10 - Angiografia

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Angiografias 
(arteriografia e flebografia) 
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arteriografia 
Introdução 
- Na maioria das vezes, a arteriografia é substituida pelos exames não invasivos, mas 
ainda é um exame importante, principalmente para tratamento endovascular e em 
alguns casos na programação de tratamento cirúrgico convencional.
- Princípios a serem seguidos para realização do exame: 
• Contraste biologicamente tolerável
• Material adequado
• Equipamento radiológico compatível
• Experiência com técnicas de cateterismo + conhecimento de anatomia e patologia 
vascular
Contraste 
- O contraste ideal deve ser: não iônico + iso-osmolar + baixa viscosidade.
- Antigamente eram a principal limitação da arteriografia, até a sintetização de 
diatrizoato (iônico e de alta osmolaridade).
- Baixa osmolaridade e menos tóxico: ioxaglato 
- Mais modernos e mais usados: não iônicos e com baixa osmolaridade e baixa 
viscosidade: ioexol (omnipaque), iopamidol (iopamiron).
- Não iônicos iso-osmolares e alta viscosidade: lodixanol (visipaque)
Administração do contraste 
- Opções:
• Punção direta (em desuso)
• Punção por cateteres, guias e monitores de vídeo (técnica de Seldinger).
Contraindicações Relativas 
- História de alergia (iodo)
- Insuficiência renal
- Distúrbios hemorrágicos
- ICC que impossibilita decúbito na mesa do exame
Cuidados e preparos para realizar a arteriografia 
- Suspender o uso de medicamentos (anticoagulantes e metformina principalmente)
• Suspender heparina 6h antes do procedimento
• Suspender metformina 24h antes e voltar a tomar 24h depois.
- Jejum de 6 horas.
- Pacientes imunodeprimidos —> antibiótico profilático 1 hora antes.
- Hidratar bem o paciente antes do procedimento 
- Utilizar fluimucil 600mg a cada 12 horas, 24 horas antes e depois do procedimento
Técnica 
- A primeira opção é a artéria femoral, depois pode-se utilizar a umeral, axilar (costuma-
se evitar devido ao risco de lesão de plexo braquial) e aorta abdominal (praticamente 
em desuso).
- Punção com ângulo de 45º introduzir o fio guia, introdutor e posteriormente as guias e 
cateteres pela técnica de Seldinger.
- Punção da aorta abdominal: 
• Realizada com bloqueio (raqui ou peri) ou anestesia local. 
• Introduz a agulha junto a 12ª costela em direção a coluna lombar
• Após tocar a coluna posiciona-se a agulha alguns centímetros abaixo para 
puncionar a aorta abdominal.
Indicações 
- Usada como programação de tratamento cirúrgico ou em dúvidas diagnósticas após 
um exame não invasivo. 
- Geralmente é usada para terapêutica em procedimentos endovasculares.
2 modalidades 
- Arteriografia convencional (AC): 
• Possui alta resolução de detalhes, sobretudo da circulação distal das extremidades 
inferiores e superiores 
• Ótimo método quando a árvore proximal está pérvia) 
• Avalia com qualidade o suprimento vascular de uma MAV
- Arteriografia por subtração digital (ASD): 
• As imagens dos vasos sanguíneos são realizadas antes e após a injeção do 
contraste; depois, um computador subtrai a imagem antes do contraste da imagem 
após o contraste. As imagens das estruturas não relacionadas são eliminadas, 
isolando as imagens da luz dos vasos sanguíneos opacificados pelo contraste.
• Útil na avaliação da árvore arterial distal de membro inferior em pacientes com 
lesões proximais multisegmentares, demonstrando opacificações segmentares e 
eliminando estruturas vizinhas.
Aplicações e Indicações Clínicas 
- Doença vascular cerebral de origem extra-craniana: 
• Avalia arco aórtico, carótidas e vertebrais.
• Realizar no mínimo 2 incidências e pedir estudo associado da circulação intra-
craniana se necessário.
• Pode ser realizada somente com métodos não invasivos, mesmo como preparo pré-
operatório.
• Arteriografia é utilizada apenas para procedimentos endovasculares.
- Aorta torácica: 
• Avaliada pela angioTC ou angioRM
• Pode-se pedir arteriografia em casos duvidosos e para procedimentos 
endovasculares.
- Arteriografia pulmonar: 
• Método definitivo no diagnóstico de embolia pulmonar.
• Indicada quando:
• Cintilografia pulmonar ineficaz e alta suspeita clínica
• Impossibilidade de utilizar angioTC ou angioRM
• Indicação de fibrinólise
- Aorta abdominal: 
• Avalia também artérias renais, tronco celíaco e mesentéricas.
• Aneurismas: avaliado por métodos não invasivos. 
• A arteriografia avalia colo arterial proximal, extensão distal, circulação mesentérica e 
íleo femoral, para preparo pré operatório dos aneurismas quando não for possível 
com métodos não invasivos.
• Na insuficiência arterial, como programação de tratamento cirúrgico, se não for 
possível por métodos não invasivos.
• Procedimentos endovasculares.
- Extremidades inferiores: 
• Avaliação da bifurcação aórtica até o pé.
• Incidências oblíquas são importantes na avaliação da bifurcação das ilíacas e 
femorais (lesões de parede posterior).
• Na insuficiência arterial, como programação de tratamento cirúrgico (se método 
invasivo não for possível).
• Procedimentos endovasculares.
Traumatismos 
- A arteriografia tem sensibilidade e especificidade de quase 100% nas extremidades e 
visceral 
- Não escolher ecodoppler em traumas! 
- A arteriografia avalia lesões diretas, lesões arteriais prévias, níveis de oclusão, 
compressões extrínsecas, pseudoaneurismas e FAV.
- A arteriografia é muitas vezes utilizada para diagnóstico e tratamento imediato.
- Sequência escolhida no trauma —> AngioTC no primeiro momento e depois 
arteriografia
Dificuldade de Interpretação 
- Superposição de vasos: principalmente na bifurcação femoral, ilíaca e carótida. 
Corrigir com outra incidência.
- Superposição de ossos: principalmente nas artérias da perna. Corrigir com rotação 
interna do pé para afastar a tíbia e a fíbula.
Diagnóstico diferencial entre trombose e embolia arterial 
- Toda oclusão arterial aguda, pode ser uma trombose ou embolia:
• Trombose: imagem em bico de flauta, paredes arteriais irregulares e muitas 
colaterais.
• Embolia: imagem em taça invertida, paredes arteriais lisas e poucas colaterais.
Complicações 
- As complicações graves são raras.
- Mortalidade de 0,05%
- Excetuando-se coronariografias, as complicações do cateterismo são de 0,5 a 2,3%
- Complicações por meios de contraste são mais frequentes, mas somente 0,1% leva a 
hospitalização.
- Em crianças, espasmos e tromboses podem chegar a 30% dos casos, além de maior 
risco de comprometimento renal.
- Complicações locais: hemorragia, trombose, pseudo-aneurisma, FAV, dissecção.
- Complicações sistêmicas: embolização, quebra do cateter, dissecção, enovelamento 
do cateter, perfuração da artéria pelo fio guia.
Efeitos adversos do contraste 
- Na ausência de fator de risco (insuficiência renal, diabetes, proteinúria, desidratação) a 
prevalência de nefropatia induzida por meio de contraste é baixa, dependendo do 
tempo de exposição e do tipo e volume de contraste utilizado.
- Fórmula do volume do contraste: 5ml x peso/creatinina sérica (não se usa na pratica)
- Paciente com Creatinina > 4,5mg/dl tem maior risco de efeitos adversos 
- Pacientes portadores de feocromocitoma podem apresentar crises hipertensivas e 
edema agudo de pulmão.
- Alterações neurológicas são raras (convulsões, paresias, AVC).
- Reações alérgicas: 
• Menores: náuseas, vômitos, calafrios, tontura, prurido, edema, exantema transitório, 
cefaleia.
• Intermediárias: hipotensão vasovagal, exantemas persistentes, edema, urticária, 
broncoespasmo moderado.
• Maiores: hipotensão severa, convulsões, edema pulmonar, broncoespasmo severo, 
edema de glote, arritmia cardíaca.
Angiografia por subtração digital 
- Diferente da convencional (imagens formadas por RX), na angiografia por subtração 
digital as imagens são geradas com menor quantidade de radiação, captadas por um 
intensificador que permite subtração por computador das partes moles e ósseas, 
visualizando-se somente ovaso sanguíneo.
- Uso fundamental na terapêutica vascular. 
- Assim como a angiografia convencional, pode ser realizada em grandes obesos, com 
placas ateroscleróticas calcificadas, em uso de próteses metálicas.
- Nesse exame podem ser usado outros tipos de contraste como dióxido de carbono e 
gadolíneo.
- Avalia-se detalhes da imagem, aumentando-as.
- É possível efetuar medidas nos vasos com auxílio de régua própria com marcas de 
chumbo ou cateteres centimetrados (aneurismas de aorta abdominal).
- Os aparelhos usados são mais caros do que a convencional. Roadmap® é muito 
utilizado nos procedimentos endovasculares e há a opção pelo arco cirúrgico.
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Flebografia 
Introdução 
- As flebografias requerem punção venosa, injeção de contraste iodado, exposição do 
paciente e da equipe à radiação, ou seja, é um método invasivo que atualmente foi 
substituído na maioria das vezes pelo ecodoppler.
- É reservada para os casos de dúvidas do ecodoppler ou programação de 
tratamento cirúrgico sobre o sistema venoso profundo, além dos procedimentos 
endovasculares do sistema venoso. 
Indicações 
- Membros Inferiores:
• Flebografia ascendente ou anterógrada: 
• O contraste é injetado em veias distais para que siga a direção do fluxo 
sanguíneo.
• Normalmente o contraste é injetado nas veias dorsais do pé.
• Flebografia descendente ou retrógrada: 
• O contraste é injetado proximal para estudo do refluxo de contraste em direção 
oposta à da corrente sanguínea. 
• Normalmente contraste injetado na Veia femoral. 
• Avalia a suficiência valvar.
• Raramente é realizada 
- Membros Superiores:
• Punção em veia dorsal da mão 
• Cavografia superior e inferior: 
• Exame para avaliar a veia cava 
• O ideal é o cateterismo das veias basílica ou cefálica para a cava superior e da 
veia femoral para a cava inferior.
• Pode ser realizado com punção bilateral e injeção simultânea nas veias, sem 
cateterismo.
Complicações 
- Reação alérgica ao contraste, nefropatia induzida pelo contraste. 
- TVS, TVP ou TEP (extremamente raros)