Diabetes gestacional

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
Diabetes Mellitus Gestacional 
O Diabetes Melittus Gestacional (DMG) é considerada a 
complicação mais comum do período gestacional. Isso 
ocorre pelo fato dessa condição determinar maior 
índice de morbimortalidade perinatal, além de propiciar 
um maior risco de malformações congênitas, 
macrossomia, óbito fetal e desenvolvimento de DM tipo 
2 após a gestação. 
A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência 
periférica à insulina. A resistência à insulina aumenta 
durante a gestação em virtude da secreção placentária 
de alguns hormônios considerados diabetogênicos, 
como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio 
lactogênico placentário e com isso há um consequente 
incremento na produção de insulina pelas células-beta 
pancreáticas. 
Na gestação, o metabolismo energético pode ser 
dividido em duas fases: 
1. A primeira é conhecida como fase ANABÓLICA, 
comandada por estrogênio e progesterona. 
Corresponde por um período de armazenamento 
de gordura e glicogênio hepática, para formar uma 
reserva energética. Somando a isso temos um 
consumo contínuo de glicose pelo feto. Essas 
alterações levam a uma redução da glicose basal e 
hipoglicemia de jejum -> Até 24 semanas 
2. A segunda fase é a CATABÓLICA materna, 
acompanhada pela fase de anabolismo fetal, com 
crescente consumo de nutrientes maternos pelo 
feto, que foram armazenados na primeira fase. Nela 
torna-se evidente o aumento da resistência 
periférica à insulina, devido aos hormônios 
contrainsulínicos (hPL e cortisol). 
A segunda fase é um período de neoglicogênese além 
disso, o hLP induz a lipólise, resultando em um aumento 
dos ácidos graxos causando resistência periférica à 
insulina, com hiperglicemia pós-prandial e 
hiperinsulinemismo compensatório. 
Quando as modificações na função pancreática não são 
suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o 
DMG. 
Uma eventual hiperglicemia materna provoca uma 
hiperglicemia fetal. Assim o pâncreas fetal leva à 
hiperinsulinemia e possível macrossomia. 
Adicionalmente, a osmolaridade plasmática elevada 
gera poliúria fetal aumentando a quantidade de líquido 
amniótico (polidrâmnio). 
São definidos quatro grupos: diabetes mellitus tipo 1, 
diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus de outros 
tipos e diabetes mellitus gestacional. No diabetes tipo 
1, a destruição das células-beta pancreáticas é o fator 
etiológico que responde pela deficiência completa de 
insulina. Esse tipo da doença se manifesta antes dos 30 
anos de idade e mais frequentemente durante a 
adolescência. 
O diabetes tipo 2 é a forma mais comum da doença. É 
caracterizado por deficiência na secreção e na ação da 
insulina e ocorre com maior frequência após os 40 anos 
de idade. Caracteriza-se pelo predomínio da resistência 
à insulina, com deficiência relativa da sua secreção. 
Muitos desses casos têm a obesidade como um dos 
fatores desencadeantes do aumento da resistência 
periférica à insulina, o que faz com que a orientação 
nutricional seja suficiente para que se consiga o 
controle glicêmico. Reconhecer o momento de 
manifestação do diabetes (prévio à gestação ou durante 
a gestação) é importante, pois o mau controle da 
doença na fase periconcepcional aumenta o risco de 
malformações fetais. 
Outra classificação bastante útil na assistência a 
gestantes que apresentam diabetes mellitus foi a 
proposta por Priscilla White, para orientar no momento 
do parto nos casos de gestantes com DM. Atualmente, 
não é mais utilizada para esse fim e é empregada como 
forma de estimar o risco gestacional. 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
 
Atualmente, o diabetes diagnosticado durante a 
gravidez é classificado de duas formas: diabetes 
pregresso desconhecido (DM pré-gestacional ou overt 
diabetes) e DMG. 
• DMG: Mulher com hiperglicemia detectada pela 
primeira vez durante a gravidez, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios 
diagnósticos para DM 
• Overt Diabetes (DM prévio desconhecido, 
diagnosticado na gestação): mulher sem o 
diagnóstico de DM, com hiperglicemia detectada na 
gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que 
atingem os critérios da OMS para DM na ausência 
de gestação. 
 
O DM prévio à gestação está mais associado ao risco de 
malformações fetais (cerca de 6-10%, sendo as 
anomalias cardíacas as mais comuns), ocorrência de 
abortamento e de oligodrâmnia. Na gestante diabética, 
há um risco aumentado para ocorrência de ITU, devido 
a glicosúria. Devido ao acúmulo de glicogênio na 
mucosa vaginal, há uma acidificação do meio, 
propiciando maior risco de candidíase vaginal. 
Os principais riscos gestacionais são: abortamento, 
morte fetal tardia, polidrâmnio. 
Complicações fetais: anomalias congênitas, distúrbios 
do crescimento, distocia de ombros, sofrimento fetal, 
prematuridade. 
Complicações neonatais: prejuízo no amadurecimento 
pulmonar, propiciando a síndrome da angústia 
respiratória. Ao nascer o neonato filho de mãe 
diabética, acostumado a um regime hiperglicêmico e 
hiperinsulinêmico, perde o aporte de glicose materna, 
podendo sofrer hipoglicemia neonatal. 
O TOTG é realizado com a ingestão de 75g de glicose 
anidra, diluídos em 100 a 200ml de água, e a realização 
das medidas de glicemia em jejum, após 1hora e após 
2horas da ingestão da glicose. 
O rastreamento é feito na primeira consulta de PN, 
idealmente antes de 20 semanas, por meio da glicemia 
de jejum. O TOTG de 75g é reconhecido como teste de 
escolha para o diagnóstico de DMG. Deve ser realizado 
entre 24 e 28 semanas para os pacientes que ainda não 
tiveram o diagnóstico de DM confirmado. 
 
Overt Diabetes -> Critérios para DM prévio, porém 
descoberto na gestação 
GJ ≥126mg/dL 
Hb Glicada ≥6,5% 
TOTG 2hrs ≥ 200mg/dL 
Glicemia > 200 + sintomas (poliúria, polidipsia, polifagia) 
 
 
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022 
 
A monitorização glicêmica deve ser realizada desde o 
diagnóstico até o pós-parto. O método mais indicado é 
a automonitorização da glicemia capilar com 
glicosímetro (dextro), com isso, devem anotar todos os 
valores e mostrar os resultados para serem avaliados na 
consulta médica. 
DMG: 4x/dia (perfil glicêmico simplificado) – Jejum, 1hr 
pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar) 
Limites de glicemia capilar em pacientes com DMG 
Horário Jejum Pré-
Prandial 
1hr pós-
prandial 
2hrs pós-
prandial 
Limites 
de 
Glicemi
a 
<95mg/d
L 
<100mg/d
L 
<140mg/d
L 
<120mg/d
L 
No trabalho de parto e durante o parto: 70-
120mg/dL 
Pré-gestacional (tipo 1 ou 2) ou uso de insulina: 7x/dia 
(perfil glicêmico completo) – Jejum, pré-prandial 
(almoço e jantar), 1hr pós-prandial (café da manhã, 
almoço e jantar) e madrugada. 
• Medidas Gerais 
O tto envolve orientação dietética (30kcal/kg/dia) e 
prática de atividade física (3x por semana por 30min). 
Orienta-se evitar ganho de peso exagerado, cortar 
todos os tipos de doce, diminuir ao máximo o consumo 
de carboidratos, se possível fazer dieta com o 
acompanhamento de um nutricionista, diminuir 
refrigerantes e sucos, e usar adoçante no lugar do 
açúcar (preferível o uso de sucralose, aspartame ou 
stevia com moderação). 
Tais medidas devem ser tomadas, e uma reavaliação é 
necessária em 15 dias. Caso a paciente não atinja os 
alvos, é necessário fazer o tto medicamentoso. 
• Insulinoterapia 
A insulina humana é sempre preferida pelo menor risco 
imunogênico e pela segurança verificada após anos de 
uso. As insulinas mais utilizadas são: a NPH, de ação 
intermediária, utilizada para o controle da glicemia de 
jejum e pré-prandiais e, a Regular, de ação rápida, 
indicada para o controle das glicemias pós-prandiais. 
A Sociedade Brasileira de Diabetes recomendaa dose 
inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia, via SC, de NPH (ação 
intermediária), preferencialmente em mais de uma 
dose diária, devendo ser realizados ajustes a cada 15 
dias até a 30ª semana, e, semanalmente, após a 30ª 
semana, tomando-se como base os resultados da 
monitorização glicêmica. 
Dependendo da dose diária calculada, ela pode ser 
dividida em múltiplas aplicações diárias, com maior 
concentração pela manhã, antes do café da manhã 
(dois terços pela manhã e um terço à noite). Deve-se 
associar, se necessário, insulina de ação rápida. 
Para aquelas gestantes que usam insulina à noite, deve-
se reforçar a necessidade de realizar uma ceia contendo 
25g de carboidratos, proteínas e lipídios, para prevenir 
a ocorrência de hipoglicemia. 
Não há recomendação para o uso de hipoglicemiantes 
orais, ainda há dúvidas quanto à segurança. 
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO 
Além da avaliação da glicemia capilar pela própria 
gestante, é recomendado que ela compareça a 
consultas quinzenais até 30º a 34ª semana, e, em 
seguida, semanalmente, a fim de avaliar a PA, 
circunferência abdominal e o ganho de peso. 
Devido ao risco de malformações fetais, o 
acompanhamento obstétrico envolve a realização de 
USG morfológico e ecocardiograma fetal (24 a 28 
semanas, para gestantes previamente diabéticas), para 
detecção de possíveis alterações. 
Para pacientes com DM prévio, deve-se proceder com 
a realização trimestral de: função renal, proteinúria, 
urocultura e fundo de olho. 
Como visto, o polidrâmnio e a macrossomia são 
possíveis complicações. Dessa forma, durante o 
acompanhamento obstétrico (a partir das 28 semanas), 
recomenda-se realizar USG seriadas, avaliando o peso e 
o índice do líquido amniótico (ILA). 
É necessário acompanhar a vitalidade fetal em 
gestantes com DM pré-gestacional. Nesse campo, a 
partir da 32º semana, pode-se optar por realizar um 
perfil biofísico fetal (PBF) semanalmente, ou uma 
cardiotocografia a cada 3 dias. Orienta-se a mãe a 
realizar o mobilograma, ou seja, a contagem dos 
movimentos fetais em 1hora, sendo normal, no 
mínimo, seis movimentos.