Hepatologia - Hepatites Virais

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HEPATOLOGIA: HEPATITES VIRAIS 
É qualquer quadro inflamatório no fígado causado por vírus. Pode ser provocado por diversos vírus como EBV, CMV, 
febre amarela e Covid, por exemplo. Mas os principais são os vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E). O vírus D tem 
apenas na amazônia e é semelhante ao B. O vírus E é raro e é semelhante ao A. Esses vírus podem causar infecção 
aguda ou crônica, podendo ser assintomático ou sintomático. O diagnóstico é predominantemente sorológico. As 
hepatites também podem ser auto-imunes, medicamentosas, por cirrose biliar primária ou por colangite 
esclerosante primária. 
O vírus da hepatite A tem seu material genético de RNA e transmissão fecal-oral, através de água e alimentos 
contaminados. Essa infecção possui um período de incubação de 2 a 6 semanas e causa doença aguda. Sendo uma 
doença limitada e de caráter benigno, não provoca cirrose. Nas crianças a sua manifestação é subclínica, sendo 
geralmente anictéricas. Enquanto os adultos apresentarão icterícia mais comumente. Raramente ela provoca 
insuficiência hepática aguda grave (fulminante). Pode se manifestar por meio de uma forma colestática, com 
colestase intrahepática (sem dilatação de vias biliares), essa menifestação é rara mas ocorre mais no vírus A do que 
nos outros HV. Não existe o estado de portador da hepatite A e não há risco para câncer de fígado. Os sintomas 
começam basicamente quando ocorre o pico de vírus nas fezes, fazendo com que ele contamine as pessoas antes 
mesmo de apresentar sintomas. Em questão de afastamento das suas atividades diárias, quando o paciente 
melhorar da prostração já pode ser liberado pois ele não estará mais infectando outros. O diagnóstico é por 
sorologia, anti-HAV IgM e dosagem de enzimas hepáticas, TGO e TGP (lesão hepática). O marcador de infecção 
pregressa é anti-HVA IgG. O melhor exame para avaliar função na fase aguda é o INR, também avaliamos bilirrubina 
e (algo). O tratamento é sintomático e a profilaxia é por vacina com vírus inativo, em uma dose IM aos 15 meses pelo 
SUS. A profilaxia pós-exposição é feita em paciente susceptível, quem quem tem o anti-HAV (-) até duas semanas 
após da seguinte forma: se saudável e de 12 a 40 anos faz vacina em dose única; se <12 ou >40 ou imunodeprimido é 
feita a imunização passiva com imunoglobulina humana. 
A hepatite B é uma doença muito frequente mundialmente de 
transmissão parenteral, sexual e vertical, causada por um vírus de 
DNA. Possui um período de incubação de 4 a 26 semanas. A maioria 
dos pacientes apresentam doença subclínica que evolui para 
recuperação. Cerca de ¼ dos pacientes evoluem para hepatite 
aguda, que na maioria dos casos também se recuperam e menos de 
1% evolui para hepatite fulminante. Cerca de 10% dos pacientes 
serão apenas portadores sem manifestação clínica. E em torno de 
4% terão infecção persistente que pode evoluir para recuperação 
ou hepatite cônica, que pode levar a cirrose (50% em 20 anos) e 
carcinoma hepatocelular (5-15%). Não é incomum que o paciente 
apresente icterícia, a frequência da icterícia nos pacientes é 
diretamente proporcional à idade e inversamente proporcional a 
chance de cronificação. A cronificação (> 6 meses) é vista em uma pequena porção dos pacientes, exceto se menores 
de 5 anos (adulto 5% cronifica e criança 95% cronifica). Cerca de ¼ dos pacientes com doença crônica terão 
replicação viral, relacionados ao risco de cirrose e câncer. O risco de carcinoma hepatocelular não é devido apenas 
à cirrose, o DNA viral tem ação carcinogênica direta nas células hepáticas. Pacientes com títulos elevados de IgG 
anti-HBSAg possuem imunidade ao vírus. A vacinação é eficaz para prevenção da hepatite B. O diagnóstico é feito 
com base nos fluxogramas do Ministério da Saúde. Se o paciente for >18 meses para triagem é o HBsAg (ELISA ou 
teste rápido) e para confirmação é o anti-HBc total. Se o paciente for <18 meses a triagem é feita da mesma forma, 
mas a confirmação é feita pelo anti-HBc total e HBV-DNA. Para diagnóstico de HB “oculta” é necessário o HBV-DNA. 
Além de esse fluxograma podemos observar o anti-HBc IgM (infecção aguda) e o HBsAg, que geralmente está 
presente no sangue (ele estará positivo até em um portador crônico sem manifestação clínica), sendo a sua forma 
crônica caracterizada pelo HBsAg positivo por mais de 6 meses. O perfil sorológico na forma crônica se apresenta 
com anti-HBc IgG (+) e IgM (-). O tratamento é basicamente da mesma forma da hepatite A, pois o curso natural da 
doença é a sua resolução. Caso o paciente se encaixe nos critérios de inclusão para tratamento antiviral, o mesmo 
é feito com TDF ou entecavir. A profilaxia é com vacina recombianante, que induz a produção de anti-HBs, essa 
vacina está no calendário vacinal infantil com 4 doses, sendo a 1ª monovalente administrada ao nascer (primeiras 
12h) e as outras 3 pentavalente a cada 2 meses. Atualmente a vacinação é universal para adultos que não foram 
previamente vacinados, são feiras 3 doses da vacina monovalente com intervalos nos tempos 0, 1 e 6 meses. É 
necessário dosar o anti-HBs para verificar efetividade da vacinação? Em populações de risco, sim. Sendo elas: 
profissionais da saúde, imunodeprimidos e pacientes em diálise (anualmente). Se o anti-HBs for negativo deve-se 
repetir todo o esquema vacinal uma vez, se não for o suficiente esse paciente é refratário e não adianta vacinar de 
novo. A profilaxia pós-exposição pode ser feita em indivíduos não vacinados ou susceptíveis que foram expostos ao 
vírus, é feita até 7-14 dias após a exposição com a HBIg (imunoglobulina hiperimune). E se o indivíduo não for 
vacinado, após a HBIg, devemos vacinar. 
O vírus da hepatite C é transmitido principalmente por via parenteral (drogas, tattoo, manicure), exposição 
ocupacional, transmissão sexual (menos comum) e transmissão vertical. Ele é um Flavivírus-RNA. Apenas 15% 
desses pacientes terão resolução espontânea, 85% evoluirão para doença crônica (80% estável e 20% para cirrose) 
e raramente para hepatite fulminante. As manifestações clínicas da sua forma aguda são menores até em adultos. 
A sua forma crônica segue a regra dos 1/3, na qual cada terço corresponde a desenvolvedores de cirrose precoce 
(<20 anos), intermediário e lento (>50 anos). Esse vírus é geneticamente instável, com múltiplos genótipos e subtipos. 
Pacientes com títulos elevados de IgG não conferem imunidade efetiva. O diagnóstico é pela presença do anti-HCV 
(ELISA ou teste rápido) e pelo PCR. O tratamento é sempre indicado e é muito eficaz. Inicialmente avaliamos se o 
paciente é susceptível ao HAV e o HBV, vacinando para as duas quando necessário. Além disso, usamos Drogas 
Antivirais de Ação Direta (DAA) em qualquer paciente com HCV-RNA+, a menos que entre em algum critério de 
exclusão. Esse tratamento é feito com sofosbuvir + velpatasvir, independente do subtipo do genótipo. 12 a 24 
semanas após o tratamento pedimos HCV-RNA, se indetectável temos uma resposta virológica sustentada. 
Manifestações 
Assim as hepatites virais agudas podem ser A, B ou C e apresentam curso <6 meses. As hepatites agudas são 
variáveis quanto a sintomatologia, podendo ser de assintomática ou sintomática, até apresentar quadro de 
insuficiência hepática aguda. Pode cursar com fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral, adinamia, icterícia, 
colúria e hipocolia fecal. Esses vírus geralmente produzem sintomatologia de fase aguda mais comumente nos 
adultos e menor nas crianças, isso ocorre, pois, o vírus não é citopático, é a resposta imune do hospedeiro, mediada 
por linfócitos T CD8, que confere a sintomatologia. Elas possuem curso clínico evolutivo estereotipado, formado de 
3 fases: prodrômica, ictérica e de convalescência. A fase prodômica dura 1 a duas semanas e cursa com sinais e 
sintomas inespecíficos, sendo então uma síndrome gripal inespecífica (também conhecida como fase catarral), é 
oligossintomática ou assintomática em crianças, nessafase pode ocorrer reações extrahepáticas por deposição de 
imunocomplexos, causando artrite, GNDA e urticária, por exemplo. Nessa fase o hemograma pode apresentar um 
achado típico de leucopenia com linfocitose (atípicos). A fase ictérica cursa com síndrome hepatocelular aguda, com 
hepatomegalia dolorosa, icterícia e colúria. Na lesão hepatocelular aguda, dentre as fases de metabolismo da 
bilirrubina, a mais comprometida é a excreção, pois é a etapa com maior consumo de ATP, provocando aumento da 
BD maior do que da BI. É nessa fase que os exames laboratoriais apresentam com TGP e TGO aumentados 10x acima 
do LSN, apresenta também um menor aumento de fosfatase alcalina e GGT. A fase de convaslescencia ocorre caso 
o paciente não evolui para uma hepatite fulminante, onde ocorre normalização gradual clínica e laboratorial devido 
a eficiência do sistema imune. Macroscopicamente apresenta fígado com volume aumentado, avermelhado 
(congesto) ou esverdeado (colestático). As alterações histológicas são semelhantes às da hepatite crônica, 
entretanto a ênfase maior é para alterações parenquimatosas. Sendo elas lesões hepatocelulares, colestase, 
regeneração hepatocelular, hipertrofia/hiperplasia das células de Kupffer e infiltrado linfomononuclear sinusoidal. 
Pode ter também alterações portais com necrose em saca-bocados e inflamação mononuclear, mas é mais raro. 
As hepatites crônicas são as hepatites com duração >6 meses e são normalmente descobertas devidos a alterações 
laboratoriais (elevação persistente de enzimas hepáticas), pois é assintomática ou oligossintomática na maioria dos 
casos. O diagnóstico é sorológico e as manifestações clínicas se apresentam em fases avançadas da doença. As 
alterações histológicas podem ser parenquimatosas, mas a ênfase maior é para as alterações portais. Sendo assim, 
ela é caracterizada por inflamação portal e hepatite da interface (necrose em saca-bocados). Evolui para fibrose e 
cirrose. O vírus da hepatite B geralmente deixa inclusões em vidro-fosco, enquanto o vírus da hepatite C deixa 
agregados linfoides portais, agressão ao epitélio ductular e esteatose. A hepatite B crônica ocorre em 3 fases (+2 em 
alguns) as clássicas são imunotolerancia, imunoeliminação e soroconversão, as duas adicionais são reativação e 
fase não reativa. Na fase de imunotolerancia o paciente está infectado (HBsAg +), o vírus está proliferando em 
grande quantidade (HBeAg+), elevada carga viral e aminotransferases normais. Essa fase costuma durar de 1 a 6 
meses em adultos e 10 a 30 anos em crianças. A segunda fase é a fase de imunoeliminação na qual o vírus ainda está 
presente (HBsAg +) e proliferando (HBeAg +), com carga viral variável e aumento das aminotransferases. 10 a 15% 
dos doentes na fase de imunoeliminação evoluem para a soroconversão, ao ano. Esta última consiste na fase em que 
a replicação viral é controlada (não necessariamente cura), na qual o HBsAg continua positivo, HBeAg negativo e a 
carga viral é indetectável, mas o anti-HBe positiva (controle da replicação viral), nessa fase as aminotransferases 
tende a normalizar após surto de atividade (flare). Após a soroconversão, o paciente pode evoluir para cura (0,5 a 
2% ao ano) ou reativação. Essa reativação pode ser com retorno dos marcadores de replicação viral (HBsAg+, 
HBeAg+ e anti-HBe-) ou com uma manifestação mutante (pré-core) na qual o HBeAg está negativo mesmo com a 
carga viral aumentando. Essa mutação é mais virulenta, pois foge de um controle do sistema imunológico, podendo 
cursar com hepatite fiulminante. A fase não reativa também decorre de uma mutação, mas não é muito bem 
compreendida, nela o genoma do HBV está presente na célula do hospedeiro, mas o HBsAg está negativo e o anti-
HBs está positivo, podendo a doença reativar sem positivar o HBsAg, sendo denominada “hepatite B oculta”. Esse 
mutante é menos virulento e só consegue retornar a proliferar em indivíduos imunodeprimidos. Nos pacientes com 
HB crônica que possuem anti-HAV negativo, deve ser feita a vacinação contra hepatite A. 
Antígenos Local Significado Anticorpos Significado 
HBsAg Cápsula Vírus presente Anti-HBs Imunidade 
HBcAg Núcleo - core 
Antígeno estrutural, não 
secretado no sangue 
Anti-HBc 
IgM - Aguda IgG 
- Contato 
HBeAg Núcleo 
É secretado quando em 
replicação 
Anti-Hbe 
Já houve replicação 
mas não há mais 
(exceto se mutante)