SAV - Acesso venoso profundo

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ACESSO VENOSO PROFUNDO
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LAILA JANAINA DOS SANTOS
DEFINIÇÃO
· Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica
· Fornece uma via segura para administração de medicações irritativas, críticas ou contínuas, além de permitir a mensuração da Pressão Venosa Central (PVC). 
· Permite a realização da alimentação enteral por longos períodos também. 
· Permite a administração concomitante de várias drogas ao mesmo tempo nos cateteres de múltiplas vias
· Permite estabelecer um acesso temporário para procedimentos como hemodiálise ou plasmaferese. 
· Permite estabelecer via de acesso para colocação de marcapasso (MPA) transvenosos. 
· Tanto na veia subclávia quanto na veia jugular interna.
· São necessários após uma parada cardiorrespiratória para a infusão de drogas vasoativas, por exemplo.
INDICAÇÕES
· Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição)
· Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;
· Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise); 
· Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 
· Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 
· Estimulação cardíaca artificial temporária;
CONTRAINDICAÇÕES
· Infecção da área sobreposta à veia alvo.
· Trombose da veia.
· Coagulopatias e Trombocitopenia
EQUIPAMENTO
· Por ser um procedimento cirúrgico, deve ser feito de modo estéril
· O cateter deve ter o lúmen com tamanho apropriado para adm medicamentos e comprimento suficiente para alcançar a junção da veia cava superior e átrio direito
· Pacientes em hemodiálise, plasmaferese e ressuscitação rápida com líquidos cateteres de GROSSO calibre
· Usar: avental estéril, luvas estéreis, gorro estéril, máscara estéril e campos estéreis para o procedimento.
TIPOS
INTRACATH SIMPLES CURTO OU LONGO
· Agulha para a punção e introdução do cateter permanece na fixação do cateter. 
· É um cateter único. 
· Não é mais tão utilizado atualmente. Para ser visualizado no raio X, 
CATETER DE 1,2,3,4 VIAS
· É colocado através de fio guia metálico. 
· O mais utilizado na prática clínica é o de TRIPLO lúmen com 20cm de comprimento
· Em cirurgias, os de 2 ou 3 lúmens são mais usados
CATETER MAHURKAR
· Bem calibroso e usado para fazer hemodiálise
· Pode ser na veia subclávia, femoral ou jugular
· Dura o tempo que necessário 
PROCEDIMENTO
PREPARAÇÃO
· Toda punção intravascular deve ser considerada como um ato cirúrgico e os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos,
· As veias jugulares internas D ou E e as subclávias D ou E são as mais usadas devido ao baixo índice de infecções e complicações durante o procedimento
· Em UTI: dar preferencia para a veia subclávia
· Paciente com DPOC: devido a maior possibilidade de fazer pneumotórax, dar preferencia para jugular interna
· ACLS recomenda a utilização de USG para realizar o acesso venoso profundo.
RISCOS DE COMPLICAÇÕES 
· Não se deve manter cateter venoso profundo por mais tempo que necessário – risco de infecções e trombo
· 
· PNEUMOTÓRAX 
· Maior risco na subclávia
· HEMOTÓRAX 
· Maior risco na subclávia
· INFECÇÕES
· Maior risco na femoral
· TROMBOSE	
· Maior risco na femoral
· PUNÇÃO ARTERIAL
· Maior risco na femoral
PONTOS DE REFERENCIA – PUNÇÃO DA JUGULAR INTERNA
· A VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas, associando-se a altas taxas de sucesso na punção, além de apresentar baixos índices de complicações graves
· Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM);
· Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base;
· palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM); 
· Identificar a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental.
· A agulha deve ser inserida: ápice do triangulo (formado por 2 inserções do Músculo ECM e clavícula) em direção ao mamilo ipsilateral
· Colocar o paciente de cabeça baixa, rodada e 45º afastada do sitio – evitar embolia aérea
· Esterilização da área com clorexidina
· Anestesia local – lidocaína 
· Método manter o dedo indicador da mão não dominante sobre a artéria carótida para diminuir o risco de punção inadvertida da artéria previamente à canulação da veia jugular interna. 
· Contraindicações
· Discrasias sanguíneas graves
· Tumores cervicais
· Endarterectomia de carótida
PONTOS DE REFERÊNICA – VEIA SUBCLAVIA
· por apresentar certas complicações, que embora raras são potencialmente fatais, sua indicação deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de alto risco
· Inserir a agulha entre 1/3 distal e 1/3 médio da clavícula, em direção do manúbrio do esterno, seguindo o trajeto da clavícula
· Artéria subclávia passa em baixo e posterior a veia na clavícula
· A veia subclávia é a escolha para colocar um cateter venoso profundo
· A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial
· Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da clavícula à borda inferior do processo coracóide.
· Demarcar a linha infraclavicular. 
· Identificar o ponto de cruzamento da linha
· Contraindicações relativas
· Fraturas de clavículas, cirurgias previas ou deformidades
· DPOC ou enfisema
· Manobras de ressuscitação cardiopulmonar
· Discrasias sanguíneas de qualquer grau; uso de anticoagulantes
· Contraindicações absolutas
· Dissecção da veia
PONTOS DE REFERÊNCIA – VEIA FEMORAL
· Ponto de referência é o ligamento inguinal, pois a artéria femoral passa abaixo dele; puncionar medialmente à artéria
· Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo. 
· A veia femoral corre justa e medialmente à artéria 
· A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção
· Não é usado em rotina para cateterização prolongada devido altos índices de infecção e trombose
· Indicações
· Manobras de ressuscitação cardiorrespiratória
· Hemodiálise
· Reposição volêmica no politraumatizado
· Contraindicações
· Discrasias sanguíneas graves
· Uso de anticoagulantes
· Infecções locais 
· Vantagens
· É de fácil execução
· Permite cateter de grosso calibre
PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
· Realizar antisepsia da pele e campos cirúrgicos
· Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da punção. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a região infraclavicular. 
· Infiltrar o local identificado para a punção com solução anestésica. 
· Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma se ringa preenchida com solução salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula estenal
· A VSC é relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. 
· Desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contínua. Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respiração espontânea). 
· Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retire a agulha. 
· Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 
· Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pelepara evitar sangramentos desnecessários. 
· Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar cuidadosamente o fio-guia. 
· Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo conveniente.
COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS DE UM CATETER NA VEIA SUBCLÁVIA:
· Pneumotórax mais frequente.
· Hemotórax. 
· Embolia aérea. 
· Punção inadvertida da artéria. 
· Perfuração da aorta: muito raro
· Mal posicionamento
· Infecção e trombose