Anamnese (1)

Prévia do material em texto

ANAMNESE
Professor: Harley Medawar Leão
2° Período Enfermagem
Integrantes: 
Anny Caroline Maia da Silva
Daniel Alexandre Campos de Oliveira
Edna Millene Fernandes
Flávia Rodrigues de Araújo
Kamylle Cândida Pereira Almeida
Karla Vitória Mota de Carvalho
Laísa Karine Monteiro Pereira
Vivian Rupic Fonseca. 
Identificação do paciente:
Nome: Rafaela da Silva Maia
 Idade: 18 anos 
Sexo:Feminino
Data de nascimento:10/01/2003
Cor: Branca
Estado civil: Solteira 
Profissão: Vendedora 
Ocupação atual: Loja 
Naturalidade: Coração de Jesus 
Procedência: Montes Claros
Residência: Rua Itaipeba,170, Interlagos.
Nome da mãe: Maria Candida da Silva Maia 
Nome do responsável: A mesma
Religião: Católica 
Plano de saúde: SUS
Telefone: (38)999347992
Queixa principal: “Dor lombar”
História da moléstia atual: A paciente relata que já havia sentido essa 
mesma dor a meses atrás porém a dor passava um pouco com o uso de 
buscopan, ela relata que ficou um tempo sem sentir mais a dor lombar até que 
na quinta-feira essa mesma dor voltou, a paciente percebia melhora do quadro 
de dor ao andar e piora ao ficar em repouso. Essa dor veio acompanhada de 
ânsias de vômito, fraqueza e mãos começando a contrair, ela fez uso de 
buscopan por conta própria novamente durante uma semana porém o 
medicamento só amenizava de forma branda, mas a dor continuava. A partir 
disso ela relata ter procurado um pronto-socorro onde os profissionais fizeram 
uso de morfina e promadol, com isso obteve uma melhora significativa, a 
paciente realizou um exame de ultrasson e exames de sangue e ficou internada 
durante dois dias como tratamento desse mesmo problema.
 
Interrogatório sintomatológico:
 
Sistema urinário: a paciente apresenta dor lombar na região inferior do 
abdômen; relata que urina de 2 a 3 vezes ao dia porém sem dificuldades; 
não levanta a noite para urinar; e sente dores e ardência somente quando 
vai expelir algum cálculo renal, mas não apresenta dificuldades de chegar 
ao banheiro; não relata vazamentos de urina ou casos de urinar de forma 
involuntária; não tendo também vazamentos ocasionais; relata também que 
a sua urina apresenta cheiro normal mas de cor bem amarelada.
Antecedentes pessoais:
 
Fisiológicos: nasceu de parto normal, hospitalar e 
sem complicações, sendo a filha mais velha de 5 
irmãos.Teve sua menarca aos 11 anos e IAS aos 19 
anos.
 
Patológicos:
Doenças da infância: Relata que na infância teve 
catapora.
Doenças graves e crônicas: sopro no coração
História obstétrica: A sua DUM foi 06/10, faz uso de 
anticoncepcional oral, e não fez exame de 
papanicolau recentemente.
Alergias: apresenta alergia de alimentos como canela 
e carne de porco.
Imunizações: COVID, tétano, e segunda dose de HPV.
Medicamentos em uso: nenhum
Antecedentes familiares: 
a mãe da mesma é cardiopata, dentre os seus 5 
irmãos um deles apresentou problema na laringe, a 
sua avó também tem problemas nos rins e é 
diabética.
Histórico vacinal: completo
Histórico socioeconômico: a mesma é dependente 
dos pais, possui boa moradia e com acesso a rede de 
esgoto, água tratada e energia, sendo 5 moradores, a 
escolaridade da mesma é ensino médio completo, a 
renda familiar apresentada foi de dois salários 
mínimos e meio
Hábitos de vida: não é tabagista e nem etilista.
Sono: Dorme em média 5 horas por dia.
A sua alimentação desregulada, fazendo duas alimentações por 
dia sendo elas:
café da manhã ( pão com manteiga e café) e almoço 
(arroz,feijão, salada e alguma fruta), não janta e nem sente 
necessidade de comer nada até dormir.
Obrigado!