Amenorreia e SOP

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DJULIE H M ANDRADE 
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 Tripé para menstruar: ação estrogênica, 
progestagênica e anatomia favorável 
(endométrio funcional por ex). 
 Compartimentos para investigar ao parar o 
ciclo: 
 
 Compartimento I: compartimento 
anatômico 
 Compartimento II: compartimento 
ovariano 
 Compartimento III: compartimento 
hipofisário 
 Compartimento IV: compartimento 
hipotalâmico 
Interna 
 Útero, trompa e 2/3 superiores da vagina 
 Na vida intrauterina, tem uma genitália 
indefinida, que pode se desenvolver em 
masculina ou feminina, porque todos os 
embriões tem os ductos de Muller 
(paranesonéfricos) e ductos de Wolff 
(mesonéfricos)  os embriões femininos tem 
desenvolvimento dos ductos de Muller 
 O terço mais distal da vagina não tem nada a 
ver com o ducto de Muller 
 O hormônio anti-mulleriano é o responsável 
pelo crescimento dos ductos de Wolff, logo, 
em sua presença (produzido pelos testículos), 
NÃO HÁ desenvolvimento dos ductos de 
Muller. Na mulher, como não tem grande 
concentração de anti-mulleriano, os ductos de 
Muller não são inibidos e eles se desenvolvem 
Externa 
 Depende da ação androgênica 
 Com ação da di-hidrotestosterona, acontece 
a genitália fica masculina. Sem di-
hidrotestosterona, fica feminina. A 5-alfa-
redutase é importante porque ela faz a 
transformação da testosterona em di-
hidrotestosterona  sem isso, não há 
masculinização da genitália 
Primária 
 Mulher que nunca teve nem a primeira 
menstruação 
Critérios para investigar 
 14 anos sem menstruação (menarca) e sem 
desenvolvimento sexual secundário (mamas, 
pelos pubianos) (alguns citam 13 anos) 
 TPM: telarca, pubarca e menarca – se não 
iniciou com 14 anos a telarca e pubarca, já 
pode investigar, porque provavelmente a 
menarca não virá 
 16 anos sem menstruação com 
desenvolvimento sexual secundário (alguns 
citam 15 anos) 
 Investigação mais simples 
Como investigar 
 
Secundária 
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 Já menstruou e parou de menstruar 
 Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses 
(alguns citam 3 meses) 
Passo a passo para investigar 
1º) excluir gestação  b-HCG (se possível, 
quantitativo) 
2º) dosar TSH e prolactina  hipotireoidismo e 
hiperprolactinemia, tem que tratar a tireoide, 
porque provavelmente a hiperprolactinemia é 
secundária ao hipotireoidismo, interferindo no 
ciclo 
 Hiperprolactinemia (após exclusão de 
gestação e hipotireoidismo) 
 Medicamentosa: medicamentos que 
inibem a dopamina podem aumentar a 
prolactina 
 Prolactinoma: a dopamina é um fator 
inibidor de prolactina. Então para 
diminuir o prolactinoma, entramos com 
medicações agonistas dopaminérgicas. 
 Outras 
 
3º) teste da progesterona  avalia os níveis de 
estrogênio e trato de saída 
 Se eu der progesterona, estamos avaliando o 
estímulo prévio estrogênico e se a anatomia 
está pérvia 
 Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias 
(provera) 
 Se der a progesterona (aguardar 7 dias) 
 Se houve sangramento (+): anovulação! 
Estava faltando progesterona! 
 Sem sangramento:  estrogênio? Lesão 
no endométrio? Obstrução do fluxo?  
continuar a investigação 
4º) teste do estrogênio  avaliar o endométrio e 
trato de saída (anatomia) 
 Estrogênio (21 dias) + progesterona (5 dias) 
OU na prática, um ACO (aguardar 7 dias): 
 Houve sangramento: era falta de 
estrogênio! Excluídas causas 
uterovaginais  causa: compartimento 
II, III ou IV – NÃO É ANATÔMICO  
continuar investigação 
 Sem sangramento: alteração no trato de 
saída  causa: compartimento I, o 
endométrio não está respondendo ao 
estímulo hormonal, obstrução, etc 
5º) dosagem de FSH 
 Avalia se é causa ovariana ou central 
 Se FSH  (> 20): chega estímulo, o problema 
é gonadal, do ovário (compartimento II) 
 Se FSH  (< 5): não está chegando estímulo, 
problema central (hipófise ou hipotálamo)  
continuar investigação 
6º) teste do GnRH 
 Não adianta dosar, porque ele é pulsátil  
administrar GnRH para avaliar a resposta da 
hipófise 
 LH  e/ou FSH : a hipófise está 
funcionando, não estava sendo 
estimulada, estava faltando GnRH  
causa hipotalâmica 
 Não  FSH e LH: tenho certeza que tem 
GnRH, a hipófise não estava respondendo 
 causas hipofisárias 
Estágios de Tanner 
 
Diagnósticos Diferenciais 
Hipotalâmicas (compartimento IV) 
 Tumores: craniofaringiomas 
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 Síndrome de Kallman: falha da migração das 
células germinativas – amenorreia primária + 
infantilismo sexual + anosmia (pode haver 
cegueira para cores  + comum no homem) 
 Estresse, anorexia, exercícios extenuantes 
(amenorreia da atleta) 
Hipofisárias (compartimento III) 
 Tumores: prolactinomas 
 Síndrome de Sheehan: amenorreia 
secundária por necrose/isquemia hipofisária 
pós-parto devido a sangramento 
Ovarianas (compartimento II) 
 Falência ovariana precoce: < 40 anos 
esgotaram os folículos 
 Síndrome de Savage: clínica climatérica, 
paciente começa com fogacho, ressecamento 
vaginal antes dos 40, mas aqui ela tem os 
folículos, porém eles são resistentes às 
gonadotrofinas 
 Disgenesia gonadal: gônada em fita sem 
células germinativas – maior causa de 
amenorreia primária com infantilismo sexual 
 Síndrome de Turner é a + comum: 45,XO 
(alguns 45,X/46,XX; 45,X/46,XY) 
o Na presença de Y, retirar a gônada  
risco de evoluir para CA de ovário 
o Pescoço alado, tórax em escudo, 
micrognatia,  estatura (DM, tireoide, 
outras autoimunes) 
Uterovaginais (compartimento I) 
 Malformações Mullerianas: 
 Roktansky (ausência completa de útero, 
vagina curta  46XX) 
 Falhas na fusão dos ductos de Muller 
 
 Síndrome de Asherman: lesão endometrial por 
trauma, infecção, curetagem, etc. 
 Hiperplasia Adrenal Congênita: genitália 
ambígua na mulher – provavelmente tem a ver 
com ação androgênica   de 21-hidroxilase 
 
Mulher com vagina pequena, sem útero, sem a 
parte de cima da vagina, desenvolve a mama, mas 
não desenvolve pelos. 46,XY com fenótipo 
feminino, pela falha no receptor androgênico  
Síndrome de Morris ou Síndrome da 
insensibilidade do receptor androgênico  não 
acontece a masculinização da genitália externa. 
Tem mamas porque androgênio vira estrogênio, 
grande quantidade de estrona acaba 
desenvolvendo a mama. 
 
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 Afeta 5 a 10% das mulheres 
 Risco de DM, doença cardiovascular, 
infertilidade, abortamento, CA de endométrio 
 Os hormônios são transportados pelo SHBG 
(proteína transportadora de hormônio sexual) 
 Na SOP, temos uma  da SHBG (tendo mais 
fração livre de hormônios) – algumas causas: 
 Resistência à insulina 
o Leva a hiperinsulinemia, que vai na 
célula da teca e estimula a produção de 
androgênio 
 
 Resistência insulínica 
 Acantose nigricans em regiões de dobra 
 Hiperandrogenismo 
 Acne 
 Alopecia 
 Hirsutismo (pelo grosso, de distribuição 
masculina nas mulheres) 
 Poder ser avaliado pela escala de Ferriman 
(≥ 8 existe hiperandrogenismo/hirsutismo) 
 Anovulação 
 Irregularidade menstrual 
 Infertilidade 
 Excluir outras doenças: dosar TSH, prolactina, 
17-OH-progesterona, cortisol 
 É DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO! 
 Perfil esperado para SOP: 
  de androgênios: androstenediona, 
testosterona, S-DHEA (é produzido na 
suprarrenal – androgênio) 
  de estrogênio: se  androgênio,  
estrogênio. Perifericamente pode formar 
estrogênio também, tem aromatase (claro 
que não é como no ovário!) – mais chance 
de CA de endométrio 
  Prolactina (algumas) 
  LH 
  FSH 
  SHBG 
  Progesterona (anovulação) 
 Avaliar síndrome metabólica 
 Consenso de Roterdam (2 dos 3): 
 Ovários policísticos à USG: 
o ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm OU 
o Ovário ≥ 10 cm3 
 Oligo ou anovulação 
 Hiperandrogenismo (clínico ou 
laboratorial) 
Só o USG não faz diagnóstico. Se tiver 
oligo/anovulação + hiperandrogenismo, não é 
necessário pedirUSG. 
 Mudança de estilo de vida (dieta, exercício,  
peso) – para todas! 
 70% das mulheres voltam a ciclar 
normalmente 
 Quer engravidar? 
 Não: ACO ou progesterona (ex: 
desogestrel) – no ACO, o estrogênio  a 
SHBG e a progesterona  LH ( formação 
de androgênio) + cosmético (depilação 
com laser, finasterida, espironolactona...) 
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o Progesterona mais antiandrogênica é a 
ciproterona 
 Sim: se não voltar a ciclar, usar clomifeno e, 
se necessário, adicionar metformina 
(potencializa o efeito do clomifeno) 
o Alguns sugerem o uso do letrozol 
(inibidor de aromatase) 
Não é para dar metformina para todas! Apenas se 
quiser engravidar (se não ciclar com ciclomifeno) 
ou para as pacientes que adotaram a MEV e não 
tiveram resultados. Mas a metformina tem um 
bom potencial de voltar a ovulação.