APG S4P1

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APG S4P1
- Revisar anatomia e fisiologia do fígado
- Estudar a fisiopatologia das hepatites virais
- Entender a epidemiologia, etiologia, quadro clínico, diagnóstico e prevenção das hepatites virais
- Estudar as vias de transmissão das hepatites virais.1.
O fígado é um órgão grande e essencial, encontrado no quadrante superior direito do abdome. O fígado exerce funções metabólicas importantes e diversas, tendo como principais: 
· Remoção e metabolização de diversas substâncias, como álcool e a maioria dos medicamentos;
· Regulação da glicemia; 
· Regulação da lipidemia; 
· Armazenamento de micronutrientes; 
· Produção da bile, que é de grande relevância para digestão; 
· Produção de fatores de coagulação. 
O fígado é a maior víscera abdominal e está localizado entre o hipocôndrio direito e o epigástrio, sendo ele um órgão peritoneal.
Anatomia do fígado: Faces
O fígado é formado por cinco faces, que são:
1. Face superior: é a maior de todas e se localiza abaixo do diafragma. Possui impressão cardíaca.
2. Face anterior: tem formato triangular e é recoberta por peritônio. Relaciona-se com a fixação anterior do diafragma.
3. Face direita: recoberta por peritônio, relaciona-se com a cúpula direita do diafragma. 
4. Face posterior: é presa ao diafragma por tecido conjuntivo frouxo. Tem um sulco, por onde passa a veia cava inferior.
5. Face inferior: relaciona-se com o fundo gástrico, com o omento menor, piloro, porção superior do duodeno, flexura direita do cólon, glândula suprarrenal direita e rim direito.
Anatomia do fígado: Lobos
O fígado tem duas divisões, uma macroscópica e uma funcional. A sua divisão macroscópica é composta pelos seguintes lobos:
1. Lobo direito: é o de maior volume e participa da formação de todas as faces do fígado. Separa-se do lobo esquerdo pelo ligamento falciforme e pelo ligamento redondo.
2. Lobo esquerdo:  está à esquerda do ligamento falciforme, é mais fino que o lobo direito e tem um ápice.
3. Lobo quadrado: é uma proeminência na face inferior do fígado. Localiza-se anteriormente ao hilo hepático.
4. Lobo caudado: é uma proeminência nas faces inferior e posterior do fígado. Localiza-se posteriormente ao hilo hepático.
O fígado se prende ao diafragma, à parede anterior do abdome e às demais vísceras por porções do peritônio, as quais denominamos ligamentos. São eles:
1. Ligamento falciforme: prende o fígado à parede anterior do abdome. Separa os lobos direito e esquerdo.
2. Ligamento coronário: forma-se pela reflexão do peritônio originado do diafragma sobre a face posterior do lobo direito. 
3. Ligamentos triangulares: são dois, o ligamento triangular esquerdo e o direito. O ligamento triangular esquerdo é uma lâmina dupla de peritônio que se estende sobre a margem superior do lobo esquerdo. Já o ligamento triangular direito é uma estrutura no ápice da área nua (não recoberta por peritônio) do fígado.
4. Omento menor: é uma prega peritoneal que vai da curvatura menor do estômago e porção proximal do duodeno até a face inferior do fígado. 
5. Ligamento redondo: é a ligação venosa obliterada da veia umbilical que era aberta durante a vida fetal. 
Os vasos responsáveis pela irrigação e drenagem venosa do fígado são a veia porta, a artéria hepática e as veias hepáticas.
A hepatite aguda é causada comumente por um de cinco vírus principais: vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HVD) e vírus da hepatite E (HEV)2.
Os agentes virais responsáveis por hepatite aguda infectam primeiramente o hepatócito. Durante o período de incubação, replicação viral intensa na célula do fígado leva ao aparecimento decomponentes virais (primeiro antígenos, após anticorpos) na urina, nas fezes e nos líquidos corporais. Seguem-se, então, morte de células do fígado e uma resposta inflamatória associada, seguidas por alterações em provas laboratoriais de função hepática e pelo aparecimento de vários sintomas e sinais de doença do fígado.
1. DANO HEPÁTICO: a defesa imunológica do hospedeiro desempenha um papel importante. Pacientes com defeitos na imunidade celular têm maior probabilidade de permanecer cronicamente infectados com HBV do que de eliminar a infecção. Pensa-se que linfócitos T citolíticos tornam-se sensibilizados areconhecer antígenos virais da hepatite B. 
2. MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS: fatores imunes também podem ser importantes na patogênese das manifestações extra-hepáticas de hepatite viral aguda. Por exemplo, na hepatite B, um pródromo semelhante à doença do soro caracterizado por febre, exantema urticariforme e angiedema, artralgias e artrite parece estar relacionado com lesão tecidual mediada por imunocomplexos.
 Crioglobulinemia é um achado comum na hepatite C crônica. Diabetes melito também ocorre frequentemente em pacientes com infecção por HCV e atualmente é considerado como uma manifestação extra-hepática de HCV.
HAV: um vírus de RNA pequeno causa doença do fígado tanto por matar hepatócitos diretamente quanto por estimular a resposta imune do hospedeiro aos hepatócitos infectados. Ele é disseminado pela via fecal-oral a partir de indivíduos infectados. Embora a maioria dos casos seja leve, a hepatite A ocasionalmente causa insuficiência hepática fulminante e necrose hepatocelular massiva, resultando em morte. Independentemente da gravidade, os pacientes que se recuperam o fazem completamente, não mostram evidência de doença residual do fígado, e têm anticorpos que os protegem de reinfecção.
HBV: é um vírus de DNA transmitido por contato sexual ou por contato com sangue ou outros fluidos corporais infectados. A transmissão perinatal e no início da infância é o modo mais comum de aquisição do HBV em todo o mundo. Este vírus não mata as células que ele infecta. Em vez disso, os hepatócitos infectados morrem quase exclusivamente como uma consequência de ataque pelo sistema imune após o reconhecimento de antígenos virais na superfície do hepatócito. Embora a maioria dos casos de infecção por hepatite B seja assintomática, ou produza apenas doença leve, uma resposta imune excessiva pode resultar em lesão aguda do fígado e até insuficiência hepática. 
HCV: é um vírus de RNA, também transmitido por sangue e fluidos corporais, que causa uma forma de hepatite similar à infecção por HBV, mas com uma proporção bem mais alta de casos (60 a 85%) progredindo para hepatite crônica. A infecção aguda pode ser caracterizada por enfermidade leve a moderada, mas geralmente é assintomática. Entretanto, o HCV crônico pode levar a complicações ameaçadoras para a vida, inclusive cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC), geralmente após décadas de infecção. 
HDV: é um vírus de RNA defeituoso que requer funções de auxiliar do HBV para causar infecção. Assim, indivíduos que estão cronicamente infectados por HBV estão em alto risco de infecção por HDV, ao passo que aqueles que foram vacinados contra HBV não estão em risco. A infecção por HDV ocorre como coinfecção com HBV ou como superinfecção no cenário de HBV crônica. A infecção por HDV causa uma forma de hepatite muito mais grave, tanto em termos da proporção de casos fulminantes quanto na porcentagem de casos que evoluem para hepatite crônica. 
HEV: é um vírus de RNA não classificado e disseminado pela via fecal-oral. A doença clínica geralmente é benigna e autolimitada, similar à hepatite A, mas a infecção por HEV pode resultar em insuficiência hepática aguda em mulheres grávidas. HEV permanece uma entidade clínica pouco reconhecida porque não há um exame de laboratório para carga viral de HEV na prática clinica rotineira. 
3.
 
 Epidemiologia: As últimas décadas foram de notáveis conquistas no que se refere à prevenção e ao controle das hepatites virais. Entre as doenças endêmico-epidêmicas, que representam problemas importantes de saúde pública no Brasil, salientam-se as Hepatites Virais, cujo comportamento epidemiológico, no nosso país e no mundo, tem sofrido grandes mudanças nos últimos anos. A melhoria das condições de higiene e de saneamento das populações,a vacinação contra a Hepatite B e as novas técnicas moleculares de diagnóstico do vírus da Hepatite C estão entre esses avanços importantes. As condições do nosso país: sua heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de enfermidades, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação do processo endemo-epidêmico das hepatites virais. O números de pacientes infectados é incerto, relacionado geralmente a alguns Estados e municípios brasileiros, e o esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificação requer técnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, é realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, "a progressiva integração entre as instâncias gestoras dos programas de vigilância e controle das doenças com grupos de pesquisa e desses com os serviços" e a disponibilização de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos e melhores caminhos. 
 HBV é a 2ª causa mais comum de hepatite viral aguda após hepatite A. Infecção prévia não reconhecida é comum, mas muito menos disseminada do que por HAV. Nos EUA, relataram-se 3.218 casos de infecção aguda por hepatite B em 2016 — uma diminuição em relação aos 25.000 casos anuais notificados antes da utilização da vacina contra a hepatite B se tornar generalizada.
 Etiologia: O HAV é transmitido principalmente por via fecal-oral e, portanto, ocorre de forma mais frequente em áreas com pouca higiene. Ocorrem epidemias por contaminação alimentar e por água, principalmente em países subdesenvolvidos. A ingestão de mariscos crus contaminados pode ser uma forma de transmissão. Casos esporádicos também são comuns, geralmente por contato entre pessoas.
O HBV, por motivos desconhecidos, algumas vezes é associado a manifestações extra-hepáticas, incluindo a poliarterite nodosa e outras doenças do tecido conjuntivo, glomerulonefrite membranosa e crioglobulinemia mista essencial. O papel na patogenicidade dessas doenças pelo HBV é desconhecido, mas há suspeita de mecanismos autoimune. A infecção por HCV às vezes ocorre simultaneamente com doenças sistêmicas específicas, incluindo:
Crioglobulinemia mista essencial
Porfiria cutânea tardia (cerca de 60 a 80% dos pacientes com porfiria têm infecção por HCV, mas apenas alguns pacientes infectados por HCV desenvolvem porfiria)
Glomerulonefrite
A infecção é transmitida, na maioria das vezes, pelo sangue, principalmente no compartilhamento de agulhas por usuários de drogas, mas também são importantes as tatuagens e a aplicação de piercings.
A transmissão sexual e a transmissão vertical da hepatite C da mãe para o lactente são relativamente raras. A transmissão da hepatite C pela transfusão de hemoderivados tornou-se muito rara após o advento dos testes de triagem no sangue doado. Alguns casos esporádicos ocorrem em pacientes sem fatores de risco aparentes. A prevalência do HCV varia de acordo com a geografia e outros fatores de risco. A hepatite D geralmente é transmitida por contato parenteral ou mucosa com sangue ou líquidos corporais infectados. Os hepatócitos infectados contêm partículas delta revestidas com o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).
A prevalência do vírus da hepatite D (HDV) varia de acordo com a região geográfica, com áreas endêmicas em diversos países. Usuários de drogas injetáveis têm maior risco, mas o HDV, diferentemente do vírus da hepatite B (HBV), não contamina a comunidade homossexual de forma intensa.
A hepatite E (HDE) é causada por um vírus de RNA transmitido entericamente e provoca os sintomas típicos da hepatite viral, incluindo anorexia, mal-estar e icterícia. Hepatite fulminante e morte são raras, exceto durante a gestação. O diagnóstico é por teste para anticorpos. O tratamento é de suporte.
Quadro Clínico, diagnóstico e prevenção
Hepatite A: Transmissão: Fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados pelo vírus. 
Sintomas: Geralmente, não apresenta. Porém, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Quando surgem, costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção.
Diagnóstico: É realizado por exame de sangue. Após a confirmação, o profissional de saúde indicará o tratamento mais adequado. A doença é totalmente curável quando o portador segue corretamente as recomendações médicas. 
Como se prevenir: Melhorar as condições de higiene e de saneamento básico, lavar sempre as mãos, consumir apenas água tratada, evitar contato com valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto a céu aberto.
A Hepatite C é causada pelo vírus C (HCV), já tendo sido chamada de “hepatite não A não B”. O vírus C, assim como o vírus causador da hepatite B, está presente no sangue.
Transmissão: Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos, entre outros), higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou para confecção de tatuagem e colocação de piercings; de mãe infectada para o filho durante a gravidez; sexo sem camisinha com uma pessoa infectada.
Sintomas: O surgimento de sintomas em pessoas com hepatite C aguda é muito raro. Entretanto, os que mais aparecem são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Quando a infecção pelo HCV persiste por mais de seis meses, o que é comum em até 80% dos casos, caracteriza-se a evolução para a forma crônica. 
Diagnóstico: Depende do tipo do vírus (genótipo) e do comprometimento do fígado (fibrose). Para isso, é necessária a realização de exames específicos, como biópsia hepática nos pacientes sem evidências clínicas de cirrose e exames de biologia molecular.
Como se prevenir: Não compartilhar com outras pessoas nada que possa ter entrado em contato com sangue, como seringas, agulhas e objetos cortantes. Entre as vulnerabilidades individuais e sociais, devem ser considerados o uso de álcool e outras drogas e a falta de acesso à informação e aos insumos de prevenção como preservativos, cachimbos, seringas e agulhas descartáveis.
 A Hepatite B é uma doença infecciosa também chamada de soro-homóloga, causada pelo vírus B (HBV).
Transmissão: Como o VHB está presente no sangue, no esperma e no leite materno, a hepatite B é considerada uma doença sexualmente transmissível. 
Sintomas: A maioria dos casos de hepatite B não apresenta sintomas. Mas, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Esses sinais costumam aparecer de um a seis meses após a infecção. 
Diagnóstico: É feito por meio de exame de sangue específico.
Como se prevenir: Usar camisinha em todas as relações sexuais e não compartilhar objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de manicure e pedicure, equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagem e colocação de piercings.
 A Hepatite D, também chamada de Delta, é causada pelo vírus D (VHD). Mas esse vírus depende da presença do vírus do tipo B para infectar uma pessoa.
Transmissão: Assim como a do vírus B, ocorre por relações sexuais sem camisinha com uma pessoa infectada; de mãe infectada para o filho durante a gestação, o parto ou a amamentação; compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos, etc), de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou de confecção de tatuagem e colocação de piercings;
Sintomas: Da mesma forma que as outras hepatites, a do tipo D pode não apresentar sintomas ou sinais discretos da doença. Os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. 
Diagnóstico: A gravidade da doença dependedo momento da infecção pelo vírus D. Pode ocorrer ao mesmo tempo em que a contaminação pelo vírus B ou atacar portadores de hepatite B crônica (quando a infecção persiste por mais de seis meses). Na infecção simultânea dos vírus D e B, na maioria das vezes, manifesta-se da mesma forma que hepatite aguda B. Já na infecção pelo vírus D em portadores do vírus B, o fígado pode sofrer danos severos, como cirrose ou até mesmo formas fulminantes de hepatite. 
Como se prevenir: Como a hepatite D depende da presença do vírus B para se reproduzir, as formas de evitá-la são as mesmas do tipo B da doença.
 Hepatite E é uma doença infecciosa viral causada pelo vírus VHE, mas possui ocorrência rara no Brasil, sendo mais comum na Ásia e África.
Transmissão: Sua transmissão é fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados pelo vírus. Como as outras variações da doença, quase não apresenta sintomas. Porém, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras. Esses sinais costumam aparecer de 15 a 60 dias após a infecção.
Diagnóstico: Realizado por exame de sangue, no qual se procura por anticorpos anti-HEV. Na maioria dos casos, a doença não requer tratamento, sendo proibido o consumo de bebidas alcoólicas, recomendado repouso e dieta pobre em gorduras. 
Como se prevenir: Melhorar as condições de higiene e de saneamento básico, como lavar sempre as mãos, consumir apenas água tratada, evitar contato com valões, riachos, chafarizes, enchentes ou próximo de onde haja esgoto a céu aberto.
 Quanto às formas de transmissão, as hepatites virais podem ser classificadas em dois grupos: o grupo de transmissão fecal-oral (em que está o HAV) tem seu mecanismo de transmissão ligado a condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. A transmissão percutânea (inoculação acidental) ou parenteral (transfusão) do vírus A são muito raras.
O segundo grupo (em que se incluem o HBV e o HCV) possui diversos mecanismos de transmissão, como o parenteral, sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lâminas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure), utensílios para colocação de piercing e confecção de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetáveis e inaláveis.
Há também o risco de transmissão através de acidentes perfurocortantes, procedimentos cirúrgicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança.
 Hoje, após a triagem obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C), a transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados é relativamente rara.
A transmissão por via sexual é mais comum para o HBV que para o HCV. Na hepatite C poderá ocorrer a transmissão principalmente em pessoa com múltiplos parceiros, coinfectada com o HIV, com alguma lesão genital (DST), alta carga viral do HCV e doença hepática avançada.
Os vírus das hepatites B e C possuem também a via de transmissão vertical (da mãe para o bebê). Geralmente, a transmissão ocorre no momento do parto, sendo a via transplacentária incomum.
As manifestações clínicas das hepatites virais dividem-se em quadro agudo, crônico, ou doença hepática fulminante.
Após entrar em contato com o vírus da hepatite o indivíduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas com pouco ou nenhum sintoma ou com várias manifestações clínicas.
No primeiro caso, as manifestações clínicas estão ausentes ou são bastante leves e inespecíficas, simulando um quadro gripal.
No segundo, a apresentação é típica, com os sinais e sintomas característicos da hepatite como febre, icterícia (“amarelão”) e colúria (escurecimento da urina). No nosso meio, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomática deve-se aos vírus A e B. O vírus C costuma apresentar uma fase aguda com pouco ou nenhum sintoma.
4.
 Caracteristicamente, a fase aguda (hepatite aguda) atravessa três estágios. A primeira fase (período prodrômico ou pré-ictérico) é o período após a fase de incubação do vírus e anterior ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos, como inapetência, náuseas, vômitos, diarréia (ou raramente constipação), febre baixa, dor de cabeça, malestar, fraqueza e cansaço, dores musculares.
A segunda fase (fase ictérica), como o nome diz, inicia com o aparecimento da icterícia e em geral há diminuição dos sintomas prodrômicos.
Existe aumento de tamanho do fígado, que se torna doloroso, com ocasional aumento do baço. A terceira fase (fase de convalescença) é o período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar.
A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a cronificação da infecção. Os vírus B e C têm potencial para desenvolver formas crônicas de hepatite.