LCR e punção lombar

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Vict�ria K. L. Card�so
Punção l�mbar e líqu�r
Bibliografia: artigos e tavares.
Introdução
Conceito: técnica invasiva que acessa o
compartimento restrito do espaço
subaracnóide para a coleta do LCR.
Local de formação: plexo
O que se avalia no LCR:
● Aspecto físico: límpido e incolor -
água de rocha.
● Exame citológico: leucometria,
hematimetria e contagem diferencial.
● Citometria: células (até 5 o normal).
● bioquímico: proteínas, glicose,
cloreto, lactato, TGO e TGP, ADA,
LDH…. (depende da hipótese
diagnóstica).
○ TGO aumentado: ocorre após
períodos convulsivos, em
necrose do parênquima
cerebral e quando há
envolvimento neurológico pelo
HIV.
○ ADA aumentado: sinaliza
aumento da atividade celular
(processo inflamatório); pode
ocorrer em meningoencefalite
tuberculosa subaguda.
○ Lactato: o aumento da
concentração liquórica de
lactato significa que há acidose
tecidual e um aumento no
metabolismo anaeróbico da
glicose.
■ É utilizado como fator de
diferenciação entre
processos infecciosos
bacterianos e virais.
■ O aumento do lactato
liquórico não está
relacionado com
aumento de lactato no
sangue.
○ Cloreto: atualmente não é
muito utilizado, mas é útil nas
meningites e nas
meningoencefalites, pois há
hipoclororraquia nesses casos.
● Imunológico
● Microbiológico.
● Colorações:
○ Gram: bactéria.
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■ Gram negativo: reage
com a coloração
vermelha.
■ Gram positivo: reage
com a coloração roxa ou
azul.
○ Nanquim: fungo.
○ Ziehl nickson: tuberculose.
Barreiras até chegar no líquor:
● Pele e tecido subcutâneo.
● Tecido adiposo.
● Ligamento supraespinhoso.
● Ligamento interespinhoso
● Ligamento espinhoso.
● Lig. amarelo.
● Espaço epidural posterior.
● Dura máter.
● Espaço aracnóide - aqui tem o líquor.
● Aracnóide.
Sintomas da hipertensão intracraniana:
● Dor de cabeça.
● Diminuição do nível de consciência.
Sinais de hipertensão liquórica:
● Aumento do fluxo sanguíneo no
cérebro.
● Obstrução da via cava superior.
● Manobra de valsalva positiva.
● Aumento da pressão intratorácica.
● Agitação psicomotora.
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● Choro.
Sinais de hipotensão liquórica:
● Fístula liquórica.
● Obstrução do canal raquimedular.
● Ocupação da cisterna magna.
● Hipercapnia.
Indicações e contraindicações a
Punção Lombar
Indicação:
● Diagnóstico: doenças do SNC,
doenças neoplásicas, doenças
metabólicas.
● Terapêutico: punção de alívio,
antineoplásicos, quimioterápicos...
● Pesquisas: aqui precisa do termo de
consentimento livre e esclarecido do
paciente.
Contraindicação:
● Se há mais risco do que benefício.
● Hipertensão intracraniana
(DEPENDE).
○ Quando não se sabe a causa da
hipertensão intracraniana,
precisa-se fazer um exame de
imagem antes da PL
(geralmente se faz tomografia
para ver se há algo que cause
efeito de massa - nódulo -, pois
nesse caso pode haver
herniação com a PL, que leva a
óbito.
■ Doença que faz o efeito
de massa:
neurotoxoplasmose.
● Infecção no local da punção.
○ Chama um neuro e faz punção
suboccipital.
● Alterações na anatomia lombar (ex: em
casos de cirurgias prévias na região
local ou anomalias congênitas).
● Mielomeningocele.
● Hemorragia não corrigida.
○ Plaquetas < 40.000 (normal
150.000-400.000).
○ INR > 1,5 (normal até 1).
■ Risco de sangramento
quando > 1,5.
Quando fazer tomografia de crânio antes da
PL:
● Sinais neurológicos focais.
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● Idosos > 60 anos (respaldo).
○ Maior risco de doenças e de
comorbidades associadas.
● Pacientes imunocomprometidos.
● Papiledema.
● Rebaixamento do nível de consciência.
● Crise convulsiva recente.
● Doenças prévias do SNC.
● Exame neurológico anormal.
● Suspeita de aumento da pressão
intracraniana.
Complicações e hemorragias
Complicações da PL:
● Herniação.
● Infecções.
● Fístula liquórica.
○ Pode ocorrer em múltiplas
tentativas de PL.
● Dor local.
● Cefaléia.
● Vazamento de LCR.
● Sangramento.
○ Acidente de punção.
○ Hemorragia no sistema LCR.
Punção lombar
Equipamento:
● Luvas estéreis.
● Campo estéril.
● Solução antisséptica (clorexidina).
● Gazes estéreis.
● Anestésicos: lidocaína a 1% e a 2%.
● Seringa de 10 ml.
● Agulha de punção lombar (espinhal).
● Manômetro de punção.
● Tubos de coleta estéreis.
Posição do paciente:
● Decúbito lateral com os joelhos
fletidos sob o abdome, tentando
encostar os joelhos no peito.
OU
● Sentado com a coluna fletida.
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Técnica:
● Encontrar o espaço intercostal entre a
L3 e a L4.
○ Geralmente está há 1 palmo
lateral da crista ilíaca.
● Agulha a 15 graus.
● 20 gotas - 1 ml.
Obs: no caso de acidente de punção, espera
o sangue parar de fluir, enquanto o líquor é
colhido (se não for hemorragia).
Primeira coisa a dizer para o paciente:
● Tem anestesia.
● Tem riscos.
● Tem efeitos colaterais - precisa ficar
deitado em decúbito dorsal.
● Precisa confirmar o termo de
consentimento, de forma oral ou
escrita.
○ Pode ser confirmado por um
responsável legal, em caso de
impossibilidade de confirmação
pelo próprio paciente.
Valores de referência do LCR:
● Pressão inicial: 5-20 cm.
● Aspecto e cor: límpido e incolor.
● Número de células: até 4.
● Perfil celular: linfócitos 50-70%;
monócitos 30-50%.
● Proteínas: (adultos) 0-50 mg/dL.
● Glicose: ⅔ da glicemia.
● Cloreto: 680-750 mEq/L.
● Lactato: 9-19 mg/dL.
● Uréia: até 40 mg/dL.
● DHL: até 35 UI/L.
● TGO: até 10 UI/L.
● ADA: até 4,5 UI/L.
Informações do LCR:
1. xantocrômico = cor amarelada →
acidente de punção.
2. globulina = proteína = processo
inflamatório.
3. proteína tem que ser < 40.
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4. lactato adulto tem que ser de 10-25.
5. citometria < 500 = viral ou fúngica; >
500 = bacteriana.
a. paciente HIV, quanto menor a
citometria e maior a quantidade
de fungos achados no líquor,
pior o prognóstico.
LCR normal, meningite bacteriana aguda/aguda com antibióticos/tuberculosa/fúngica/viral:
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Hemorragia por acidente de punção X hemorragia no sistema LCR:
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