Suporte Nutricional ao paciente - resumo

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Suporte Nutricional 
Nos pacientes cirúrgicos, são encontradas frequentemente alterações nutricionais, que pode 
tanto ser consequência da doença que motivou a cirurgia, quanto de outros problemas (como 
insuficiência renal ou hepática, por exemplo). 
A desnutrição é um estado de deficiência energética, de proteínas e micronutrientes, que não 
altera só a estrutura tecidual, mas também a função dos órgãos e dos sistemas. Ela está 
associada a uma evolução negativa pós-operatória, tendo um aumento na taxa de pacientes 
que complicam e até vão a óbito. Logo, nutrir o paciente de uma forma adequada melhora a 
sua evolução, diminuindo as taxas de complicações e mortalidade. 
PARA ONDE VÃOS OS ALIMENTOS? 
 Proteínas > aminoácidos > síntese proteica > massa celular total 
 Glicose > glicogênio (armazenado no fígado e nos músculos) e consumo celular 
direto. 
 Lipídeos > tecido adiposo 
No jejum, observamos os níveis de insulina suprimidos e os níveis de catecolaminas, 
glucagon e cortisol elevados. Nessa situação, o glicogênio hepático é consumido logo nas 
primeiras 12-24 horas, esgotando o armazenamento da glicose. Após isso, ocorrerá a 
estimulação da lipólise e a proteólise, isso porque o SNC e outros utilizam só a glicose como 
fonte de energia, tendo que se virar para continuar ofertando ela aos tecidos. 
A proteólise libera aminoácidos e a lipólise, degradando triglicerídeos da gordura, libera 
glicerol e ácidos graxos para a corrente sanguínea. Aminoácidos e glicerol são utilizados 
como substratos no processo de gliconeogênese hepática. Os ácidos graxos não são "aceitos" 
na via metabólica da gliconeogênese, porém são utilizados diretamente por diversos tecidos 
como fonte de energia. 
Com 24h de jejum, os ácidos graxos vão para o fígado e são transformados em corpos 
cetônicos. Nessa hora, o SNC vai usá-los como fonte de energia e poupar a glicose. O 
problema é a cetogênese pode levar a cetoacidose e não podemos deixar o paciente a chegar 
nesse ponto. 
Uma ingesta de 400 Kcal (2.000 ml de soro glicosado a 5%) – o que está abaixo das 
necessidades calóricas diárias do paciente - impedirá o processo de cetogênese, mas será 
insuficiente para extinguir totalmente as alterações hormonais e metabólicas descritas. O 
influxo constante de ácidos graxos para o fígado faz com este elemento (agora não mais 
utilizado na beta-oxidação) seja reesterificado a triglicerídeo, fenômeno que pode justificar a 
esteatose hepática encontrada em desnutridos. 
TERAPIA NUTRICIONAL: 
 Nutrição oral 
 Nutrição enteral 
 Nutrição parenteral 
 
 CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO 
A desnutrição é frequente em doenças crônicas e agudas e varias condições levam a ela, 
como a anorexia, neoplasias, número elevado de mediadores de inflamação, obstrução no 
TGI ou até uma redução da superfície absortiva de nutrientes (como na síndrome do intestino 
curto, doença de Crohn, doença celíaca, etc.). 
Consequências 
 Alteração na composição corporal 
 Redução da massa muscular magra 
 Alteração da mecânica respiratória 
 Atrofia intestinal 
 Depressão da função imune 
 Comprometimento da cicatrização Alteração na homeostase (LEC) 
 Deiscência de anastomoses 
 Deiscência de ferida operatória 
 Comprometimento de todas as ações imunológicas dependentes de caloria 
 Maior morbidade 
 Infecção 
 Deiscência de parede 
 Deiscência de suturas 
 Fístulas digestivas 
 Íleo paralítico prolongado 
 Distúrbios respiratórios 
 Maior permanência hospitalar 
 Maior tempo de convalescença 
 Maior mortalidade 
 Aumento dos custos hospitalares 
Sepse e inflamação >> Ocorre um intenso hipermetabolismo. A proteólise faz com que 
ocorra a perda proteica esquelética e visceral, levando a desnutrição. 
Câncer >> pacientes apresentam frequentemente perda ponderal e desnutrição. Em 
determinadas neoplasias, a taxa metabólica basal aumenta e isso provoca o emagrecimento e 
a desnutrição. 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
A avaliação nutricional gira em torno da antropometria, testes imunológicos e testes 
bioquímicos, sem contar com a anamnese e o exame físico. 
A desnutrição é encontrada com maior frequência em pacientes que a historia clinica 
apresentam achados como perda ponderal, anorexia, incapacidade de exercer atividades 
habituais e presença de condições que interferem na alimentação. 
Indica inicio de terapia nutricional: perda ponderal superior a 10% e ou necessidade de jejum 
prolongado. 
No exame físico, devemos ir atrás de achados clínicos, como edema corporal, perda de 
massa muscular e lipídica, fraqueza muscular aos mínimos esforços e palidez. 
Análise de composição corporal 
Medidas antropométricas >> informam a massa muscular e também a massa lipídica. São 
aferidas pregas cutâneas, circunferência e etc. é aquela avaliação lá do nutri. 
A circunferência é importante porque podemos avaliar a reserva proteica e porque também é 
bem simples de avaliar. 
O peso é a medida mais acessível de todas e calculamos o percentual de perda de peso 
diminuindo o peso usual do peso atual x100, tudo isso dividido pelo peso usual. = 
%perda de peso = (peso usual – peso atual) X 100 // peso usual. Se der entre 5-10% o risco é 
moderado e se der acima de 10% o risco é grave. 
Também avaliamos através do IMC = peso // altura ao quadrado. 
 
 
 
Outra forma de avaliar também é através do estudo da função muscular, que é através do 
cálculo de força, frequência e recuperação muscular após um estímulo elétrico. 
Proteínas séricas viscerais >> nessa análise, os níveis de albumina devem ser observados 
com cuidado. A questão é que inflamações podem interferir na síntese dela, e não 
desnutrição necessariamente. 
Outra coisa que precisamos levar em consideração também é que a albumina tem uma meia-
vida longa (de 18 a 10 dias, mais ou menos) e os níveis dela podem se manter normais em 
pacientes com uma desnutrição recente. 
A pré-albumina tem uma meia vida menor (3-5dias) e é utilizada para indicação de déficits 
nutricionais recentes. Outras proteínas também analisadas são as transferrinas(8-10dias) e as 
proteínas ligadoras de retinol (12h). 
 
 
Função imunológica >> testes cutâneos estão sendo bastante usados para essa avaliação 
nutricional, através da avaliação da imunidade celular, que geralmente está comprometida 
quando se tem uma desnutrição grave. Índice não específico de desnutrição. Deve-se sempre 
valorizar a presença de patologias ou drogas que interfiram na produção 
 
 
Cálculo do gasto energético basal 
Esse cálculo é extremamente importante para determinarmos a necessidade calórica do 
paciente nas 24h a ser reposta. 
 
 
Indicação de suporte nutricional (pré-op.) 
 Perda ponderal importante: 
 20% em 6 meses 
 15% em 3 meses 
 5% em 1 mês 1-2% em 1 semana 
 Albumina < 3,0 
 Pré-op: 7-10 dias antes da cirurgia 
 
 
 
 
 
ABORDAGEM À NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
Existem dois tipos de suporte nutricional, o enteral e o parenteral. Hoje em dia, nós sabemos 
que o suporte enteral tem uma eficácia superior, principalmente em sépticos e em vítimas de 
queimadura. Por quê? Porque a utilização do trato digestivo mantem o trofismo da mucosa e 
ainda permite o funcionamento adequado do fígado. Mesmo em pacientes que precisam 
meeesmo da via parenteral, é indicado fazer essa nutrição pelo menos 20% através da via 
enteral. 
Quais são as condições para iniciar um suporte nutricional? 
 Estado nutricional precário. Ingesta oral menor que 50% 
 Emagrecimento + que 10% do peso usual 
 Jejum maior que 7 dias 
 Duração prevista de nutrição artificial maior que 7 dias 
 TGI não funciona 
 Doença hipercatabólica (queimadura, sepse, pancreatite necrosante...). 
DIETA ENTERAL 
Fórmula nutricional completa, administrada no TGI através de sonda nasoentérica, sonda 
nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia. Via de eleição quando o TGI se encontracom 
sua função parcial ou totalmente preservada. 
Esse suporte nutricional mantém a função imunológica intestinal, a atividade neuronal e 
promove a síntese e liberação de hormônios gastrointestinais. 
O intestino delgado é o principal sítio de absorção de nutrientes e ele não tolera alta 
osmolaridade (pode causar diarreia). Por causa disso, devemos usar soluções hipo ou 
isomolares quando a administração é feita diretamente no intestino delgado, quando é feito 
no estômago é de boa. 
As maiores complicações decorrentes desse suporte nutricional são a diarreia, desidratação, 
distúrbio hidroelétrico e hiperglicemia (isso tudo decorrente ao aumento da osmolaridade). 
Pacientes com quadro hemodinâmico instável não pode usar suporte enteral porque esta 
instabilidade interfere na absorção. 
Necessidade calórica diária: 30-35kcal/kg/dia 
Indicações: 
 Incapacidade de alimentação via oral: inconsciência, anorexia, leões orais, AVC, 
neoplasias. 
 Ingesta oral insuficiente: trauma, sepse, alcoolismo crônico, depressão grave, 
queimaduras, 
 Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/desconforto: D. Crohn, Colite 
ulcerativa, Câncer TGI, Pancreatite, QT, RxT 
 Paciente com disfunções do TGI: síndrome de má absorção, fístula, síndrome do 
intestino curto 
Fórmulas enterais: 
A distribuição calórica (valor calórico total ou VCT) é determinada da seguinte forma: 
proteínas correspondem a cerca de 10 a 15% do VCT; carboidratos representam 50 a 60% do 
VCT; e lipídios aproximadamente 25 a 35% do VCT 
Contraindicações 
 Disfunção do TGI 
 Obstrução mecânica do TGI 
 RGE intenso 
 Íleo paralítico 
 Hemorragia digestiva 
 Vômitos e diarreia graves 
 Fístulas do TGI de alto débito (> 500ml/24h) 
 Enterocolite grave 
 Pancreatite aguda grave 
 Terminalidade com considerações da cada caso 
Dieta ideal: 
Uma dieta com alta densidade proteica, alta densidade calórica, baixa osmolaridade (menor 
que 300), PH neutro, baixa viscosidade e quantidade necessária de eletrólitos e vitaminas 
Nutrientes que mais afetam a osmolaridade: carboidratos simples, minerais e eletrólitos e 
proteínas hidrolisadas. 
Existem varias fórmulas dessa nutrição, as poliméricas (indicada para TGI funcional, 
digestão e absorção normal >> são isotônicas) e oligoméricas (para quem tem alergia à 
proteína alimentar, ins. Pancreática, má-absorção e síndrome do intestino curto >> tem uma 
osmolaridade mais elevada). Existem também fórmulas especificas para casos de doença 
pulmonar, intolerância à glicose, ins. Renal, estresse metabólico, HIV/AIDS.. 
 
Formas de administração da dieta enteral 
Período curto (menor que 6 semanas) = sonda nasogástrica ou sonda nasoentérica 
Período longo (maior que 6 semanas) = gastrostomia ou jejunostomia 
Sonda nasoentereal >> é a forma mais utilizada, principalmente no pós-operatório. Ela pode 
ser posicionada tanto no estomago quando no duodeno ou jejuno. A sonda de Dobhoff é 
mais utilizada por ter um menor calibre e um maior conforto. É importante lembra que, para 
pacientes com gastroparesia ou pancreatite aguda, o suporte enteral deverá ser em posição 
pós-pilórica. 
Localização gástrica = 
Vantagens 
 Estômago é o reservatório normal de comida 
 Acesso é fácil e menos invasivo 
 Tem uma maior tolerância a fórmulas variadas 
 Boa acietacao em fórmulas com osmolaridade alta 
 Progressão mais rápida para alcançar o VET 
 A acidez gástrica destrói os contaminantes 
Desvantagens 
 Maior risco de broncoaspiração 
 Trauma ou irritação nasofaríngea 
 Deslocamento da sonda 
 Tosse, náusea ou vômito pode favorecer a saída da sonda. 
Localização entérica = 
Vantagens 
 Menor risco de aspiração 
 Menor risco de saída da sonda 
 Permite nutrição quando a alimentação gástrica é inoportuna. 
Desvantagens 
 Desalojamento acidental > pode causar refluxo gástrico 
 Dietas normo ou hipoosmolares 
 
Complicações em geral = pneumotórax, sinusite, erosões gástricas 
e esofágicas, erro no posicionamento da extremidade distal, 
estenose do esôfago, broncoaspiração, etc. 
 
 
 
 
 
Indicações ostomias alimentares 
 necessidade de nutrição enteral prolongada 
 via nasoentérica não disponível 
 ingestão oral insuficiente 
 obstrução e doença tgi superior 
 pós-operatório de grande cirurgia abdominal 
Gastrostomia >> usada em pacientes com necessidade de suporte enteral por mais de 6 
semanas. Ela pode ser realizada por via cirúrgica ou por via endoscopia percutânea, esta 
ultima sendo o mais escolhido por causa do seu menor custo e morbidade. Porém, ainda não 
se viu uma diminuição de complicações quando comparado com a via cirúrgica. Além disso, 
se o paciente tiver uma cirurgia prévia no abdome superior ocorre uma limitação da escolha 
da via, pois isso aumenta o risco de surgimento de falsos trajetos. 
Contraindicação Gastrostomia endoscópica percutânea 
 Cirurgia abdominal prévia 
 Obesidade 
 Ascite 
 Sepse 
 Hipertensão portal 
 Obstrução total do esôfago 
 Discrasias sanguíneas 
 Dialise peritoneal 
Jejunostomia >> é escolha para pacientes com retardo no esvaziamento gástrico, refluxo 
frequente e episódios de aspiração. Esse procedimento também pode ser por método 
cirúrgico ou por via percutânea 
Vale lembrar também que pacientes com sonda em posição jejunal ou com jejunostomia 
devem ter sua dieta administrada de forma lenta e contínua, porque o jejuno não consegue 
acomodar um volume grande. Lembrando que essa dieta deve ser hipo ou isosmolar!!! 
 
DIETA PARENTERAL 
A dieta parenteral é indicada para pacientes com o TGI não funcionante ou em situações 
onde o TGI necessite de repouso com jejum de 5 dias ou mais. Ela também é indicada para 
pacientes que possuem a via entérica parcialmente funcionante, incapazes de receber o valor 
da dieta correspondente a necessidade calórica diária. A via DP tem como base as proteínas. 
A via DP periférica tem como base lipídeos e é pouquíssima usada atualmente, pois não 
consegue suprir as necessidades calóricas diárias (outro detalhe é que ela só pode ficar por 4-
7 dias). 
É contraindicado usar a dieta parenteral em pessoas com instabilidade hemodinâmica ou 
pessoas que fazem quimio ou radioterapia, pois a DP aumenta a taxa de infecções e de 
trombose de cateter. 
O acesso venoso da DP é um acesso central, podendo ser na subclávia, jugular interna ou na 
axilar, esta ultima mais presente em pacientes pediátricos. A ponta do cateter deve estar 
localizada na veia cava superior. 
 
Vias de administração: 
Periférica = indicada para pacientes estáveis clinicamente, com necessidade de nutrição 
parenteral a curto prazo (7-10dias). Indicado para soluções de baixa osmolaridade. Sua maior 
parte de energia é fornecida por soluções lipídicas isotônicas. 
Via central = indicada para pacientes com estresse moderado a grave, que precise de um uso 
prolongado da NP. As soluções por essa via são hiperosmolares e é indicado para 
hemodiálise e plasmaferase. 
PICC = 
 
 
 
Tipos: 
NP parcial = é uma nutrição a curto prazo (de 7 a 14 dias). Sua via de administração é o 
acesso central ou o PICC e a sua principal fonte calórica é o lipídio. 
NP total = é uma nutrição que precisa de mais de 14 dias e a sua principal fonte calórica é a 
glicose. A via de administração é através de um cateter central exclusivo. 
 
Indicações 
 Fistulas gastrointestinais = a alimentação oral e enteral aumenta a produção de 
secreções no TGI, aumentando o débito pela fistula. O repouso intestinal aumenta a 
probabilidade do fechamento espontâneo da mesma. 
 Síndrome do intestino curto = ressecamento de uma g= boa parte do intestino delgado. 
as vezes alguns pacientes precisam até permanentemente. 
 Queimaduras = a dieta enteral não é necessidade para suprir o valor calórico diário. A 
DE nesses casos também é de extrema importância nas primeiras 3 horas,pois diminui 
a mortalidade. Logo, nesses casos, é comum encontrarmos as duas vias sendo 
utilizadas. 
 Falência hepática = pacientes com falência hepática tem grande deficiência de 
nutrientes, devido ao abuso de álcool e diminuição da ingesta de alimentos. A DP 
enriquecida de aminoácidos melhora o quadro de encefalopatia e seu uso Periorbitário 
pode ser bom para diminuir as complicações decorrentes das ressecções hepáticas. 
 
 Enterite aguda por radiação = NP é ofertada até que a mucosa intestinal tenha se 
recuperado completamente. A glutamina enteral pode ser administrada para tratar essa 
condição, mas só pode usar se a probabilidade de cura da neoplasia for alta, porque a 
glutamina também funciona como meio que um combustível para a célula neoplásica. 
 
 Íleo prolongado = NP ofertada até a reversão do íleo paralítico. 
 
 Pré-operatório de grandes cirurgias = NP usada em pacientes que perderam mais de 
10% do peso corporal ou que possuam a albumina sérica menor que 3g/dl, pois elas 
apresentam maior probabilidade de complicação. A oferta de mais ou menos durante 
7-10 dias no pré-operatório se mostrou benéfica 
 
 Câncer = que nem no pré-operatório de grandes cirurgias. 
 
 Pancreatite aguda ou abscessos pancreáticos, Doenças inflamatórias intestinais, 
Septicemia, insuficiência renal aguda, insuficiência orgânica múltipla. 
 
Fontes de energia: 
Carboidratos = 
 45-60% (p/ evitar cetogênese) 
 Vantagens: disponibilidade e baixo custo 
 Desvantagens: Elevada carga osmótica, Irritante vascular, Insulino-dependente 
Lipídeos = 
 20-35% VCT 
 Não acarreta as complicações da administração de glicose, e devido a sua baixa 
osmolaridade dispensa o cateterismo central. 
Proteínas = 
 10-20% VCT 
 40% aminoácidos essenciais 
 
Sais minerais = 
 Eletrólitos: Na, K, Cl 
 Macronutrientes: Ca, P, Mg 
 Micronutrientes (Oligoelementos): Fe, Zn, Cu, I, Cr, Se, M 
Vitaminas = 
 Complexo B e vitamina C (hidrossolúveis), repostas diariamente; Demais vitaminas, 
intervalos mais distanciados. 
 Vitamina K: embora produzida por bactérias saprófitas do intestino grosso, deve ser 
reposta em situações que deprimem a flora bacteriana 
 
Formulação da solução = carboidratos 50% + gorduras 20% + proteínas 30% + eletrólitos, 
vitaminas e oligoelementos. 
Métodos de administração: 
 Solução Padrão: 1.000kcal/litro 
 Iniciar com pequenos volumes (1000mL/dia) 
 Aumento progressivo (Tolerância à glicose) 
 500ml/dia → 2000-2.500Kcal/dia 
 Administração contínua (24h): Evitar grandes variações da glicemia 
 Retirada gradual: Evitar hipoglicemia reacional 
Contraindicado para pessoas com instabilidade hemodinâmica e para pessoas com 
dificuldade de acesso venoso e pós-operatório imediato!! 
 
Complicações do suporte parenteral 
 Sepse por cateter: acesso central + NP tem mais chance de infecção do que só com 
acesso central. Principais microrganismos envolvidos são os fungos e bactérias. 
Cuidado inapropriado do cateter, colostomia, traqueostomia, desnutrição, uso recente 
de antibióticos de largo espectro, uso de glicocorticoides, quimioterapia e neutropenia 
são fatores relacionados a uma maior probabilidade de surgimento de processo 
infeccioso. 
 Hiperglicemia e hiperosmolaridade plasmática. É importante controlar a glicemia em 
pacientes que usam suporte nutricional rigorosamente. Níveis maiores que 400mg/dl, 
para na hora o Suporte parenteral. 
 Deficiências de vitaminas 
 Trombose na veia central. 
 Pneumotórax, lesões de vãos, lesão do plexo braquial, dor crônica, embolia h=gasosa, 
hidropneumotorax, lesão de átrio, lesão do ducto torácico, etc. 
 Alterações hepáticas (aumento da gama-GT e fosfatase alcalina) 
 Distensão da vesícula biliar. Sua distensão permanente pode estra associada a 
processos como colecistite aguda alitiásica.