Semiologia da Dor Abdominal

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Semiologia da Dor Abdominal 
✦ 70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com história clinica 
✦ 90% associa-se ao exame físico 
✦ NEM SEMPRE a etiologia da dor está no ABDOME 
✦ Dor Abdominal 
➢ Abdominal: X Extra-abdominal: 
- Parede abdominal - Órgãos intratorácicos 
- Órgãos intraperitoniais - Doenças sistêmicas 
- Órgãos Pélvicos 
- Órgãos retro-pélvicos 
 
ABDOME AGUDO 
✦ Quadro caracterizado pelo conjunto de sinais e sintomas de dor + sensibilidade 
abdominal (de instalação súbita ou de evolução progressiva) podendo ser de 
extrema gravidade e que requer conduta terapêutica imediata (exp: a neurisma de 
aorta) 
 
✦ Incidência: 
• 7-7,5% Atendimentos de urgência 
• Até 50% precisa de Intervenção médica e/ou cirúrgica 
 
✦ Classificação Quanto ao tratamento: 
- Cirúrgico 
- Não cirúrgico (terapia clínica) 
Podem transitar entre um e outro, como a diverticulite, tratamos clinicamente mas 
pode evoluir com abcesso perfuração evirar caso cirúrgico. 
 
✦ Classificação Quanto à etiologia: 
- Traumático: Lesão, acidente, briga com laceração rutura de baço 
- Não traumático: 
• Inflamatório 
• Hemorrágico (sangra pra dentro do peritônio, como um ruptura de baço, 
prenhez tubária que rompe) 
• Obstrutivo 
• Perfurativo 
• Isquêmico ou Vascular (falta fluxo sanguíneo para determinado local – 
isquemia nas mesentéricas por aterosclerose) 
 
OBS: Hemorragia digestiva n tem nada a ver com o abdome hemorrágico ou 
vascular, hemorragia digestiva é o sangramento dentro do TGI (pode ser alta, 
médio, baixa) 
 
Abdome Agudo Inflamatório 
• Apendicite 
• Colecistite 
• Pancreatite 
• Diverticulite 
 
Abdome Agudo Perfurativo 
• Ulcero Péptica 
• Ca Gastrointestinal 
• Diverticulos 
• D. Infl. Intestinal 
• Crohn, RCUI, Amebiase 
• Vesícula Biliar 
 
DIÁGNOSTICOS DIFERENCIAS PARA DOR ABDOMINAL 
✦ Dores benignas 
Cólica nefrética 
 
✦ Que causam risco de vida 
• Aneurisma de Aorta roto abdominal 
• Isquemia mesentérica 
• Perfuração do TGI 
• Obstrução aguda intestinal 
• Pancreatite aguda (principalmente a necrohemorrágica) 
• Peritonite 
• Gravidez ectópica 
• Torção Ovário 
• Infarto agudo do Miocárdio 
 
LEMBRE-SE 
✦ O sistema nervoso é divido em: 
➢ Central - Encéfalo e medula espinhal – responsável pelo ato reflexo 
➢ Periférico – Nervos, gânglios, e terminações nervosas 
✦ Ele (sistema nervoso em geral) é composto por neurônios e células da glia 
(nutrição e funcionamento de neurônios) 
Os neurônios se dividem em 2 grupos básicos: 
➢ Sensitivos ou aferentes que levam impulsos até o sistema nervoso 
➢ Motores ou eferentes, que levam impulsos para outras partes como músculos 
e glândulas 
 
 O sistema nervoso autônomo é um componente do Sistema nervoso periférico 
- Atua regulando algumas funções involuntárias como respiração, digestão, 
aparelhos endócrino e cardiovascular. 
Divide-se em simpático e parrasimpático, que tem ações antagônicas. 
➢ O simpático age em reações de estresse 
➢ O parassimpático faz com que o corpo relaxe após essa situação 
 
DIAGNÓSTICO 
✦ Anamnese 
 
1) DOR 
Devemos avaliar: 
• Localização 
• Natureza (pontada, aperto, contínua – víscera maciça –, cólica – dor de 
vísceras ocas tentando vencer obstrução) 
• Duração 
• Ritmo 
• Evolução 
• Periodicidade 
• Irradiação 
• Intensidade 
• Relação com funções orgânicas (alimentação. No caso da isquemia 
mesentérica, ao nos alimentarmos precisamos de maior fluxo sanguíneo para 
o TGI, mas se eu tenho uma obst4rução a esse fluxo, tem dor, mal estar, ai 
sente isso após as refeições) 
• Fatores que agravam ou atenuam 
• Manifestações concomitantes 
 
VIAS DE TRANSMISSÃO DA DOR ABDOMINAL 
✦ Para existir a dor abdominal ser necessários: 
- Um estímulo adequado 
- Um Sistema receptor + uma via nervosa AFERENTE (sensitiva) intacta que 
conduzirá os impulsos até as porções límbicas do córtex cerebral (tálamo) -> Lá 
são percebidos, localizados e interpretados. 
 
✦ Vias Aferentes responsáveis pela transmissão da dor abdominal 
1) Do Sistema Nervoso Central: Cérebro + Medula espinhal 
(Cérebro espinhal) - As fibras medulares transmitem a dor somática proveniente da 
parede do abdome, dor mais localizada, pacientes conseguem definir bem - Dor 
parietal ou Somática. 
 
2) Do Sistema Nervoso Periférico: Autônomo – O Sistema Simpático sensitivo ou 
aferente (divisão toracolombar) é o responsável pela condução dos impulsos 
sensitivos das vísceras e outras estruturas anatômicas da cavidade celômica, nem 
sempre conseguimos definir em primeiro momento, mal definida – Dor Visceral 
Verdadeira (a dor se situa próximo a localização anatômica do órgão) 
 
Dor referida (Viscerocutânea): Obedece à distribuição metamétrica – Resultado 
da Convergência neuronal das vias aferentes cutâneas e profundas um mesmo 
segmento. Muitas vezes doi em estruturas distantes de onde está o problema real. 
Definida como sensação dolorosa superficial que se origina em estruturas distantes 
do local da dor como a dor periumbilical no hipogastro na apendicite ou dor 
escapular na cólica biliar, ou dor pra ombro, escapular, dorso na colecistite aguda. 
 
OBS: Dermátomo = faixas de pele; é uma área de pele que é inervada por fibras 
nervosas que se originam de um único gânglio nervoso dorsal que tbm inerva o 
órgão mais profundo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Considerações: 
Nem sempre a visceral é bem localizada 
- Órgão ocos geralmente tem dor tipo cólica 
- Órgãos sólidos normalmente tipo constante, parece uma dor de estiramento 
- Parietal, dor somática da parede, irritação do peritoneo, muito bem localizada e 
descrita, pois chega mt rápida no SNC 
- Referida, é como se o cérebro tivesse recebendo uma localização das dores 
trocada, mas isso acontece, pois, as estruturas que inervam são as mesmas. 
 
TIPOS DE DOR ABDOMINAL 
Depende das estruturas envolvidas 
 
✦ Dor visceral: 
• Originada nos órgãos dentro da cavidade abdominal (que se chamam vísceras) 
• Nervos das vísceras não respondem a cortes, lacerações ou inflamações 
• Respondem a distensão gasosa ou contratura muscular abdominal 
• Geralmente vaga, inerte, causa náuseas, de difícil identificação 
• Dor abdominal superior resulta de distúrbios em órgãos como o estômago, 
duodeno, fígado e pâncreas. 
• Dor abdominal em mesogástrio resulta de distúrbios de est5ruturas como o 
intestino delgado, parte superior do cólon e o apêndice 
• Dor abdominal inferior resulta de distúrbios da parte inferior do cólon e dos 
órgãos no trato geniturinário. NÃO É BEM LOCALIZADA 
 
✦ Dor Somática: 
• Surge do peritônio 
• Nervos no peritônio respondem a cortes e irritação (sangue, infecção, produtos 
químicos ou inflamação) 
• Dor aguda e fácil de ser identificada. BEM LOCALIZADA 
 
✦ Dor Referida: 
• Dor percebida longe de sua origem 
• Exemplos: Dor na virilha causadas por cálculos renais e dor no ombro causada 
por presença de sangue ou infecção provocando irritação do diafragma. 
 
 
CARACTERÍSTICAS DA DOR ABDOMINAL 
1. Dor em cólica: Sensação de torção provocada pela tentativa de vencer uma 
obstrução em uma víscera oca 
 
2. Dor tipo desconforte localizado: Dor Discreta localizada em apenas uma 
região isolada do abdome 
 
3. Dor tipo desconforto localizado ou associada com estenose pilórica: 
Normalmente localizada em epigástrio e associada a perda ponderal e vômitos 
alimentares tardios 
 
4. Dor tipo distensão: Causada por aumento do meteorismo intestinal ou por 
esvaziamento do trânsito gastrointestinal, distensão gasosa. 
 
5. Dor tipo irritação de parede: Dor difusa ou localizada, caracterizada po 
descompressão súbita dolorosa, como na peritonite 
 
6. Dor tipo inflamação: Dor difusa localizada de característica latejante e continua, 
como na diverticulite. 
 
7. Dor Súbita e Intensa: Dor aguda inesperadaque não melhora e posições 
diversas, como na cólica nefrética 
 
8. Dor difusa de grande intensidade: Dor generalizada de grande intensidade e 
de difícil localização, associada a quadros de maior gravidade, como uma ruptura 
de aneurisma 
 
9. Dor em Barra: Dor epigástrica com irradiação para o dorso bilateralmente. 
Caracteristica da pancreatite 
 
10. Dor e Queimação: Sensação de ardência em região epigástrica ou 
retroesternal 
 
Sintomas associados a dor... 
2) NÁUSEAS E VÔMITOS 
Os impulsos do TGI são transmitidos por fibras vagais (parassimpático) e simpática 
-> centro do vômito do bulbo (zona quimio receptora do tronco) 
 
E depois do vômito o nervo vago (10º par craniano), nervos frênicos e espinhais tb 
provocam outras alterações autônomas: palidez, sudorese, bradicardia e 
hipotensão 
 
OBS: Cinetose: Cérebro fica confuso com informações conflitantes do labirinto 
(vestíbulo) e visão, principalmente quando subimos serra com mt curva. 
 
3) ANOREXIA 
Incomum ter fome na dor aguda do TGI por hipomotilidade e íleo paralítico. 
 
4) RITMO INTESTINAL 
Incapacidade de eliminar flatus + dor em cólica e/ou vômitos – obstrução mecânica 
Diarreia aquosa >12h + dor abdominal em cólica – gastroenterite 
Pós operatório – íleo paralitico/ adinâmico 
 
5) MENSTRUAÇÃO 
Avaliar qq mudança no fluxo menstrual – interrogar data da ultima mentruação 
(pode ser uma prenhez tubária) 
Possibilidade de Endometriose 
Prenhez ectópica pode romper-se a qq omento durante o ciclo ou simultaneamente 
ao período menstrual 
 
6)FATORES ATENUANTES OU AGRAVANTES 
Se alívia com antiácidos sugere patologia de origem péptica 
Piora com movimentos sugere peritonite 
Dor sem qq alivio, sem posição antálgica e em cólicas sugere migração de cálculas 
renais 
 
 
 
DURANTE A ANAMNESE DEVEMOS OBSERVAR 
• Faixa etária 
• Gênero (mulher, obesa e multípara tem maior tendência a fazer alteração de 
metabolismo de colesterol e ter mais colecistite) 
• Ocupação (quem trabalha o dia inteiro sentada pode ter mais chance de fazer 
constipação) 
• Característica da dor: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, 
evolução, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores de alívio e relação 
com as funções orgânicas 
• História pregressa: Cirurgias prévias (ode ter aderência e semi-oclusão, brida 
que pode obstruir), fatores de risco para doenças cardiovasculares e viagem 
recente 
• Uso de medicamentos (aspirina pode machucar a mucosa gástrica - úlcera) 
• Período do ciclo menstrual e contracepção (alteração, rutura, torção cisto 
ovariano) 
• História de doença sexualmente transmissível 
• Sinais e Sintomas associados: 
➢ Sistêmicos: Perda ponderal significativa, febre, adenomegalias, fadiga, 
sudorese noturna, adinamia 
➢ Digestivos: Náuseas, vômitos, diarréia, constipação intestinal, distensão 
abdominal, eructações, pirose, plenitude pós-prandial, sensação de plenitude 
gástrica pós prandial, sinais e sintomas de colestase (icterícia, colúria, acolia 
e prurido), hemorragia digestiva (hematêmese, melena, enterorragia, 
hematoquezia), hepatoespçenomegalia 
➢ Extra digestivo: Artrite/atralgia, dor pleural, urgência miccional, dispareunia, 
dismenorreia, dor lombar, dorsalgia, fraqueza dos membros, enxaqueca 
➢ Estresse: Palpitações, insônia, alteração do apetite, sono, tristeza, adinamia, 
preocupação 
 
• História Familiar: ênfase a doenças intestinais e sua relação com quadros 
agudos (Doença de Crohn, câncer de colo retal, retrocolite) 
• Histórico psicossocial: É importante compreender a percepção que o indivíduo 
com relação a dor, pois o nível cognitivo, experiências dolorosas prévias, 
padrões culturais, relações familiares e repercussões da dor na vida cotidiana 
podem interferir na expressão da queixa. 
• Hábitos: Uso de álcool (gastrite alcoolica, pancreatite aguda), drogas (hepatite) e 
tabaco (diminui cicatrização de lesões gástrica) 
 
OBS: A apresentação clinica das diversas causas de dor abdominal aguda pode 
ser diferente em cada pessoa, por isso a história detalhada e o exame físico 
minucioso ainda são as ferramentas mais importantes do médico. O exame físico 
deve seguir as normais semio técnicas. 
 
EXAME FÍSICO 
Estado geral: Desde a capacidade de responder a simples perguntas até a 
posição no leito 
Avaliar: Desidratação, hipotensão e taquicardia, sinal de descompensação 
hemodinâmica 
Inspeção: Do abdome à procura de cicatrizes, hérnias, massas evidentes, 
circulação colateral, equimoses 
Ausculta: Abdome – ruídos hidroaéreos (diminui na irritação peritoneal e aumenta 
na fase inicial de quadros obstrutivos) – sempre realiza-la antes da palpação ou 
percussão. 
 
 
 
AUSCULTA 
• Avaliar quantidade e qualidade dos ruídos intestinais e vasculares 
• O peso com que o examinador apoia o estetoscópio no abdome também pode 
servir de parâmetro para avaliação da dor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERCUSSÃO 
Usada para avaliar a distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou 
presença de inflamação peritoneal 
 
 
PERCUSSÃO E PALPAÇÃO: 
• Devem ser iniciadas nos quadrantes sem dor e continuadas com delicadeza 
para evitar a estimulação da dor, até encontrar o ponto máximo da dor 
• Exame ginecológico (pélvico): Sempre em mulheres em idade fértil/ 
questionar DUM 
• Exame proctológico (toque retal): Detecta lesões da parede retal, neoplasias 
estenosantes, fecaloma, corpo estranho 
• Exame da região inguinal: Hérnias podem ser responsáveis por quadro 
obstrutivo 
 
SINAIS ÚTEIS NAS SÍNDROMES ABDOMINAIS AGUDAS 
• Sinal de Gersuny: Massa volumosa que se desprega e é mobilizada quando há 
pressão exercida sobre a mesma no abdome (fecaloma) 
 
• Sinal de Murphy: Parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor 
no momento em que o fundo da vesícula biliar inflaada é pressionada pelos 
dedos do examinador. Observado na colecistite aguda 
 
• Sinal de Blumberg: Presença de processo inflamatório peritoneal agudo e pode 
ocorrer em qualquer região do abdome. Descompressão brusca na FID = 
sugestivo de apendicite aguda. 
 
• Sinal de Psoas Ilíaco ou Lapinsky: O paciente eleva o MID ou estica para trás 
lateralmente, e sente dor importante em FID 
• Sinal do Obturador: Mantendo flexionada a coxa sobre o abdome em  reto 
girando o joelho para dentro e tornozelo para fora (dor em FID=positivo) 
 
• Sinal de Rovesing: Dor no QID com palpação ascendente do cólon 
descendente no QIE -> Sugere apendicite ou inflação peri-cecal. Os gases 
comprimidos se deslocam para o ceco, distendendo-o produzindo dor. Pode ser 
simplesmente por tração do mesentério local inflamado 
 
• Sinal de Jobert: Desaparecimento da amcicez hepática nos grandes 
pneumoperitônios (na face lateral do hipocôndrio direito) 
 
• Sinal de Torres Homem: Dor a percussão da loja hepática no abcesso hepático 
 
• Sinal de Giordano: Punho-percussão dolorosa das regiões lombares 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Exames laboratoriais 
• Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia, anemia 
importante 
 
• Bioquímica: Uréia, Creatinina, dosagem dos eletrólitos (sódio e potássio), 
Glicemia 
➢ ureia (normal até 40) e creatinina (normal até 1,20). 
 
• Amilase e Lipase (duas mt aumentadas juntas pensar em pancreatite cornica 
agudizada ou aguda, lipase é especifica do pâncreas mas a amilase não, assim 
para pensarmos algo no pâncreas agudo grave as duas tem q estar aumentada 
juntas) 
 
• Provas de função hepática 
 Temos um quadro de dor abdominal importante, febre, calafrio, icterícia, 
acolia, cluria, desorientação – faço exame de prova de função hepática 
BD vai vir alta (normal 1,5/1,4) 
Gama Gt alta (normal até 60) 
Fosfatase alta (normal até 140) 
Transaminases pouco alteradas. 
Pensamos logo em colestase, com bile parada nas vias biliares, penso em um 
tumor de cabeça de pâncreas, algo obstruindo o colédoco, colangite) 
Tríade de Charcot- dor abdominal, icterícia e febre 
Penated de renault - tríade de charcot + desorientação + sepse 
Ao avaliar a função hepática ver se a alteração da função hepática 
➢ Transaminases – a favor de doença parenquimatosa, hepática com 
hepatócitos envolvidos 
➢ Fosfatase alcalina e gama GT – via biliar 
 
• PCR (marcador importante de prognostico se tiver baixo é bom, normal até 0,5) 
e VHS/ Hemoculturas (vemos onde é o foco de infecção) 
 
• Gasometria arterial + graves: Choque séptico/ hipovolêmico 
 
• EAS: Glicosúria (cetoacidose diabética), piúria (se tive infecção urinária 
importante) ou hematúria (pode ter um calculo tentando passar que machucou a 
uretra) 
 
Exames de Imagem 
• Rx simples do abdome: Rotina abdome agudo, incluindo tórax para estudos 
das cúpulas diafragmáticas e imagem de abdome em pé e deitado 
➢ Íleo paralitico ou metabólico diferente de Obstrução Mecânica 
➢ Estima altura da obstrução 
➢ Pancreatite aguda – pode existir alça sentinela – sinal de cut of 
➢ Avalia pneumoperitônios 
➢ Desaparecimento do psoas – doença retroperitoneal 
 
 
OBS: Sinal do cut off: Caracteristico da pancreatite 
aguda, A ação das enzimas pancreáticas no 
retroperitônio quando não vão para o duodeno se 
autodigerem e promovem um espasmo da flexura 
esplênica colônica com distensão segmentar geralmente 
do transverso = alça sentinela 
➢ O espessamento do ligamento gastro cólico pela 
inflamação causa compressão extrínseca do cólon em  
esplênico 
➢ Quando tem uma inflamação de retroperitoneo - do lado da inflamação 
tem o desaparecimento do psoas ilíaco, devido a inflamação sobreposta 
 
Pneumoperitônio 
por úlcera 
duodenal 
perfurada 
(parede anterior). 
As imagens 
mostram raio-x 
de tórax com 
coleção gasosa. 
Provavelmente 
aparecerá sinal 
de Jobert. 
 
 
Suboclusão, oclusão intertinal, vemos uma sonda que 
foi passada na tentativa de desobstruir. 
Sinal tipo empilhamento de moeda – distenção 
colônica 
 
 
 
 
 
Mesma coisa, não vemos 
muito gás no reto, com 
obstrução, vemos alças 
distendidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vemos níveis hidroaéreos, nível 
liquido na tentativa de vencer a 
obstrução e não consegue. Na 
imagem tem uma obstrução mais 
alta, a nível de delgado. 
 
 
 
 
 
 
 
ABDOME AGUDO 
PERFURATIVO 
Rotina de Abdome 
Agudo 
a) Radiografia de 
tórax em 
ortostastismo 
b) Radiografia de 
abdome em decúbito 
lateral. Setas 
Pneumoperitôneo 
 
 
 
 
Diverticulite aguda perfurada de 
sigmóide determinadando 
pneumoperitônio. Na TC, é 
demonstrado colo sigmóide (Sg) 
distendido por meio de contraste 
iodado (branco). A parede do 
colo está espessada, nota-se 
gás (seta branca) fora da luz 
intestinal de permeio à gordura 
que se encontra heterogênea. 
 
 
➢ 
• Ultrassonografia do Abdome: Não é um bom exame para todo abdome agudo, 
Bom para investigação apendicite, massas inflamatórias e abcessos e órgãos 
maciços (fígado, baço) para litíase biliar. Pode orientar punções para diagnóstico 
ou terapêutica. Pode ser prejudicada pela presença de meteorismo intestinal, 
frequente no abdome agudo 
 
• Tomografia computadorizada/ Ressonância Nuclear Magnética: Diagnóstico 
de massas inflam. Abd., abcessos intracavitários ou em vísceras 
parenquimatosas. Pode orientar drenagem percutâneas, biópsias. Não é afetada 
pela presença de gases intestinais. Radiação presente. Muito utilizada no estudo 
das complicações da DDC. 
 
 
• Endoscopia digestiva alta: 
Pouco solicitada no abdome agudo. 
Indicação: Suspeita de volvo gástrico (tb terapêutica) 
 
• Colonoscopia: 
Volvo do sigmóide, possibilita a introdução de sonda lubrificada promovendo a 
distorção espontânea (terapêutica) 
Nas obstruções neoplásicas do reto (tb favorece realização de biópsias) 
Diagnóstico processos inflamatórios ou obstrutivos colônicos por neoplasias de 
localização proximal 
 
OUTROS MÉTODOS 
• Angiografia por tomografia ou por 
ressonância (Angio-TC ou Angio-RM) 
➢ Exame de exceção v(n uso com mt 
frequência) 
➢ Diagnóstico e conduta nas isquemias 
mesentéricas, ver se tem alguma obstrução 
mesentérica que impede a perfusão dos 
intestinos 
➢ Arteriografia seletiva dos troncos mesentéricos 
 
 
• Laparoscopia diagnóstica: 
➢ Contraindicada nas grades distensões gástricas, pois acaba introduzindo 
mais ar no peritoneo 
➢ Pode-se chegar ao diagnóstico correto em 93% 
 
• Punção diagnóstica: 
➢ Indicada em casos selecionados 
➢ Aspiração de sangue incoagulável, líquido peritoneal turvo, bile e conteúdo 
intestinal = fortes indicativos de necessidade de tratamento cirúrgico 
➢ Na mulher a punção pode ser realizada no fundo de saco vaginal 
 
CLÍNICA DE EMERGÊNCIA 
• Pancreatite aguda 
• Cólica Nefrética 
• Dça. Inflamatória Pélvica (DIP) 
• Salpingite – inflamação da tropa de falópio 
• Cólica Biliar 
• Diverticulite aguda 
 
CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA 
• Apendicite aguda 
• Úlcera péptica perfurada 
• Colecistite aguda 
• Obstrução Intestinal 
• Diverticulite aguda com perfuração 
• Gravidez ectópica ou tubária rota 
• Dissecção aórtica 
• Isquemia Mesentérica 
 
 
 
 
Exercícios: 
1) Cite 2 sinais de irritação peritoneal? Sinal do obturador, sinal de descompressão 
súbita dolorosa, Blumberg, Murphy 
 
2) Cite 3 etiologias de abdome agudo inflamatório, 1 de abdome agudo 
hemorrágico e 1 de isquêmico e 1 de perfurativo: 
AAI - Colecistite, apendicite, diverticulite/ AAH - Pancreatite necro hemorrágica 
AI – Isquemia mesentérica/ AP – Úlcera pepetica perfurada 
 
3) Qual o exame complementar de eleição para avaliação de pneumoperitôneo? 
Raio x de tórax em PA e um de abdome em pé com hidroaéreos, e deitado (rotina 
de abdome agudo)