Nutrição em Cirurgia (abordagem perioperatória) P5 - Clínica Cirúrgica

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Maria Eduarda Moreira
UniRV - 5P
Nutrição em Cirurgia (abordagem perioperatória) – P5 - A1M2 - Clínica Cirúrgica
O que é desnutrição?
Estado de deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteínas e outros nutrientes, que causam efeitos adversos na estrutura e função orgânica.
Metabolismo do Paciente Cirúrgico:
Desnutrição pré-operatória é um fator de risco para maior morbidade e mortalidade pós-operatória.
A cirurgia, principalmente as de grande porte, ativam um estresse metabólico semelhante ao observado em pacientes críticos. Uma característica marcante é a resistência à insulina, que é bastante associada a complicações clínicas e catabolismo protéico. 
A Escala de Status de Desempenho – ECOG, ou Performance Status:
Avalia determinados critérios para medir como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente. Ela descreve o nível de funcionamento de um paciente em termos de sua capacidade de cuidar de si mesmo, de suas atividades diárias e de sua capacidade física.
Critérios de Diagnóstico de Desnutrição:
Deve apresentar dois ou mais dos seguintes critérios:
· Alimentação insuficiente.
· Perda de peso.
· Perda de massa muscular.
· Perda de gordura subcutânea.
· Edema localizado ou generalizado.
· Status funcional diminuído.
Avaliação do Estado Nutricional:
Têm como objetivo diagnosticar o estado nutricional e identificar pacientes com risco aumentado de complicações, devido ao estado carencial.
Antropometria: Peso, altura, pregas cutâneas tricipital e subescapular, IMC, circunferências e áreas musculares.
· Perda de peso involuntária > 10 a 15% do peso usual em 6 meses -> Desnutrição relacionada com morbidade e mortalidade aumentadas. 
A perda de mais de um terço do peso -> Morte iminente.
· Por meio da altura e do peso é possível obter um novo dado, o IMC (peso/altura²). Quando o resultado se encontra entre 18kg/m² e 25kg/m2 , está em uma faixa segura, em relação ao risco de desenvolvimento de doenças associadas ao estado nutricional, no entanto, quando o IMC < 15kg/m2 , está associado à taxa de mortalidade alta. 
Se IMC < 18,5 Kg/m² -> desnutrição.
Testes Bioquímicos:Os testes mais utilizados são:
· Proteínas Viscerais;
· Hemograma;
· Vitaminas;
· Minerais Séricos;
· Índice creatinina/altura;
· Colesterol.
Avaliação Subjetiva Global: Realiza-se história clínica de forma convencional, salientando-se a moléstia atual, o tempo de evolução, os sintomas gastrointestinais associados, alterações de peso e de ingestão de alimentos, bem como mudanças na capacidade funcional.
· Deve-se abordar perda de peso involuntária nos últimos 06 meses e nas 02 semanas anteriores à consulta -> perdas > 10% são consideradas significativas. 
· Avaliar a história de ingestão alimentar em relação ao habitual do paciente -> jejum, dieta líquida restrita, dieta líquida completa, dieta sólida em quantidade inferior ao habitual e dieta habitual. 
· Analisar se há a presença de sinais/sintomas gastrointestinais, como anorexia, náuseas, vômitos e diarréia, -> A presença de qualquer um por mais de 15 dias tem papel significante. 
· Avaliar a capacidade funcional (atividade física) -> Se ao paciente se tem conseguido exercer suas atividades diárias -> Se a resposta for positiva, deve ser questionado quanto a intensidade dessa atividade, se tem sido semelhante à que fazia no período anterior à doença ou se está alterada.
· Analisa-se as demandas metabólicas -> exemplo: infecção e trauma, que aumentam a taxa metabólica. 
· Exame físico -> três dados básicos: 
1) Perda de tecido subcutâneo no nível da região do tríceps e da região subescapular;
2) Perda da massa muscular -> principalmente de quadríceps e deltóides; 
3) Presença de edema de tornozelo e na região sacra, assim como ascite. 
· A soma dos achados da história clínica mais o exame físico, o paciente é classificado em três estágios: 
A – Nutrido; 
B – Suspeita de desnutrição ou moderadamente desnutrido;
C – desnutrido grave.
Alterações nutricionais que podem acarretar a inadequação alimentar e comprometimento nutricional no pré e pós-operatório:
· Impedimento da alimentação por obstrução do TGI;
· Doenças que interferem sobre a digestão e absorção acompanhadas de diarréia crônica;
· Alterações no metabolismo hepático;
· Vômitos e/ou anorexia e/ou náuseas, entre outros sintomas.
Parâmetros que definem risco nutricional:
· Perda de peso > 10 a 15% em 6 meses;
· IMC < 18,5 kg/m²;
· ASG grau C ou indicando desnutrição grave;
· Albumina sérica < 3g/dl.
Necessidades Nutricionais:
Usa-se o peso atual do paciente para os cálculos nutricionais. A exceção fica para os obesos, edemaciados e as grávidas. Quando a informação do peso não estiver disponível e a pesagem não for possível, pode-se utilizar o peso estimado, com base na estatura do doente.
Calorias: A melhor forma de avaliação seria a realização de calorimetria indireta, mas por ser uma técnica cara e que demora muito tempo para realização, tem-se optado pela utilização a fórmula de Harris e Benedict, corrigida pelos fatores de atividade e estresse, e a fórmula rápida -> Peso atual x 25 a 30 kcal/kg/dia.
GEB (homens) = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) + (6,7 x I)
GEB (mulheres) = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x I)
OBS:
GEB: Gasto energético basal.
P: Peso (em Kg).
A: Altura (em centímetros).
I: Idade (em anos).
OBS 2: Quanto mais grave está o doente -> Maior o risco de intolerância à glicose e de distúrbios lipídicos -> Menor quantidade de calorias deverá ser oferecida.
Proteínas: A necessidade protéica varia de 1,2g/kg/dia – 1,5g/kg/dia, dependendo da gravidade da doença e condição clínica (principalmente função renal e hepática) -> Quanto maior a demanda metabólica, mais proteínas devem ser oferecidas, em especial, quando há perda de líquido corpóreo, como nos pacientes queimados ou com fístulas digestivas.
Lipídios: A necessidade de lípides é de 1 – 1,5g/dia.
Vitaminas e Minerais: São obrigatórios em pacientes com via artificial de nutrição, sendo a suplementação baseada em recomendações utilizadas para indivíduos sadios, conforme recomendações dietéticas.
Objetivos do Plano Dietoterápico:
1) Fase Pré-Operatória: Ingestão de todos os nutrientes e calorias para recuperar e/ou manter o estado nutricional.
2) Fase Pré-Operatória Imediata: Objetiva-se o preparo do TGI para intervenção cirúrgica.
3) Fase Pós-Operatória: Contornar as intolerâncias alimentares do procedimento cirúrgico, adequar dieta para fornecimento de calorias e nutrientes, melhorar e/ou manter o estado nutricional, promover a sensação de bem estar ao paciente.
4) Fase Pós-Operatório Tardio: Adequar a dieta ao hábito alimentar do paciente para alta domiciliar, acompanhar o estado nutricional do paciente.
Conduta Nutricional Pré-Operatória:
· Utilizada em desnutridos graves.
· Pacientes que recebem essa terapia nutricional apresentam significativa redução de complicações, principalmente infecciosas. 
· Vias utilizadas: oral, enteral ou parenteral.
· Cirurgias Eletivas: Realizadas após 10-16h de jejum, para evitar o risco de aspiração.
· Jejum retarda a recuperação e é evitado sempre que possível, nos dias atuais.
· Atualmente indica-se jejum com administração de líquidos intravenosos até que haja eliminação de flatos ou fezes.
· Tentar manter dieta oral sempre que possível.
· Nota-se que a nutrição precoce melhora a cicatrização e o fluxo esplâncnico, estimula a motilidade intestinal e tem impacto na morbimortalidade.
Nutrição Enteral: 
· Utilizada em pacientes pacientes com TGI íntegro ou parcialmente funcionante, com apetite diminuído a ponto de não ingerirem o mínimo de nutrientes necessários ou aqueles impossibilitados de alimentar-se por via oral.
· Mantém o trofismo da mucosa gastrointestinal e previne a translocação bacteriana e sepse.
· O uso da sonda de alimentação de apenas um lúmen para administrar a medicação pode causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades físicas, farmacêuticas e farmacocinéticas entre medicação e nutrição enteral.
· Consiste na infusão de uma dieta líquida administradapor meio de uma sonda colocada no estômago ou no intestino. 
· Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou não. 
· Utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.
· É vantajosa em relação à nutrição parenteral na medida em que 
(a) Mantém o fluxo sanguíneo mesentérico.
(b) Mantém a flora intestinal mais equilibrada. 
(c) Ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade.
(d) Permite utilização mais eficiente dos nutrientes.
(e) Garante menor risco de infecção e de complicações metabólicas.
(f) Tem menor custo.
· Indicada em:
•Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas;
•Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros;
•Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc;
•Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;
•Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon;
•Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto;
•Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada;
•Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras;
•Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.
· Não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa, necessidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfuração intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico". 
· Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluidos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula.
· As dietas enterais são classificadas:
· Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperproteicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
· Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.
· Dietas Monoméricas ou Elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.
· Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
· Módulos: predominância de um dos nutrientes.
· Vias de Acesso:
· Via nasogástrica: inserida no nariz até o estômago;
· Nasoduodenal: para pacientes com alto risco de aspiração, refluxo, retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos;
· Gastrostomia/ Jejunostomia: as sondas são colocadas sem procedimento cirúrgico no estômago ou jejuno e trazidas para fora através da parede abdominal para permitir a via de acesso para a alimentação, tudo isso por via endoscópica;
· Enterostomia por cirurgia: para pacientes que requerem algum suporte nutricional e submetidos a algum procedimento cirúrgico.
Nutrição Parenteral:
· Administrada por Via Intravenosa.
· Fornece somente parte das necessidades nutricionais diárias, suplementando a ingestão oral. Muitos pacientes hospitalizados recebem glicose ou soluções de aminoácidos por esse método.
· A nutrição parenteral total (NPT) supre todas as necessidades nutricionais diárias. Pode ser utilizada tanto em hospitais como em domicílio. Como as soluções de NPT são concentradas, pode ocorrer trombose das veias periféricas, sendo necessário acesso venoso central.
· A nutrição parenteral não deve ser utilizada rotineiramente em pacientes com trato gastrintestinal intacto. 
· As vias de acesso utilizadas são a punção percutânea infraclavicular de veia subclávia, punção da jugular interna, veia jugular externa, veia cefálica ou basílica, veia femoral, fístulas arteriovenosas e até acesso direto ao átrio direito, sendo que a mais comum é a punção da subclávia.
· As complicações relacionadas com esse tipo de nutrição são agrupadas em três grupos: mecânicas (associadas à introdução do cateter venoso, exemplo: pneumotórax), metabólicas (intolerância à glicose e alterações de provas de função hepática) e infecciosas (sepse).
· Em comparação à nutrição enteral, tem as seguintes desvantagens:
· Causa mais complicações.
· Não preserva a estrutura e a função do trato gastrintestinal.
· É mais cara.
· NPT só deve ser indicada para pacientes com TGI não funcionante ou que apresentam distúrbios que requerem repouso intestinal, como:
· Alguns estágios da colite ulcerativa.
· Obstrução intestinal.
· Determinados distúrbios gastrointestinais pediátricos (ex: Anomalias congênitas, diarreia prolongada, sejam quais forem suas causas).
· Síndrome do intestino curto decorrente de cirurgia.
· Componentes nutricionais:
· A NPT requer água (30 a 40 mL/kg/dia), energia (30 a 35 kcal/kg/dia, dependendo do gasto energético; até 45 kcal/kg/dia para pacientes gravemente enfermos), aminoácidos (1,0 a 2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de catabolismo), ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.
Crianças que necessitam de NPT podem apresentar diferentes necessidades de líquidos e mais energia (até 120 kcal/kg/dia) e aminoácidos (2,5 a 3,5 g/kg/dia).
· Soluções básicas de NPT são preparadas com técnicas estéreis, geralmente em lotes de litros de acordo com fórmulas padronizadas. Normalmente, são necessários 2 l/dia de solução padrão. As soluções podem ser modificadas com base em achados laboratoriais, doenças de base, hipermetabolismo ou outros fatores.
· A maior parte das calorias é suprida por carboidratos. Tipicamente, administram-se 4 a 5 mg/kg/min de glicose. Soluções padrão contêm aproximadamente 25% de glicose, mas a quantidade e a concentração dependem de outros fatores, como necessidades metabólicas e proporção das necessidades calóricas supridas pelos lipídios.
· Emulsões lipídicas disponíveis no mercado costumam ser acrescentadas para fornecer ácidos graxos essenciais e triglicerídeos; 20 a 30% do total de calorias são normalmente fornecidas como lipídios. Entretanto, restringir lipídios e suas calorias pode ajudar pacientes obesos a mobilizar o estoque endógeno de gordura, aumentando a sensibilidade à insulina.
· As soluções de NPT podem variar de acordo com as doenças e a idade do paciente, como a seguir:
· Para pacientes com insuficiência renal e que não estejam em diálise ou em tratamento para insuficiência hepática: soluções com quantidade reduzida de proteínas e alta porcentagem de aminoácidos essenciais.
· Para pacientes com insuficiência cardíaca ou renal: ingestão de líquidos limitada
· Na insuficiência respiratória: emulsão lipídica que fornece a maior parte das calorias não proteicas para minimizar a produção de dióxido de carbono promovida pelo metabolismo dos carboidratos.
· Para neonatos: concentrações mais baixas de glicose (17 a 18%)
Projeto ACERTO:
· ACERTO (Aceleração da recuperação total pós-operatória).
· Programa que visa acelerar a recuperação pós-operatória dos pacientes.
· O dia da operação é o 1* dia da recuperação do paciente.
· Diretrizes nutricionais do projeto:
1) Evitar períodos superiores a 6h de jejum;
2) Realimentação precoce no pós-operatório;
3) Considerar sempre a hidratação oral;
4) Avaliação nutricional nas primeiras 24h;
5) Antibioticoprofilaxia;
6) Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais.
· Benefícios:
· Diminui o tempo deinternação;
· Diminui o tempo do íleo paralítico;
· Alta precoce;
· Melhora da cicatrização;
· Mantém a imunidade da mucosa intestinal;
· etc.