ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR 1

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ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO/AUSCULTA - parte1
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO (realizados simultaneamente)
Pesquisa de abaulamento
Análise do ictus cordis ou choque da ponta, 
Análise de batimentos/movimentos visíveis/palpáveis 
Pesquisa de frêmito cardiovascular.
Parâmetros a analisar:
 ABAULAMENTO (aumento na convexidade de uma região ou órgão - “curvado para fora”)
A observação da região precordial deve ser feita em duas incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado.
Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
  ICTUS CORDIS (choque da ponta)
 É analisado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência.
DESCRIÇÃO DO ICTUS CORDIS (normal)
 - Localização: 5º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha médio-clavicular (LMC)
- Extensão: duas polpas digitais
- Intensidade: impulsivo ou pouco impulsivo
- Mobilidade: 1-2cm com mudança de posição
Deslocamento do ictus cordis: indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre em estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas.
A hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa da ponta do coração.
Avalia-se a EXTENSÃO do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou duas polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias três polpas ou mais. 
Determina-se a MOBILIDADE do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição; se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca.
A INTENSIDADE do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos.
Mesmo em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques de ponta mais vigorosos. 
Ictus cordis difuso: quando sua área corresponde a três ou mais polpas digitais; 
Ictus cordis propulsivo: quando a mão que o palpa é levantada a cada contração. 
	
 BATIMENTOS OU MOVIMENTOS 
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de um impulso, o que se percebe é uma retração.
O levantamento em massa do precórdio, também denominado impulsão sistólica, ocorre na hipertrofia do ventrículo direito e é percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno.
Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno, denomina-se choque valvar. Isso também ocorre com os cliques de maior intensidade, que também chegam a ser palpáveis.
 FRÊMITO CARDIOVASCULAR
Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Três características devem ser investigadas: localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). 
AUSCULTA
Focos ou áreas de ausculta. A demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa que o examinador colocará o receptor do estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas.
Não se esquecer de que os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhes emprestam o nome. Como mostra a Figura, a projeção das valvas e dos anéis orovalvares concentra-se na região correspondente à metade inferior do esterno, enquanto os focos ou áreas de ausculta localizam-se nas regiões descritas a seguir.
O foco ou área mitral situa-se no 5o espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente.
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2a bulha pulmonar.
Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos.
O foco ou área aórtica situa-se no 2o espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3o e o 4o espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório.
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.
SEMIOTÉCNICA
Para fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em conta os seguintes aspectos: estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta, posição do paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do receptor adequado, aplicação correta do receptor, manobras especiais.
Ambiente de ausculta. Um ambiente silencioso é condição indispensável para levar a cabo uma boa ausculta, pois os ruídos cardíacos são de pequena intensidade e, para ouvi-los, é necessário completo silêncio. Conversas, barulhos produzidos por veículos e outras máquinas impossibilitam a realização de uma boa ausculta.
Posição do paciente e do examinador. O médico e o paciente devem posicionar-se comodamente no momento da ausculta, que será efetuada com o paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo. Às vezes, usa-se outra posição na qual o paciente se põe de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame ou sobre o próprio leito.
A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiadaem um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame.
Outra posição de rotina é com o paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente. O examinador põe-se de pé do lado direito do doente. Esta última posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração.
Uma terceira posição é a do paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio). O médico continua de pé do lado direito. Esta posição é mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. Assim, algumas vezes, a 3a bulha é mais audível em decúbito lateral esquerdo. Fato corriqueiro, também, é a melhor audibilidade do sopro diastólico da estenose mitral nesta posição.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame. Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons mais audíveis.
A=Decúbito dorsal; B=sentado; C=Decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça, usada para tornar mais audível o ruflar diastólico da estenose mitral; D= Paciente de pé, com o tórax fletido, para ausculta do sopro da insuficiência aórtica ou quando as bulhas estão hipofonéticas.
BULHAS CARDÍACAS
Primeira bulha (B1). O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T), pelas razões analisadas ao se estudar o ciclo cardíaco.
A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica “TUM”.
Em condições normais, a 1a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a bulha.
A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão “TA”.
Esquema de bulhas cardíacas normais tendo como referência a atividade elétrica do coração (ECG). A. Ritmo de dois tempos ou ritmo binário, no qual se ouvem apenas duas bulhas (B1 e B2). B. Ritmo de três tempos ou ritmo tríplice, pela presença de uma 3a bulha (B3) na protodiástole.
Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar.
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois componentes. A este fato, se chama desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca.
Desdobramento fisiológico das bulhas cardíacas. A. Bulhas cardíacas representadas sem desdobramento: os componentes mitral (M) e tricúspide (T) de B1 e os componentes aórtico (A) e pulmonar (P) de B2 estão unidos, ouvindo-se dois ruídos (TUM-TA). B. Os componentes mitral e tricúspide da 1a bulha (setas) ficam separados, passando-se a ouvir um ruído desdobrado (TLUM). Isso ocorre com frequência em pessoas normais, e não tem relação com a respiração. C. Desdobramento fisiológico (setas) da 2a bulha (TLA), que aparece na inspiração.
Mecanismo do desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca.
Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons.
Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico.
Para o reconhecimento da 2a bulha, deve-se estar atento ao fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Essas características tornam possível compará-la ao som produzido quando se pronuncia a expressão “TA”.
Terceira bulha (B3). A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência.
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão “TU”. 
Quarta bulha (B4). A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens.
A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
■ Esteja bem seguro dos mecanismos de formação das bulhas cardíacas normais, para tê-los em mente no momento de auscultá-las.
■ Inicialmente, só se preocupe com a 1a e a 2a bulha, pois a chave da ausculta é o reconhecimento desses ruídos.
■ A 1a bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Lembre-se de que seu timbre é mais grave e sua duração é um pouco maior que a da 2a bulha. Pode ser imitada, pronunciando-se a expressão TUM.
■ A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo e sua duração menor que a da 1a bulha. Procure imitar seu som pronunciando a expressão TA.
■ O pequeno silêncio é de duração menor que o grande silêncio (diástole), mas quando a frequência cardíaca está acima de 120 bpm, têm praticamente a mesma duração.
■ O reconhecimento das bulhas cardíacas é facilitado se o examinador tiver em mente uma sequência onomatopaica construída da seguinte maneira: TUM-TA–TUM-TA–TUM-TA–TUM-TA.
■ Quando houver sopros e outros ruídos, exclua-os mentalmente e concentre a atenção nas bulhas.
■ O examinador deverá anotar o resultado da ausculta usando um roteiro com base na representação gráfica das bulhas, pois este o obriga a analisar cada uma das bulhas em todos os focos.
■ Todo o precórdio deve ser auscultado, e os chamados focos de ausculta valem como pontos de referência para facilitar a compreensão e a maior comodidade do registro. Havendo qualquer ruído anormal, mesmo que não esteja contido dentro dos imprecisos limites da região precordial, deve ser analisado pelo examinador.
■ A ausculta sempre deve ser feita obedecendo-se às recomendações referidas: ambiente silencioso, ausculta nas três posições e uso sistemático dos receptores de campânula e com diafragma.
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