato piriforme (formato natural do útero - "pera") até 6 semanas (+ já
apresentando uma forma assimétrica no local de implantação)
➔ Com o passar da gestação vai assumindo cada vez mais uma forma esférica
("redondinho") até 20 semanas.
Observação:
● 12a semana: útero na sínfise púbica - toque bimanual/ órgão abdominal
● 16a semana: útero entre sínfise púbica e cicatriz umbilical - no meio
● 20a semana: útero na altura do umbigo - bem redondo
➔ Após a 20a semana: forma ovóide - cresce e estica
Observação: útero começa a crescer 1 cm por semana, após 20 semanas, e segue assim até 32 - 34
semanas. Ex. mulher com altura de 25 cm = 25 semanas.
● No final da uma desacelerada no crescimento
● POSIÇÃO: assume posição diferente ao longo da gestação
➔ Acentua-se anteflexão uterina:
■ Provoca polaciúria
A anteflexão contribui para polaciúria. Útero recai sobre a bexiga - isso além
de fatores hormonais que atuam e fazem urinar +.
■ Dextrorrotação (retossigmoide à esquerda)
● CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA:
➔ Aumento da vascularização de 20 a 40x (por conta do aumento do volume do útero):
■ Aumento dos vasos (aumento em número e tamanho)
■ Sistema venoso uterino aumenta em tamanho
■ Dilatação do diâmetro do sistema venoso (até 60x)
Para ir um afluxo de sangue melhor para esse feto.
■ Adequação da drenagem venosa para fluxo sanguíneo fetoplacentário
Objetivo é nutrir o feto - aumento do volume uterino tem relação também
com aumento da circulação sanguínea uterina.
Colo Uterino
● Sinal de Goodell: amolecimento - ocorre por causa da embebição gravídica (tecidos com
retenção hídrica = amolecimento). O útero não gravídico tem uma textura de "nariz"
(cartilagem), já o útero gravídico tem textura "labial" (amolecida).
● Colo do útero deslocado posteriormente
➔ Com o crescimento do feto, esse colo vai sendo arrastado para posterior (difícil palpar)
● Quanto mais chega no termo, ocorre a redução do comprimento do colo - feto exerce peso
sobre o colo, assim como líquido amniótico e músculos ao redor do útero - diminuindo a
distância entre útero e vagina.
➔ Observação: colo grosso = colo cumprido
● Termo: alinhamento colo/vagina - anteriorizando (final do trabalho de parto)
● Muco Cervical:
➔ Aumento da produção
➔ Termo: tampão mucoso - MC que no 1o sinal de dilatação exterioriza para mulher
● Glândulas:
➔ Hiperplasia
➔ Ectocérvice friável (sangramento fácil ao toque) - alteração fisiológica
■ Tecido colunar que tem na parte interna do colo do útero, ele exterioriza para
ectocérvice.
■ Aspecto glandular
■ Tecido endocervical se exteriorizando.
Ovários
● Corpo Lúteo: 12 semanas
➔ HCG: mantém o corpo lúteo, se está em gestação; produzindo progesterona.
➔ A placenta após essas semanas assume a produção de progesterona suficiente para
manutenção da gestação. Com o crescimento da placenta vai haver uma produção
de progesterona de forma contínua.
➔ Obrigatório a manutenção do corpo lúteo para que haja progesterona no começo da
gestação e para que mantenha a gestação.
Observação: ocorre a menstruação quando não ocorre a gravidez, porque o corpo lúteo atresia/
involui, pois não há HCG que mantenha ele produzindo progesterona. Há uma queda abrupta da
progesterona = menstruação.
● Reação Decidual: tecido se transforma
● Ausência de desenvolvimento folicular (ovulação) - progesterona alta
● Varizes ovarianas: aumento de vascularização - mais comum em mulheres multíparas
Tubas Uterinas
● Decidualização
● Hipertrofia muscular
● Achatamento epitelial da mucosa
● Crescimento uterino leva a cavidade abdominal
Vagina
● Hiperemia e hipervascularização - violácea (Sinal de Kluge)
➔ Edema: mole e flexível → embebição gravídica/facilita o parto normal
➔ Musculatura lisa: + flexível
➔ Pulso a. vaginal (passa lateralmente) (Osiander)
➔ Aumento do conteúdo vaginal
■ Mulher queixa-se do corrimento
■ Normal
■ Com aumento da vascularização, a vagina transuda + → aumenta o volume do
corrimento
■ Vagina descama + = corrimento de aspecto leitoso → há liberação de
glicogênio = bactérias fermentam esse glicogênio e deixa a vagina + ácida.
■ Gestante pode sentir uma queimação vaginal - relacionada a hiperacidez da
vagina
● CO (Papanicolau): células naviculares - células intermediárias pequenas - padrão
progestogênico
➔ Por mostrar atipias celulares - avisar o patologista sobre a gestação
➔ Alteraçãonão tão importante repetir no pós - parto
➔ Se for importante - investigar
Vulva
● Arroxeamento e amolecimento: Sinal de Chadwick ou Jacquemier (coloração violácea)
➔ Tem uma hipervascularização/ embebição gravídica
● Grandes e pequenos lábios e meato uretral:
➔ Hipertrofia - ficam mais escurecidos, arroxeados e violáceos
Observação: períneo = os feixes musculares ficam mais dissociáveis e elásticos na região perineal para
diminuir as chances de laceração.
Modificações Sistêmicas
Postura e Deambulação
● Acentuação da lordose lombar - compensa a anteriorização do centro de gravidade com a
posteriorização do centro de gravidade.
➔ Com o crescimento do útero gravídico, no final de gestação, principalmente =
queixa-se de dor lombar;
● Polígono de sustentação - há um aumento
● Marcha anserina (gansos)
Crescimento Uterino
● A medida que o útero cresce irá lateralizando para direita, pois colo sigmóide → empurra o
útero.
● O útero gravídico comprime os ureteres → toda gestante tem hidronefrose fisiológica
(obstrução do ureter). A hidronefrose é mais volumosa à direita.
Alterações Cutâneas
● Linha nigra - hiperpigmentação da linha média. Ocorre em 90% das pacientes - 2a metade da
gestação e desaparece depois. É fisiológico.
● Cloasma gravídico
● Telangiectasias (rosto, MMSS) - Fisiológico
- O que não é normal? ex. paciente tem um nevo e durante a gestação esse nevo tá aumentando de
tamanho, mudando de coloração, mudando seu aspecto - tem que verificar a causa.
- Estrias gravídicas, unhas quebradiças
#IMPORTANTE:
Sistema Cardiovascular
● Desvio cardíaco para E - a medida que o útero vai crescendo, ele vai elevando o nível do
diafragma, com isso o coração tem um discreto desvio para lado esquerdo (fisiológico).
➔ Rx de tórax dará uma impressão de que o coração está maior
● Aumento do volume plasmático - em até 50% (pico no 3o trimestre) - isso porque tem maior
demanda metabólica (precisa fazer perfusão placentária).
➔ Demanda Metabólica
➔ Posição Supina - paciente muda da posição supina para ortostática, o útero gravídico
comprime muito e dificulta o RV, então, seria esperado que se tivesse a mesma
volemia que tinha quando não estava grávida que quando muda da posição supina
para ortostática, ela tivesse hipotensão postural para evitar isso, ela tem + volemia do
que o normal.
➔ Sangramento associado ao parto - por isso, ela já se prepara para esse sangramento,
faz um aumento fisiológico da volemia.
■ Ex. se a grávida chocou é porque ela sangrou bastante, pois ela já tem uma
volemia muito maior do que uma não gestante.
● Aumento do DC (DC = DS x FC)
➔ À medida que tem mais volemia, chega mais sangue ao coração (sangue que chega
ao coração = pré - carga); ou seja, se tem mais volume vai aumentar a pré- carga. Se
aumenta a pré- carga aumenta a distensão da FM do ventrículo, consequentemente,
a fibra muscular responde aumentando a força de contração (lei de Frank- Starling).
Com isso, aumenta o débito cardíaco.
➔ TODA GESTANTE TEM DC MAIOR DO QUE AS NÃO GESTANTES.
● Aumento do débito sistólico e aumento da frequência cardíaca (normal a gestante terem
uma FC basal maior e mais elevada do que não gestante)
● O pico de aumento do trabalho cardíaco é na metade da gestação.
- Tudo isso acontece pelo aumento de volemia; aumentou a volemia isso fez com que o coração dela
tenha que trabalhar mais e, consequentemente, aumenta DS, aumenta FC e, consequentemente,
aumenta o DC.
● Por conta disso, a grávida queixa-se de palpitações (muito comum), falta de ar (sintomas
parecidos com de IC).
● Às vezes, pode- se ter dispneia paroxística noturna.
➔ Essas coisas são normais de ocorrer, pois o coração está sobrecarregado.
● Quando fizer uma ausculta cardíaca em uma gestante é normal ouvir um sopro sistólico
especialmente em foco aórtico acessório. Às vezes, tem desdobramento de primeira bulha
também, o que é uma alteração fisiológica na gestação.
#IMPORTANTE:
● TA (PA) = DC x RP
➔ Se aumenta o débito cardíaco, aumenta a PA → é o que espera-se
➔ Diminui a PS (5- 10 mmHg) e cai a PD (10 - 15 mmHg)
■ O aumento do DC ainda é menor do que a queda da resistência periférica.
■ TODA A GESTANTE TEM UMA DIMINUIÇÃO ABSURDA DA RVP - essa queda da
resistência é muito mais pronunciada do que o aumento do DC e, por isso, no
resultado final a PA cai.
■ Por que a RVP cai? O objetivo é perfundir a placenta. A placenta tem que ser
um território de baixa resistência para permitir o fluxo sanguíneo. Então, todo
o organismo acaba se organizando para garantir essa baixa resistência no
território placentário.
■ A PS e PD cai até 32 semanas e depois de 32 semanas (gestação a termo) os
níveis tensionais normalizam.
■ A grande queda da PA é no segundo trimestre . Normalizam no final da
gestação.
Observação: mulheres cardiopatas tendem a apresentar maior risco de desenvolver edema agudo de
pulmão no segundo estágio do parto e no pós- parto imediato.
Sistema Venoso
● O útero gravídico está comprimindo, o que dificulta muito o RV. Com isso, as grávidas terão
muito mais varizes de MMII, vulva, anus (dilatação varicosa = hemorróida → não precisa fazer
nada, apenas tranquilizar, pois após ter o bebe normaliza-se).
Sistema Digestivo
● Periodontite
● Pirose (muito comum): há uma diminuição normal do tônus do esfíncter esofágico inferior.
Pode-se usar antiácido
● Náuseas/Vômitos: primeiro trimestre. Ocorre por conta do HCG. Quando o HCG está alto, age
no bulbo (centro do vômito), com isso, o paciente vomita mais.
- Náuseas e vômitos surgem no início da gestação, atingem o pico de intensidade por volta da nona
semana, e os sintomas melhoram em torno da 12a semana.
● Diminuição da motilidade (tubo/vesícula): peristaltismo diminuído, pois a progesterona faz
isso; a progesterona que é produzido pela placenta irá diminuir o peristaltismo do tubo
digestivo; paciente queixa-se de constipação (orienta dieta, acrescenta fibra, ideal é não
prescrever laxante para gestante). A progesterona lentifica o trânsito intestinal.
- A progesterona faz com que o tônus da vesícula biliar diminua.
● Diminuição da secreção gástrica - também pela ação da progesterona.
#IMPORTANTE:
Sistema Respiratório
● Toda gestante costuma ter uma hiperventilação fisiológica.
➔ O crescimento do útero começa a empurrar o diafragma para cima, o que diminui a
expansão pulmonar, com isso, a paciente hiperventila.
● Se aumenta a ventilação - aumenta o volume de ar corrente, com isso aumenta o volume de
trocas gasosas (Vac = tidal volume = volume de ar corrente).
● O crescimento do útero gravídico empurra o pulmão para cima e isso diminui o volume de
reserva expiratória que faz parte da capacidade residual.
● Toda gestante tem uma redução do volume de reserva expiratória e uma redução no volume
residual, que faz com que a capacidade residual funcional do pulmão (mensura na
espirometria) esteja diminuído.
● Se houver um aumento na superfície de trocas gasosas, o pCO2 cai (pelo CO2 ser mais
difusível). Quando cai a pCO2 causa alcalose respiratória. O bicarbonato compensa essa
alcalose; e para ter essa compensação, o bicarbonato tem que baixar.
➔ Se a gestante está hiperventilando, o que é mais difusível é o CO2, pelo alvéolo
➔ Quanto mais alto o bicarbonato mais alcalino e quanto mais baixo o bicarbonato
mais ácido.
➔ A gestante terá uma alcalose respiratória compensada (por conta do bicarbonato que
se ajusta).
➔ pH= 7,35 a 7,45 (normal- pois o bicarbonato consegue compensar)
Observação: - expansão do volume sanguíneo associado ao edema de mucosa, gera congestão nasal
- rinite - e epistaxe; - a resolução das alterações respiratórias induzidas pela gravidez começa 24 a 48
horas após o parto e se completa com sete semana do puerpério.
Sistema Urinário
● Diminuição da motilidade ureteral - progesterona diminui a motilidade do ureter.
● Dilatação pielocalicial
● Estase
-A ação da progesterona promove estase urinária decorrente da dilatação dos ureteres a partir da 10a
semana, com aumento de volume de urina contido neles.
● Toda gestante tem predisposiçãoem fazer a ITU - por ter mais estase urinária
➔ Por isso, rastreia infecção urinária no pré- natal e por isso que trata bacteriúria
mesmo que seja assintomática em gestante. Uma infecção urinária pode dar um
trabalho de parto pré- termo, por exemplo.
● Fluxo sanguíneo renal (50%- aumento) - volemia que aumenta em 50%
● Rim trabalhará bem mais, com isso, há um aumento da taxa de filtração glomerular (50%)
➔ Se aumenta a TFG, consequentemente, o glomérulo filtra mais e excreta mais coisas.
A excreção de ureia, Ca, glicose, creatinina, ácido úrico estará aumentada na
gestante (toda gestante excreta bem mais esses componentes → normal).
➔ Importante fazer rastreio de diabetes gestacional, mas glicosúria isolada em
gestante é normal.
➔ Terá níveis séricos menores de todos os componentes citados acima.
- Glicosúria e proteinúria são fisiológicas na gestação.
● Aumento do tamanho renal (1,5 cm a mais)- por trabalhar mais. → normal
● Capacidade vesical diminui - útero gravídico está por cima da bexiga, não deixa ela expandir
muito e, por isso, que a gestante sofre de polaciúria.
Alterações Hidroeletrolíticas
● Aumento 50% volume + aumento de 50% TFG
● O sódio acaba sendo mais excretado.
➔ Sódio é muito importante no sistema renina-angiotensina- aldosterona → mexer no
túbulo distal do néfron para regular a reabsorção de sódio.
● Para não deixar o sódio ir embora na urina, pois a filtração está aumentada, ativa o SRAA
(aldosterona vai no tubulo distal do néfron, retém sódio e excretar potássio) → toda grávida
tem um hiperaldosteronismo secundário da gravidez (com o intuito de reabsorver mais sódio
para não deixar a grávida ficar hiponatrêmica).
- Obs: se ativa esse SRAA → dá vasoconstrição
#Pegadinha - Hiperaldosteronismo secundário
● Angiotensina II: faz vasoconstrição
➔ Mesmo que haja um aumento da produção da angiotensina II, para aumentar a
produção de aldosterona para dar esse hiperaldosteronismo; os vasos sanguíneos se
tornam refratários à ação da angiotensina II. Mesmo que tenha mais angiotensina II
do que o normal, os VS não respondem a ação da angiotensina II.
➔ Há uma refratariedade vascular à angiotensina II
Alterações Hematológicas
● Aumento de 30% - produção eritrocitária
➔ As hemácias aumentam em número e em volume corpuscular médio (VCM na
gestante = aumenta discretamente)
- Obs: se aumenta o número de hemácias tem que se fazer uma policitemia.
● Anemia fisiológica
➔ Os níveis de hemoglobina são menores se for comparar uma gestante com uma não
gestante.
➔ Há um aumento de 50% na volemia, mas há um aumento de 30% na produção de
hemácias; se você comparar o aumento de volemia é muito superior ao aumento de
produção de células vermelhas. Com isso, ocorre uma hemodiluição.
➔ Por mais que esteja produzindo mais células vermelhas, o aumento do volume
plasmático é superior e, isso faz com que ela fique hemodiluída.
➔ TODA GESTANTE TEM NÍVEIS DE HEMOGLOBINA MAIS BAIXOS → fisiologia
➔ A medula óssea começa a trabalhar mais.
- Aumento de glóbulos vermelhos (aumenta de forma
crescente até 40 semanas que atinge um platô e depois cai depois do parto).
● Leucocitose fisiológica
● Discreta diminuição de plaquetas (normal)
➔ 110 mil plaquetas não é considerado plaquetopenia em uma gestante.
➔ Trombocitopenia fisiológica
● Fatores de coagulação: aumento de procoagulantes e diminuição de fibrinólise
● Estado de hipercoagulabilidade - toda gestante tem
➔ A coagulação sanguínea de uma gestante é muito mais hipercoagulável do que uma
não gestante.
➔ Há um aumento da agregabilidade plaquetária e além de tudo tem mais estase
venosa - toda a gestante tem mais chance de evento tromboembólico do que uma
não gestante.
➔ A própria fisiologia da gestação aumenta em 16x o risco de um evento
tromboembólico se comparar com uma não gestante.
#IMPORTANTE -
Metabolismo
● HLP - resistencia periférica a insulina → 50% - aumenta em 50% desde o início da gestação,
mas é muito mais acentuado a partir da segunda metade (a ocorrência de diabetes
gestacional tem que lembrar de rastrear depois também- teste de tolerância- justamente
porque a chance é maior na segunda metade)
➔ A gestante produz muito um hormônio chamado lactogênio placentário (HLP).
➔ HLP leva a um estado diabetogênico da gestação
➔ O objetivo é desviar a glicose para o feto. Então, esse aumento da resistência
periférica à insulina é para garantir que a glicose vá para o feto.
➔ O HLP aumenta a resistência das células da gestante a insulina para garantir que a
glicose vá para o feto, por isso que a gestante tem esse estado diabetogênico.
● Ácidos graxos (metabolismo usa como base)
➔ Logo que a gestante come (período pós-prandial) faz picos mais altos de glicemia do
que não gestantes. No período de jejum, costuma ter níveis de glicose mais baixos,
pois a glicose foi toda para o feto. Então, é normal as gestantes passarem mal por
hipoglicemia.
Perfil Lipídico
● Lipólise: metaboliza muito AG
● Aumenta o LDL, HDL e os triglicerídeos - não tem risco de aterogênese.
-Dica: não pedir perfil lipídico para gestante, pois vai dar alterado.
- Isso tudo estará alterado pela própria fisiologia
Outras Alterações
● Aumento do volume da tireoide - hiperplasia e hipertrofia
- T3 e T4 aumentadas fisiologicamente
- Caso a gestante tenha doença de Graves, o TRAb pode, de fato, cruzar a barreira placentária,
causando hipertireoidismo fetal. O seguimento do hipertireoidismo fetal se faz por meio de exames
ultrassonográficos, procurando taquicardia fetal ou outras complicações. O tiamazol é contraindicado
nas primeiras 12 semanas de gestação. Normalmente, utiliza-se a propiltiouracila no primeiro
trimestre, e depois se troca para tiamazol. Importante lembrar que ambos os medicamentos
atravessam a barreira placentária e podem causar hipotireoidismo fetal, quando em altas doses.
- O feto médio requer cerca de 30 g de Ca para manter seus processos fisiológicos. A maior parte
deste cálcio é transferido para o feto durante o terceiro trimestre e é derivado do aumento da
absorção dietética pela mãe. Há uma diminuição total da concentração sérica de Ca durante a
gravidez.
- O pico de demanda por Ca ocorre apenas no terceiro trimestre.
- PTH produzido pela gestante apresenta redução dos seus níveis séricos com o decorrer da gravidez.
● Cognição: comum no terceiro trimestre de gestação; pacientes esquecem muito, dificuldade
de se concentrar. Normal/ volta ao normal depois
● Sonolencia: progesterona tem um efeito sedativo, principalmente no primeiro trimestre.