TRAUMA NA GESTANTE

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A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos. A incidência de trauma durante 
a gravidez situa-se em torno de 6%. 
As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. As prioridades na assistência à mulher grávida 
são semelhantes às da não grávida, mas as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a resposta ao trau ma. 
O pronto reconhecimento do estado gravídico, seja pela palpação abdominal do útero gravídico, seja por testes de laboratório (gonadotrofina coriônica 
humana, ou hCG) e a avaliação precoce do feto, são medidas importantes para a sobrevivência tanto da mãe como do feto. Apesar disso, o melhor tratamento 
inicial para o feto, além de sua avaliação precoce, é a adoção das melhores medidas de reanimação para a mãe. Um cirurgião e um obstetra experientes 
devem ser consultados desde o início para a avaliação da gestante traumatizada. 
Trauma penetrante na parte superior do abdômen durante a gestação tardia pode resultar em lesões intestinais complexas por ca usa deste deslocamento 
cefálico. Sinais clínicos de irritação peritoneal são menos evidentes em grávidas- portanto, o exame físico pode ser menos informativo.
LARISSA RODRIGUES SANTOSTRAUMA NA GESTANTE
terça-feira, 23 de novembro de 2021 07:51
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1 trimestre - o útero tem paredes grossas e estrutura de tamanho limitado, confinada dentro da pelve óssea.
2 trimestre - útero aumenta além de sua localização intrapélvica protegida, mas o pequeno feto permanece móvel e amortecido por uma generos a quantidade 
de líquido amniótico. O líquido amniótico pode causar embolia de líquido amniótico e coagulação intravascular disseminada apó s trauma.
3 trimestre - útero é grande e de paredes finas. A cabeça fetal está geralmente na pelve, e o restante do feto é exposto acima da borda pél vica. 
Fratura (s) pélvica (s) no final da gestação pode resultar em fratura do crânio ou graves lesões intracranianas do feto. Plac enta é pouco elástica. 
Placenta - vulnerabilidade às forças de cisalhamento - pode levar ao descolamento de placenta.
- A redução abrupta do volume circulante da mãe pode resultar em profundo aumento na resistência vascular uterina, reduzindo a oxigenação fetal a 
despeito dos sinais vitais da mãe se manterem normais. Então, Gestantes saudáveis podem perder 1 .200 a 1 .500 mL de seu volume sanguíneo, antes 
que se percebam sinais e sintomas de hipovolemia. 
- Depois da 10ª semana de gestação, o débito cardíaco aumenta em 1,0 a 1,5 litro por minuto como decorrência do aumento do volume plasmático e da 
redução da resistência vascular do útero e da placenta, estruturas que recebem cerca de 20o/o do débito cardíaco da gestante durante o terceiro 
trimestre de gravidez.
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- A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 10 a 15 batimentos por minuto durante a gravidez, alcançando seus valores máximos no terceiro 
trimestre.
- A gravidez resulta numa queda de 5 a 15 mm Hg nas pressões sistólica e diastólica durante o segundo trimestre. A hipertensão em gestantes pode 
sinalizar pré-eclâmpsia se associada a proteinúria.
- O volume/minuto aumenta primariamente como resultado do aumento do volume corrente. Portanto, a hipocapnia (PaC02 de 30 mm Hg) é comum no 
final da gravidez. Na gestação, níveis de PaC02 de 35 a 40 mm Hg podem refletir a iminência de uma insuficiência respiratória.
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No gastrointestinal:
- Retardo do esvaziamento gástrico
- Intestino rechaçado para cima
- Órgão sólido não modifica a posição
- Redução da motilidade intestinal
- Refluxo gastro esofágico
- As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito.
- A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os níveis séricos desta enzima.
No trato geniturinário:
- A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação.
- Os níveis de creatinina e o nitrogênio da ureia caem para aproximadamente metade dos níveis normais de pré-gravidez.
- Dilatação fisiológica dos cálices, da pelve e dos ureteres (maior à direita).
- Hidronefrose
- Maior chance de apresentar infecção de trato urinário
- Queda de creatinina e nitrogênio urinário
- Glicosúria
No sistema endócrino:
- A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%.
- Se ocorrer choque circulatório, pode haver necrose da porção anterior da glândula, levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran).
No sistema músculo esquelético:
- A sínfise púbica se alarga para 4 a 8 mm, e os espaços das articulações sacroilíacas aumentam até o sétimo mês de gestação.
- Vasos pélvicos engurgitados – maior sangramento no trauma de bacia.
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No sistema neurológico:
- Eclâmpsia – simula alterações neurológicas do TCE
- Eclampsia - presença de hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico.
- Obtenha uma tomografia computadorizada de crânio para excluir sangramento intracraniano.
- Manter um alto índice de suspeita de eclampsia quando as convulsões são acompanhadas por hipertensão,proteinúria, hiperreflexia,e edema periférico 
em pacientes grávidas com trauma.
ATENDIMENTO PRIMÁRIO MATERNO
- Via aérea
- Ventilação
- Oxigenação
- Volume circulatório efetivo
- Compressão uterina na V Cava – reduz o retorno venoso – piora o choque
- Deslocar o útero para o lado esquerdo – descompressão da VCI
- Mãe estável – feto em sofrimento fetal (estado hemodinâmico materno)
- Cuidado com o choque materno
- Descolamento de placenta (70% com sangramento vaginal)
- Sensibilidade uterina
- Contrações uterinas
- Irritabilidade uterina
- Tetania uterina
- Ultrassonografia é exame de grande valia
- Ruptura uterina – lesão rara – sensibilidade abdominal com irritação peritoneal e choque
VIA AÉREA NA GESTANTE
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RESPIRAÇÃO
- Administrar alto fluxo de oxigênio 15 l/min
- Resultados insatisfatórios fetais se a saturação for < 100%
- Avaliar a Freq Respiratória – FR alterada maior risco de lesão pulmonar
- Observar a profundidade da respiração
- Avaliar SEMPRE a saturação de O2
- Nível de Consciência alterado = Sonda gástrica
- Cuidado em drenagem pleural – o diafragma está elevado
CIRCULAÇÃO
- A paciente pode se apresentar estável até perder 30% da sua volemia.
- Verificar pressão arterial, frequência cardíaca
- Avaliar sinais de hemorragia e aplicar pressão direta em sangramentos externos
- Mecanismo de lesão – pode trazer informações consideráveis sobre trauma abdominal fechado e choque
- Acesso venoso
- Se houver suspeita de hipovolemia – iniciar reposição (manutenção da circulação placentária)
- A inclinação da paciente para melhorar o fluxo da V cava é de extrema importância na recuperação da pressão arterial
- O FAST pode ser difícil na gestação (útero desloca as estruturas)
- Mas... Um FAST positivo (líquido livre) é significativo
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
- Avaliação de resposta
- Escala de coma de Glasgow
- Reflexo pupilar
- Avaliação da Glicemia – alteração metabólica
EXPOSIÇÃO
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EXPOSIÇÃO
- Retirar toda a roupa do paciente
- Aquecer a paciente
- Lembrar da infusão de líquidos quentes no C (temp 36,5 graus)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA MATERNA
- Só deve iniciar após o término da avaliação primária, quando todas as lesões com risco de vida foram diagnosticadas e tratadas
- SE durante o exame, houver mudanças, reinicie o ABCDE
- Na avaliação secundária, o mecanismo de trauma é importante
- AMPLA
- É o momento de fazer o exame da cabeça aos pés
- Documentar ferimentos, lesões e fraturas
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - EXAME ABDOMINAL MATERNO
O que precisa saber?
- Data da última menstruação
- Gestação atual – previsão da data do parto
- Qualquer complicação da gestação
- Se a gestação é única ou gemelar
Quando não se sabe a idade gestacional – estima-se através da medida do fundo uterino.
- Avaliar o tônus uterino (se estiver mais tenso pode ser descolamento prematurode placenta)
- Avalia as contrações uterinas
- Presença de dor uterina ou sensibilidade
- Identificar a posição fetal (orientação e posição da cabeça)
- O exame especular é de melhor realização pelo obstetra
- Exame especular (vaginal)
○ Avaliação da dilatação cervical uterina
○ Inspecionar o períneo e genitais
○ Procure sangramentos
AVALIAÇÃO FETAL
- Monitoramento fetal – a partir de 24 semanas – Cardiotocografia
- Avaliação em < 24 semanas é mais difícil
- Cardiotoco – contrações uterinas e batimento fetal
- Lembrar-se que a frequência cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm
- Fatores de risco:
○ FC > 110 bpm
○ Evidência de descolamento de placenta
○ FC fetal > 160 bpm ou < 120 bpm
○ Ejeção de veiculo
○ Colisão com moto
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EXAMES 
- TIPAGEM
- HEMOGRAMA
- PROVA CRUZADA
- FIBRINOGÊNIO
- TP TTPA
- HEMÁCEAS FETAIS CIRCULANTES
- TOXICOLÓGICOS
- AMILASE
- URINA TIPO I
RAIO X
- Os riscos de radiação (teratogênese) são maiores até 8 semanas
- 30% do raio X é absorvida pelo feto
- Fazer o essencial
- Rx tórax e coluna com proteção
- TAC
- USG abdome e obstétrico
TOMOGRAFIA DE ABDOME
- A tomografia computadorizada pode ser usada para pacientes grávidas com trauma se existe uma preocupação significativa com lesões intra-
abdominais.
- A tomo de abdome e pelve aumenta a quantidade de radiação para a mãe e para o feto
- Usar com parsimônia
ULTRASSONOGRAFIA
- Avalia lesão de grandes órgãos
- Determina a presença de líquido na cavidade
- Calcula a idade gestacional e a frequência cardíaca fetal
- Avalia o bem estar fetal
- Determina as condições da placenta
- Calcula o volume de líquido amniótico
○ NÃO EXCLUI O DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO
EXAMES E IMUNIZAÇÃO
- Na avaliação secundária cabe a revisão de uso de vacina e fazer a profilaxia para o tétano
- Teste de Kleihauer – avalia o volume de sangue fetal no corpo materno e vai determinar a isoimunização
- Se houver sangramento vaginal aguardar para fazer a imunização
- O Anti D deve ser oferecido até 72 horas após o evento de sensibilização
PARADA CARDÍACA MATERNA
- A RCP no final da gestação é mais difícil de ter sucesso – desvio aorta caval e compressão pelo útero gravídico
- A cesariana só é indicada conforme o protocolo de ressuscitação em gestante
- A cesariana perimortem só tem benefício quando iniciada 4 minutos após a perda do débito cardíaco e o parto deve ser realizado em menos de 5 
minutos.
- O objetivo do parto é esvaziar o útero e restaurar a perfusão para os órgãos maternos
- Existe a chance de sobrevivência fetal (de acordo com a idade gestacional)
- É um momento crucial para mãe e feto e deve ser realizada por equipe experiente
Idade gestacional inferior a 20 semanas: a histerotomia de emergência não é indicada para um único feto, mas pode ser indicada para mais de um feto.
Idade gestacional de 20 a 23 semanas: a histerotomia de emergência é indicada para permitir a ressuscitação bem -sucedida, mas não para a sobrevivência do 
feto que nasceu.
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Idade gestacional maior que 23 semanas: a histerotomia de emergência é indicada para salvar a vida da mãe e do feto.
COMPLICAÇÕES NO TRAUMA DA GESTANTE
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Mecanismos de trauma:
- acidente por veículo motorizado
- Quedas
- agressão direta sobre o abdome
- O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo
- Cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta
- Os cintos de 3 pontos dissipam as forças numa superfície maior, o que os torna mais eficientes, porém, a sua porção abdominaldeve ficar abaixo das 
cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome
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- A parede abdominal, miométrio uterino e o líquido amniótico atuam como um tampão e protegem a lesão fetal do trauma contuso.
- A presença de contusões externa de abrasões da parede abdominal são sinais que possa haver ruptura uterina.
- No entanto, lesões fetais podem ocorrer quando a parede abdominal atinge um objeto, como o painel ou volante, ou quando uma paciente grávida é 
atingida por um instrumento contundente.
- Lesão indireta ao feto pode ocorrer por compressão rápida, desaceleração, o efeito de contragolpe, ou uma força de cisalhamento resultando em 
descolamento prematuro de placenta.
- Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior - maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo 
sanguíneo para esta área.
- O trauma do intestino delgado - menos frequente - as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho.
- A ruptura uterina traumática é pouco frequente.
- Possíveis lesões:
○ Descolamento de placenta – força de cisalhamento e mudança de pressão abrupta no líquido amniótico.
○ Hemorragia fetal e materna
○ Lesão intracraniana fetal direta
RUPTURA UTERINA
A rotura uterina consiste no rompimento total ou parcial do miométrio durante a gravidez ou durante o parto. Conceitualmente, pode ser completa, quando 
há total rotura da parede, havendo continuidade entre a cavidade uterina e a cavidade peritoneal, normalmente com sintomas de choque hipovolêmico, ou 
incompleta, quando o peritônio parietal permanece intacto, podendo permanecer assintomática, passando despercebida após um pa rto vaginal.
- A clínica da rotura é de abdome agudo, com fortes dores abdominais e sinais de irritação peritoneal.
- Pode ocorrer sangramento vaginal de cor vermelho vivo.
- A parada das contrações após dor muito forte.
- Choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, já que o sangramento nem sempre será visível.
- A presença de crepitação à palpação abdominal sugere a presença do enfisema subcutâneo, decorrente da passagem de ar da vagina, através do útero 
roto, para o peritônio e tecido subcutâneo, o que caracteriza o sinal de Clark.
- Ao toque vaginal, observa-se subida da apresentação fetal, o que caracteriza o sinal de Reasens.
A abordagem da paciente com rotura consumada envolve, primeiramente, estabilização hemodinâmica, com atenção aos pontos do AB C da reanimação, 
provendo vias aéreas pérvias, fornecimento de O2 e ressuscitação volêmica com cristaloides. A laparotomia com anestesia gera l é basicamente o principal 
método para confirmação do diagnóstico e também a intervenção terapêutica necessária. O feto pode ser encontrado total ou par cialmente na cavidade 
abdominal, juntamente com a placenta, o que é sinal de péssimo prognóstico fetal.
DESCOLAMENTO DE PLACENTA
Trauma abdominal direto significativo, sensibilidade abdominal ou uterina ou sangramento vaginal são sugestivos de descolamen to e justificam 
monitoramento fetal e uterino e avaliação laboratorial.
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A incidência relatada de descolamento prematuro da placenta após o trauma varia, mas é consistentemente maior do que a taxa n a população obstétrica 
geral, que é de 0,4 a 1,3 por cento. Uma pequena proporção de todos os descolamentos estão relacionados a eventos mecânicos s úbitos (por exemplo, trauma 
abdominal fechado ou descompressão uterina rápida.
O repentino estiramento ou contração da parede uterina subjacente causado por esses eventos causa cisalhamento da placenta in elástica. Em colisões de 
veículos motorizados, um fator adicional é a rápida aceleração-desaceleração do útero, que causa alongamento uterino sem alongamento concomitante da 
placenta, levando a uma força de cisalhamento entre a placenta e a parede uterina. O trauma materno grave está associado a um aumento de seis vezes no 
descolamento, mas mesmo traumas menores podem resultar em descolamento
A cerca do diagnóstico:
- Início abrupto de sangramento vaginal, dor abdominal e / ou nas costas de leve a moderada e contrações uterinas.
- A dor nas costas é proeminente quando a placenta está na parede posterior do útero.
- O útero costuma estar firme e pode estar rígido e sensível.
- As contrações são geralmente de alta frequência e baixa amplitude, mas um padrãode contração típico do trabalho de parto também é possível, e o 
trabalho de parto pode prosseguir rapidamente.
- Quando a separação da placenta excede 50 por cento, a coagulação intravascular disseminada aguda (DIC) e a morte fetal são comuns.
- Em 10 a 20 por cento dos descolamentos da placenta, os pacientes apresentam apenas trabalho de parto prematuro e nenhum ou pouco sangramento 
vaginal.
- Nestes casos, denominado "descolamento oculto", todo ou a maior parte do sangue fica preso entre as membranas fetais e a decídua, em vez de 
escapar pelo colo do útero e pela vagina.
- Em mulheres grávidas com dor abdominal e contrações uterinas, mesmo avaliação materna e fetal cuidadosa para descolamento prematuro da 
placenta.
- Em outros casos, um pequeno descolamento oculto pode ser assintomático e apenas reconhecido como um achado incidental em um ultrassom.
Ultrassom - a identificação de um hematoma retroplacentário é o achado ultrassonográfico clássico de descolamento prematuro da placenta.
Os hematomas retroplacentários têm aparência variável; eles podem parecer sólidos, complexos e hipo, hiper ou isoecóicos em c omparação com a placenta. 
Hipoecogenicidade e sonolucência são características de resolução, em vez de hematomas agudos. A sensibilidade dos achados d e ultrassom para o 
diagnóstico de descolamento é de apenas 25 a 60 por cento, mas o valor preditivo positivo é alto (88 por cento) quando os ach ados de ultrassom sugestivos de 
descolamento estão presentes em pacientes sintomáticos.
Tomografia computadorizada (TC) - tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade para identificar descolamento prematuro da placenta. A TC também 
pode estimar a extensão (<25 por cento, 25 a 50 por cento,> 50 por cento) da separação da placenta.
- Sugerimos um período mínimo de 24 horas de monitoramento para mulheres com qualquer um dos seguintes:
○ Hematomas abdominais ou outras lesões abdominais óbvias
○ Contrações regulares (≥1 em 10 minutos [6 / hora])
○ Sangramento vaginal
○ Traçado de frequência cardíaca fetal anormal
○ Dor abdominal / uterina
○ Coagulopatia (por exemplo, plaquetas baixas ou fibrinogênio <200 mg / dL)
- Essas pacientes não devem receber alta até que o médico tenha certeza razoável de que não houve descolamento ou trabalho de parto prematuro.
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SANGRAMENTO MATERNO FETAL
- 2,6 a 30 por cento das pacientes grávidas com trauma.
- É mais comum em pacientes com placenta anterior ou útero dolorido.
- As complicações associadas ao sangramento feto - maternal incluem anemia fetal, morte fetal e aloimunização materna.
- A ocorrência de sangramento fetomaternal pode ser determinada por um teste de Kleihauer-Betke, que mede a porcentagem de glóbulos vermelhos 
contendo hemoglobina fetal no sangue materno.
- Obtemos um teste de Kleihauer-Betke em pacientes grávidas RhD-negativas que sofreram trauma abdominal significativo para determinar se doses 
adicionais de globulina anti-D-imune são necessárias devido a uma grande infusão fetomaternal de sangue.
EMBOLIA LIQUIDO AMNIOTICO
- A embolia de líquido amniótico constitui uma síndrome patológica rara, e muitas vezes fatal que surge como complicação obstétrica.
- A etiologia tem por base a passagem de elementos fetais para a circulação materna.
- Caracterizado por hipotensão, hipoxémia, colapso cardio-respiratório, seguido de CID e alterações neurológicas.
- O parto do bebê pode ser feito imediatamente.
- É pouco freqüente a associação da embolização de líquido amniótico com aborto terapêutico, trauma abdominal, ruptura uterina e amnioinfusão.
Conteúdos sólidos de líquido amniótico, mecônio, descamação epitelial, mucina, tecido amorfo, lipídios, pigmentos biliares e lanugem entram na circulação 
materna, quer através dos sinusoides venosos da circulação uteroplacentária, quer pelas veias endocervicais. Ao se alojar sob re as arteríolas pulmonares, esse 
material não só obstrui o fluxo sanguíneo, como propicia algum grau de vasoconstricção pulmonar reflexa, levando a um quadro de cor pulmonale agudo.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
- Lesões traumáticas durante a gravidez podem resultar em prematuridade trabalho através de vários mecanismos:
○ Descolamento da placenta – 20% dos casos
○ Redução de prostaglandinas
○ Ruptura prematura
O risco aumenta conforme maior gravidade da lesão.
LESÃO FETAL AGUDA
- Tecidos moles maternos, útero e líquido amniótico servem para diminuir a força entregue ao feto.
- Lesão fetal direta no trauma abdominal contuso frequentemente envolve o crânio e o cérebro fetais.
- Um possível mecanismo envolve fratura da pelve materna no final da gestação resultando em fratura do crânio fetal.
- A lesão por desaceleração de uma cabeça desengatada também pode ocorrer.
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- A lesão por desaceleração de uma cabeça desengatada também pode ocorrer.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
- À medida que o útero grávido cresce, as outras vísceras são relativamente protegidas de ferimentos penetrantes.
- A probabilidade de lesão uterina aumenta.
- A musculatura uterina densa no início da gravidez pode absorver uma quantidade significativa de energia de penetrar objetos, diminuindo sua 
velocidade e diminuindo o risco de ferimentos em outras vísceras.
- O líquido amniótico e o feto também absorvem energia e contribuem para a desaceleração do objeto penetrante.
- Quando o penetra o útero, os riscos podem ser fatais ao feto.
- O intestino materno é menos provável estar envolvido com lesões penetrantes após o segundo trimestre devido à proteção fornecida pelo útero grosso.
- A incidência de lesão visceral materna com penetração trauma abdominal é de apenas 15% a 40% em comparação com 80% para 90% em mulheres não 
grávidas.
- No em geral, o feto sofre lesão em 60% a 70% dos casos, enquanto as lesões viscerais maternas são vistas apenas em 20% dos trauma abdominal 
penetrante.
- 70% dos ferimentos por arma de fogo abdominais resultam em lesão fetal, e 40% a 65% desses fetos morrem.
- Mortalidade fetal geralmente resulta de parto prematuro, choque materno, lesão uteroplacentária ou lesão fetal direta.
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