Hepatites Crônicas - Gastro (Clínica)

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Aula 16/02/22
HEPATITES CRÔNICAS
Engloba as hepatites HBV, HCV e HDV que possuem a possibilidade de cronificar, ou seja,
perdurar por mais de 6 meses.
É uma reação inflamatória do fígado.
● HEPATITE B:
Transmissão:
- Perinatal: vertical;
- Sexual: mais comum na HBV que é considerada propriamente dita uma IST;
- Percutânea: perfurocortantes contaminados;
- Transfusão;
- Outras: horizontal, contato com escovas de dente (não passa pela saliva, apenas se
houver microlesões que contaminem a escova com sangue), lâminas de barbear,
alicates contaminados.
O vírus da hepatite B fica até 7 dias vivo no ambiente, podendo contaminar novas pessoas
(5-40% de contaminação em indivíduos não vacinados). O risco é maior do que o
observado para o vírus da hepatite C (3-10%) ou da AIDS (0,2-0,5%).
Até hoje não há cura para o HBV.
OBS: HBC já possui cura.
Existe vacina.
Quando o recém-nascido entra em contato com o vírus há 90% de chance de se tornarem
cronicamente infectados. Já nos adultos, 90-95% das infecções agudas evoluem para cura
espontânea (independente de vacina).
A infecção crônica tem dois caminhos:
1) Portador Crônico Assintomático: o vírus fica dormente no fígado e, em 2% dos
casos, pode evoluir para cura. Não há necessidade de iniciar tratamento, somente
se o vírus dê um start na sua atuação.
2) Hepatite B Crônica: pode evoluir com cirrose (20%) e/ou cancro do fígado (5%) =
câncer. O risco é potencializado se houver HIV associado.
Sintomas:
- Tipicamente inespecífico;
- Cerca de 30% desenvolvem icterícia na fase aguda;
- Na fase crônica pode apresentar: ascite (que pode evoluir para hérnia umbilical);
eritema palmar, baqueteamento digital (unhas em vidro de relógio - perde o formato
retilíneo, ficando mais arredondado), aranhas vasculares.
Diagnóstico:
Não Específico:
- TGO e TGP: dx e acompanhamento.
Conforme o paciente evolui para a fase de convalescência, as transaminases vão
reduzindo, então tanto diagnóstica quanto acompanhamento.
Específico:
- Teste rápido;
- Imunoensaios: sorologias por ex.
Sorologias:
- HBsAg (superfície externa do vírus): "O vírus está aqui?" ➔ Anti-HBs:
"Vacina/Imunidade?"
- HBcAg (centro) ➔ Anti-HBc (total e IgM - único que tem as duas frações): "teve
contato com o vírus?"
- DNA polymerase (para saber a carga viral conta-se o DNA do vírus);
- HBeAg (marcador de replicação viral ➔ não necessário para diagnóstico, apenas
para acompanhamento) - Anti HBe.
Solicitar para Diagnóstico: HBsAg (principal marcador sorológico para diagnóstico de
hepatite B), Anti-HBc e Anti-HBs (esses dois dão nome e segmento ao tratamento).
Exames reservados ao Médico Especialista: HBeAg e Anti-HBe.
Incubação: de 4 a 6 meses
HBsAg primeiro marcador, depois aparece o Anti HBc IgM e fica positivo por 4 a 5 meses.
Persistência de HBsAg por mais de seis meses = quadro crônico.
Anti-HBs inicia na fase de convalescência, é um marcador positivo ➔ Acompanhado da
queda das transaminases e sintomas sistêmicos.
HBeAg indica replicação intensa e aponta alta infectividade.
Tratamento:
Iniciar o Tratamento:
- Paciente com HBeAg reagente de ALT 2x acima do VE;
- Adulto maior de 30 anos HBeAG reagente;
- Paciente com HBsAg não reagente, mas com HBV-DNA maior que 2.000 e ALT
maior que 2x.
Independente de Exame, iniciar tratamento em pacientes que:
- HF de CHC (carcinoma hepatocelular);
- Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite,
vasculite, etc.
- Co-infectado com HIV ou HCV;
- Hepatite aguda grave;
- Reativação de HBV crônica, cirrose ou insuficiência hepática, biópsia hepática
METAVIR positiva para fibrose ou elastografia hepática maior que 7;
- Prevenção ou reativação viral em pacientes que irão receber terapia.
Droga Indicada:
- Tenofovir: primeira linha de tratamento com HBV crônica - efeitos colaterais de
toxicidade renal e desmineralização óssea..
- Entecavir: indicado se houver contraindicação ao tenofovir e cirrose.
- Alfapeginterferona: reservado apenas para pacientes muito específicos. Aplicações
subcutâneas semanais por 48 semanas.
● HEPATITE C:
Transmissão:
- Via parenteral;
- Contato com sangue contaminado;
- Transmissão sexual ocorre em poucos casos - não é IST.
Genótipos: seis genótipos do vírus - 1, 2, 3, 4, 5 e 6, sendo o 1 o mais prevalente no
mundo (46% das infecções), seguido pelo genótipo 3 (30%).
Quadro Clínico:
- Sintomas inespecíficos;
- A maioria dos casos é assintomático.
Diferente do que ocorre na B, a regra é cronificar, 60-85% evoluem para cronificação, em
média 20 % para cirrose e posteriormente para CA.
Diagnóstico:
- Teste rápido
- Anti-HCV único marcador que indica contato prévio com o vírus e ficará para sempre
positivo, portanto a confirmação diagnóstica se dá com HCV-RNA detectável por
mais de 6 meses + Anti-HCV positivo.
- Carga Viral + e genotipagem
Tratamento:
Tratar todos os pacientes com HCV.
Fundamental saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cirrose - se for precisa
encaminhar ao hepatologista, caso contrário o generalista pode tratar.
Escores podem indicar cirrose (já que o diagnóstico é histopatológico): feito através do
número de AST e de plaquetas.
- Genótipo 1: ledipasvir-sofosbuvir (2 em 1)
- Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6: velpastasvir-sofosbuvir
Fazer nova carga viral para verificar resposta viral sustentada (RVS) - ausência da carga
viral da 12-14 semana após o término da terapia medicamentosa.
● HEPATITE D:
Precisa do vírus da hepatite B para existir.
Em média, 70% dos pacientes evoluem para cirrose (não evolui para cronicidade como o
HCV, mas sim para a doença direto).
Suprime a replicação do HBV, por isso é muito mais grave que a hepatite B.
É a forma mais grave de todas as hepatites.
Tipos de Infecção:
- Co-infecção: infecção simultânea de HBV e HDV - normalmente aguda, fulminante,
raramente passa pela fase crônica.
- Super Infecção: adquire PBV e HDV em momentos distintos - torna-se crônico em
80% dos casos e 40% evolui para cirrose.
Diagnóstico: HBsAG no soro: positivo apenas se o paciente tem HDV.
Tratamento: como é um vírus de alta morbidade precisa sempre ser tratado - tratamento
com alfapeginterferona. O objetivo é redução do dano hepático já que não vai conseguir
curar (a maioria evolui para transplante de fígado).