Lesões frequentes em ortopedia - Imagem UC19

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1 MÓD: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Imagem | Aula 4 | UC19 
CASO CLÍNICO 1 
Paciente do sexo feminino, 50 anos, costureira, procura o 
ambulatório da Unit com queixa de parestesia na face palmar da mão 
e nos 3 primeiros dedos, fraqueza e atrofia da musculatura tenar da 
mão do membro dominante (direito). 
• Hipótese diagnóstica: SÍNDROME DE TÚNEL DO CARPO. 
 A STC resulta da compressão do nervo mediano do túnel 
do carpo, seno a neuropatia mais comum na extremidade 
superior. 
 O túnel do carpo é um espaço restrito, elíptico, confinado 
ventralmente pelo retináculo dos flexores, inelástico e 
resistente e, dorsalmente, pela superfície anterior dos 
ossos do carpo. 
• Sintomas: parestesia nos 3 primeiros dedos da mão, que é 
justamente o trajeto de inervação do nervo mediano. 
• Manobras semiológicas: manobra de Phalen e de Tinel. 
 
• Exames complementares: a USG com transdutor linear é boa para ver o nervo mediano, se ele está ou não espessado. Vê os 
tendões flexores que compõem o túnel do carpo. 
• QUAL O EXAME PARA DIAGNOSTICAR, PADRÃO OURO? ELETRONEUROMIOGRAFIA é o melhor exame. 
• QUAL O CONTEÚDO DO TÚNEL DO CARPO? Quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões flexores profundos; 
tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano. 
• QUAL A ETIOLOGIA MAIS COMUM DESSA SÍNDROME? Tendinite (lesão por esforços repetitivos). DM, AR e nódulos sinoviais 
também podem causar STC. 
LAUDO E – ULTRASSONOGRAFIA DO PUNHO DIREITO 
• Tendões flexores dos dedos com espessura, contornos e ecotextura normais. 
• Compartimentos extensores dos dedos com aspecto habitual. 
• Nervo mediano espessado e hipoecogênico, apresentando área de secção transversa estimada em 0,19 cm2, associado a 
abaulamento do retináculo flexor. 
 
Lesões Frequentes em Ortopedia 
 
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USG 
• Rápido, dinâmico e baixo custo. 
• Demonstra limitações, como na avaliação de estruturas ósseas, além de ser operador dependente. 
• O critério mais utilizado para diagnóstico é a área seccional do nervo mediano. 
• Sugere que se considere o limite superior da normalidade do nervo mediano entre 9 e 12mm². 
• A área do nervo mediano é mais bem obtida no US na altura do rádio distal ou no pisiforme, que é considerado 
o túnel do carpo proximal, sendo a localização esperada para o edema máximo do nervo. 
 
Na imagem esquerda, vê o espessamento do nervo mediano na face proximal e achatamento na face distal. Na 
imagem B mostra um paciente normal e na C é um paciente com STC com espessamento do nervo, perdendo o 
aspecto fibrilar. 
RM 
• Custo elevado. 
• Pode fornecer maiores informações diagnósticas e anatômicas sobre a importância das estruturas de partes 
moles do túnel do carpo. 
• Capacidade de distinguir entre os tipos de tecido, baseada no conteúdo de água e de gordura. 
• Outra vantagem é a capacidade de realizar qualquer sequência de imagem em qualquer plano. 
• Achados: 
➢ Espessamento do nervo mediano na porção proximal do túnel. 
➢ Achatamento do nervo na porção distal do túnel. 
➢ Abaulamento do retináculo dos flexores na porção distal do túnel. 
➢ Aumento de sinal do nervo nas sequências ponderadas em T2. 
 
O nervo mediano encontra-se bem espessado e está abaulando o retináculo. 
CASO CLÍNICO 2 
Mulher, 35 anos de idade, com história de 9 meses de dor no punho esquerdo, em sua porção radial. Teste de Finkelstein positivo. 
• Hipótese diagnóstica: TENOSSINOVITE DE QUERVAIN. 
 Essa síndrome acomete o primeiro compartimento do tendão extensor do punho, normalmente estiloide radial. 
 Esse primeiro compartimento contém dois tendões: tendão abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. 
• Os tendões extensores estão na face dorsal e são divididos em 6 compartimentos, recobertos por retináculo, criando túneis 
osteofibrosos. 
• Clínica e exame físico: 
 Sensação de “trava” ou de que o tendão está “grudado” quando o paciente vai movimentar o polegar. 
 Dor na extensão ou abdução do polegar e do punho. 
 
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 Hipersensibilidade sobre o processo estiloide do rádio. 
 Sinais flogísticos sobre o processo estiloide do rádio. 
 Teste de Finkelstein (+) – não é patognomonico. 
 
 
• QUAL O EXAME DE ESCOLHA PARA AVALIAR? Ultrassonografia, mas pode fazer RM também. 
 
A bainha tendínea está sofrendo um processo inflamatório: tenossinovite. 
 
 
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LAUDO D: ULTRASSONOGRAFIA DO PUNHO ESQUERDO 
• Espessamento e hipoecogenicidade dos tendões que compõem o primeiro compartimento extensor do punho (abdutor longo e 
extensor curto do polegar), associado a espessamento de sua bainha tendínea. 
CASO CLÍNICO 3 
Homem, 42 anos, queixando-se de dor no ombro direito de início a 3 meses, que piora ao esforço físico e quando carrega sua filha 
de 6 meses. 
• Hipótese diagnóstica: TENDINOPATIA DO SUPRAESPINHAL. 
• Qual o melhor exame para avaliar e qual o achado? USG, dá para ver o tendão espessado. No RX não aparece nada. 
 
 
 
MANGUITO ROTADOR: supraespinhal, infraespinal, 
subescapular, redondo menor. 
O mais comum de ser acometido é o supraespinhal. 
Cabeça do bíceps não faz parte do manguito, mas 
pode romper com frequência. 
 
LAUDO A: ULTRASSONOGRAFIA DO OMBRO DIREITO 
• Espessamento e hipoecogenicidade do tendão supraespinal, com perda do padrão fibrilar habitual, sem roturas. 
 
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CASO CLÍNICO 4 
Mulher, 45 anos, queixando-se de dor no ombro direito que iniciou 
há alguns anos e não melhora com analgesia, além de piora aos 
esforços. Necessitou de afastamento do trabalho (caixa de 
supermercado). 
 
• Espessamento do supraespinhal. 
• Nem sempre pode causar sombra acústica, mas nessa USG 
tem a presença dela. O RX confirma a calcificação. 
• Hipótese diagnóstica: TENDINOPATIA CALCÁRIA. Depósito 
de hidroxiapatita nos tendões. 
 Afeta pacientes de meia idade (30-60 anos), com uma certa 
predileção por mulheres. 
 A localização mais comum é no supraespinhal, seguido do 
infraespinal e subescapular. 
LAUDO G: ULTRASSONOGRAFIA DO OMBRO DIREITO 
• Espessamento e hipoecogenicidade do tendão supraespinal, 
com perda do padrão fibrilar habitual, sem roturas. 
• Foco de calcificação intrasubstancial no tendão supraespinal, 
com 1,8 cm. 
CASO CLÍNICO 5 
Homem, 74 anos, trabalhador rural, queixando-se de dor no ombro esquerdo a alguns anos e limitação dos movimentos. 
• Hipótese diagnóstica: OSTEOARTROSE. 
Redução do espaço articular – osteonecrose. 
• Diminuição do espaço articular; 
• Esclerose óssea; 
• Osteófitos. 
• O espaço articular está muito reduzido – 
provavelmente o tendão deve estar sofrendo – pede 
uma USG para avaliar o tendão. 
 
 
 
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LADUDO F: ULTRASSONOGRAFIA DE OMBRO ESQUERDO 
• Sinais de rotura transfixante do tendão supraespinal, com coto tracionado medialmente associado a redução de espaço 
subacromial. 
• Pequena quantidade de líquido na articulação glenoumeral. 
CASO CLÍNICO 6 
Homem, 16 anos, com instabilidade e bloqueio do joelho direito há 3 meses, após 
trauma durante partida de futebol. Ao exame físico, sinal da gaveta anterior 
positivo. 
• Hipótese diagnóstica: rotura do ligamento cruzado anterior (LCA). 
• Qual exame que vê o ligamento cruzado? RM. 
 
Essa área de hipersinal é uma área de derrame articular. Não é possível visualizar o LCA porque rompeu. 
Rotura do tendão – não se visualiza o tendão 
supraespinhal, pois ele já sofreu rotura total, 
transecção. 
Comparação com um exame normal 
LAUDO B – RM DOJOELHO 
DIREITO 
Estudo realizado com a técnica de 
fast spin-eco, em cortes 
multiplanares pesados em T1 e T2, 
evidenciou: 
• Edema subcutâneo do joelho. 
• Derrame articular no recesso 
suprapatelar. 
• Sinais de rotura do ligamento 
cruzando anterior. 
 
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CASO CLÍNICO 7 
Atleta de basquete de 15 anos apresentou uma lesão no joelho esquerdo após salto para arremesso durante o treino. Queixava-se 
de dor forte e impossibilidade de sustentar o peso corporal imediatamente após o trauma. Durante avaliação inicial, apresentava 
hemartrose volumosa, atitude em flexão e incapacidade de extensão ativa do joelho. 
 
No RX, a patela encontra-se bastante alta e tem uma lesão na tuberosidade anterior da tíbia. Quem se insere na tuberosidade anterior 
da tíbia? Tendão patelar. Em crianças e adolescentes existe uma particularidade: o que vai acontecer não vai ser a rotura do ligamento 
em si, mas uma avulsão de um fragmento ósseo onde se insere o ligamento. E a patela acaba sendo puxada para cima. No adulto, é 
difícil ter essas avulsões. 
• Hipótese diagnóstica: AVULSÃO DA TUBEROSIDADE ANTERIOR DA TÍBIA. 
OBS: para avaliar o tendão patelar, além da RM: USG. É um tendão muito superficial, 
então é mais fácil de ser visualizado. 
 
LAUDO C – RADIOGRAFIA DO 
JOELHO ESQUERDO 
• Aumento das partes moles do 
joelho (o que pode indicar 
edema). 
• Fratura/avulsão da 
tuberosidade anterior da 
tíbia, com fragmento ósseo 
medindo cerca de 2,4 cm. 
• Patela com posicionamento 
mais alto que o habitual 
(patela alta). 
RM normal de joelho para comparar