Transtorno obsessivo compulsivo e transtorno de estresse pós

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TRANSTORNO OBSESSIVO 
COMPULSIVO E TRANSTORNO DE 
ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO 
OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) E TRANSTORNO DE ESTRESSE 
PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT). 
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO 
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo 
diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, 
preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes 
causam sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem 
significativamente em sua rotina normal, em seu funcionamento 
ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. 
Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos. 
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma 
sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é 
um evento mental, uma compulsão é um comportamento. 
Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que 
tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos 
indesejados). 
A conclusão do ato compulsivo pode não afetar a ansiedade e até 
aumentar sua intensidade. A ansiedade também é aumentada quando 
uma pessoa resiste em executar uma compulsão. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Normalmente diagnóstica antes dos 25 anos e maior prevalência em 
solteiros. A prevalência vitalícia de transtorno depressivo maior em pessoas 
com TOC é de cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. 
ETIOLOGIA 
SISTEMA SEROTONÉRGICO. 
Desregulação da serotonina está envolvida na formação do sintoma de 
obsessões e compulsões no transtorno. 
SISTEMA NORADRENÉRGICO. 
Atualmente, há menos evidências para a disfunção do sistema 
noradrenérgico no TOC. Relatam melhoras em sintomas de TOC com o uso 
de clonidina oral (Catapres), um fármaco que reduz a quantidade de 
norepinefrina 
NEUROIMUNOLOGIA. 
Ligação positiva entre infecção estreptocócica e TOC. Infecção 
estreptocócica de grupo A - hemolítico pode causar febre reumática, e 
aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem coreia de 
Sydenham e exibem sintomas obsessivo- compulsivos. 
NEUROIMAGEM 
Pacientes com TOC tem funções alteradas no circuito neural entre o córtex 
orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Tomografia cerebral demonstraram 
atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos 
frontais, nos gânglios da base (especialmente o caudado) e no cíngulo de 
pacientes com TOC. O envolvimento dessas áreas na patologia do TOC 
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aparece mais associado com rotas corticostriatais do que com as rotas da 
amígdala. 
Exames de imagem encontraram caudados bilateralmente menores em 
pacientes com TOC. 
GENÉTICA. 
Familiares de probandos consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 
vezes maior de apresentar características de TOC do que famílias de 
probandos-controle. 
FATORES COMPORTAMENTAIS: 
As obsessões são estímulos condicionados. Um estímulo relativamente 
neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um 
processo de condicionamento replicante ao ser associado com eventos 
que sejam nocivos ou que produzam ansiedade. Assim, objetos e 
pensamentos que antes eram neutros se tornam estímulos condicionados 
capazes de provocar ansiedade e desconforto. 
Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre 
que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento 
obsessivo, uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma 
de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a 
ansiedade. 
FATORES PSICOSSOCIAIS: 
Apesar de os sintomas do TOC poderem ser biologicamente motivados, 
significados psicodinâmicos podem estar associados a eles. Os pacientes 
podem se sentir motivados a manter a sintomatologia em razão dos ganhos 
secundários. Outra contribuição da compreensão psicodinâmica envolve 
as dimensões interpessoais. Essa forma de acomodação familiar está 
correlacionada com estresse na família, atitudes de rejeição com relação 
ao paciente e parco funcionamento familiar. Por fim, outra contribuição do 
pensamento psicodinâmico é o reconhecimento dos precipitadores que 
iniciam ou exacerbam os sintomas. Frequentemente, as dificuldades 
interpessoais aumentam a ansiedade do paciente e, assim, acabam por 
também aumentar sua sintomatologia. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
Como parte dos critérios diagnósticos do TOC indiquem se o paciente é 
caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. 
• Insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC definitiva 
ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser 
verdadeiras. 
• Insight pobre acreditam que suas ideias são provavelmente verdadeiras, 
• Insight ausente estão convencidos de que suas ideias são verdadeiras. 
Obsessões e compulsões são as características essenciais do TOC. Uma ideia 
ou um impulso se impõem com insistência e de forma persistente na 
percepção consciente da pessoa. Típicas obsessões associadas com TOC 
incluem pensamentos sobre contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) ou 
dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”). 
Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação central, 
e a característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade 
associada com a obsessão. 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
TOC podem exibir sintomas de transtornos depressivos. Alguns com TOC têm 
traços de caráter que sugerem transtorno da personalidade obsessivo- 
compulsiva (p. ex., necessidade excessiva de precisão e arrumação), mas 
não são a maioria. Indivíduos com TOC, especialmente os homens, têm 
maior índice de celibato. Os casados têm maior incidência de desacordo 
matrimonial do que a norma. 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
TRANSTORNO DE TOURETTE: 
O TOC apresenta forte relação com o transtorno de Tourette, visto que as 
duas condições com frequência coocorrem. Cerca de 90% das pessoas 
com transtorno de Tourette apresentam sintomas compulsivos. Em sua forma 
clássica está associado com um padrão de tiques vocais e motores 
recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança com o TOC. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA: 
Está relacionado com uma preocupação obsessiva com detalhes, 
perfeccionismo e outros traços de personalidade semelhantes. As 
condições são facilmente diferenciadas, visto que o TOC está associado 
com uma verdadeira síndrome de obsessão e de compulsões. 
As chaves para diferenciar o TOC da psicose são: (1) TOC quase sempre 
podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas, e (2) doenças 
psicóticas são associadas com diversos outros atributos que não são 
característicos do TOC. 
DEPRESSÃO: 
Os dois transtornos costumam ocorrer comorbidamente, e a depressão 
maior costuma estar associada com pensamentos obsessivos que, às vezes, 
beiram a verdadeiras obsessões, como as que caracterizam o TOC. Os 
sintomas obsessivos associados com depressão só são encontrados na 
presença de um episódio depressivo, enquanto o TOC verdadeiro persiste 
apesar da remissão da depressão. 
TRATAMENTO 
Os fármacos, alguns dos quais usados para tratar transtornos depressivos ou 
outros transtornos mentais, podem ser administrados em sua dosagem 
habitual. Os efeitos iniciais costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de 
tratamento, apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem necessárias 
para se obter o máximo benefício terapêutica. 
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina 
(inibe recaptação de norepinefrina) e depois passar a outras estratégias 
farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas. 
Doses mais altas foram frequentemente necessárias para um efeito 
benéfico, como 80 mg de fluoxetina por dia. 
Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, 
muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adição de valproato, 
lítio ou carbamazepina. 
Terapia comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias no TOC, 
os efeitos benéficos são mais duradouroscom a terapia comportamental. 
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o transtorno de estresse 
agudo são marcados por aumento do estresse e da ansiedade após 
exposição a um evento traumático ou estressante. Esses eventos podem 
incluir ser testemunha ou estar envolvido em um acidente ou crime violento, 
combate militar ou agressão, ser sequestrado, estar envolvido em um 
desastre natural, ser diagnosticado com uma doença com risco de morte 
ou vivenciar abuso físico ou sexual sistemáticos. 
A pessoa reage à experiência com medo e impotência, revive 
persistentemente o acontecido e tenta evitar lembrar-se dele. O evento 
pode ser revivido em sonhos e em pensamentos ao quando desperto 
(flashbacks). 
As pessoas revivenciam o evento traumático em seus sonhos e em seus 
pensamentos diários; são persistentes em evitar qualquer coisa que o traga 
à mente e experimentam um entorpecimento da responsividade junto com 
um estado de hipervigilância. Outros sintomas são depressão, ansiedade e 
dificuldades cognitivas, como falta de concentração. 
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ETIOLOGIA 
Estressor é o fator causativo principal no desenvolvimento de TEPT. No 
entanto, nem todos experimentam o transtorno após um evento traumático. 
O estressor isoladamente não é suficiente para causar o transtorno. A 
resposta ao evento traumático precisa envolver medo intenso ou terror. Os 
clínicos também devem considerar fatores biológicos e psicossociais 
preexistentes e eventos que aconteceram antes e depois do trauma. 
O modelo psicodinâmico do TEPT levanta a hipótese de que o trauma 
reativou um conflito psicológico previamente adormecido, mas não 
resolvido. A revivência do trauma de infância resulta em regressão e no uso 
dos mecanismos de defesa de repressão, negação, formação reativa e 
anulação. 
O modelo cognitivo do TEPT postula que as pessoas afetadas não 
conseguem processar ou racionalizar o trauma que precipitou o transtorno. 
Elas continuam a experimentar o estresse e tentam evitar experimentá-lo por 
meio de técnicas de evitação. Acredita-se que a tentativa do cérebro de 
processar a quantidade massiva de informação provocada pelo trauma 
produza esses períodos alternados. 
Duas fases em seu desenvolvimento. Primeiro, o trauma (o estímulo não 
condicionado) que produz uma resposta de medo é associado. Segundo, 
por intermédio da aprendizagem instrumental, estímulos condicionados 
despertam a resposta de medo independente do estímulo não 
condicionado original, e as pessoas desenvolvem um padrão de evitação. 
Sistemas noradrenérgico e opioide endógeno, assim como o eixo HHS, são 
hiperativos. Atividade aumentada e responsividade do sistema nervoso 
autônomo, elevadas do ritmo cardíaco e pressão arterial e pela arquitetura 
anormal do sono. 
SISTEMA NORADRENÉRGICO. TEPT exibem nervosismo, aumento na pressão 
arterial e no ritmo cardíaco, palpitações, sudorese, rubor e tremores – 
sintomas associados a drogas adrenérgicas. Além disso, receptores 
plasmáticos adrenérgicos α2 e de linfócitos β são regulados para baixo no 
TEPT, talvez em resposta a concentrações de catecolaminas cronicamente 
elevadas. 
SISTEMA OPIOIDE. 
A anormalidade no sistema opioide é sugerida por baixas concentrações 
plasmáticas de β- endorfina no TEPT. Veteranos de combate com TEPT 
demonstram uma resposta analgésica reversível da naloxona a estímulos 
relacionados ao combate, levantando a possibilidade de hiper-regulação 
do sistema opioide semelhante à do eixo HHS. 
FATOR LIBERADOR DE CORTICOTROFINA E O EIXO HHS. 
Baixas concentrações plasmáticas e urinárias de cortisol livre no TEPT. Mais 
receptores glicocorticoides são encontrados nos linfócitos, e o desafio com 
fator liberador de corticotrofina (CRF) produz uma resposta brusca da 
corticotrofina (ACTH). Além disso, a supressão do cortisol pelo desafio com 
dexametasona em baixa dose é intensificada no TEPT. Isso indica hiper-
regulação do eixo HHS no TEPT. Alguns estudos também revelaram 
hipersupressão do cortisol. 
TEPT tem volume médio mais baixo na região hipocampal do cérebro. E 
alterações estruturais na amígdala, uma área associada ao medo. 
DIAGNÓSTICO 
Os sintomas de intrusão, evitação, alternâncias de humor e cognição e 
hiperexcitação devem durar mais de um mês. O diagnóstico do DSM-5 de 
TEPT permite ao médico especificar se os sintomas ocorrem em crianças em 
idade pré-escolar ou se ocorrem com sintomas dissociativos 
(despersonalização/desrealização). 
Para pacientes cujos sintomas estiveram presentes por menos de um mês, o 
diagnóstico apropriado pode ser transtorno de estresse agudo. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
Indivíduos com TEPT apresentam sintomas em três domínios: 
• Sintomas intrusivos: indivíduo age e sente como se o trauma estivesse 
ocorrendo novamente, representam um sintoma clássico de intrusão. 
Um indivíduo deve exibir pelo menos um sintoma intrusivo para satisfazer 
os critérios para TEPT. 
• Sintomas de esquiva esforços para evitar pensamentos ou atividades 
relacionadas ao trauma, anedonia, capacidade reduzida de lembrar-
se de acontecimentos relacionados ao trauma, afeto embotado, 
sentimentos de distanciamento e desrealização e uma sensação de 
futuro abreviado. 
• Sintomas de excitação aumentada incluem insônia, irritabilidade, 
hipervigilância e sobressalto exagerado. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Considerações orgânicas que podem causar e exacerbar os sintomas são 
epilepsia, transtornos associados ao uso de álcool e outros relacionados ao 
uso de substância. Intoxicação aguda ou abstinência de algumas 
substâncias. Os sintomas de TEPT podem ser difíceis de distinguir daqueles 
dos transtornos de pânico e de ansiedade generalizada porque todas as 
três síndromes estão associadas a ansiedade proeminente e excitação 
autonômica. O TEPT também está associado a revivência e evitação de um 
trauma, características que em geral não estão presentes nos transtornos 
de pânico ou de ansiedade generalizada. 
Depressão maior também é um concomitante frequente de TEPT. 
O transtorno da personalidade borderline pode ser difícil de distinguir do 
TEPT. Os dois podem coexistir ou até mesmo ser causalmente relacionados. 
Indivíduos com transtornos dissociativos não costumam ter o grau de 
comportamento de evitação, hiperexcitação autonômica ou a história de 
trauma que os pacientes com TEPT reportam. 
Se não forem tratados, cerca de 30% dos pacientes se recuperam 
completamente, 40% continuam a ter sintomas leves, 20% continuam a tê-
los moderados, e 10% permanecem inalterados ou pioram. Após um ano, 
cerca de 50% dos pacientes irão se recuperar. 
TRATAMENTO 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como sertralina e 
paroxetina, são considerados tratamentos de primeira linha para TEPT. 
Os ISRSs reduzem os grupos de sintomas de TEPT e são eficazes na melhora 
de sintomas peculiares ao transtorno, não somente daqueles semelhantes 
aos de depressão ou outros transtornos de ansiedade. Os pacientes que 
respondem bem devem provavelmente continuar a farmacoterapia por 
pelo menos um ano antes que seja tentada a retirada da droga. 
A psicoterapia psicodinâmica pode ser útil no tratamento de muitos 
indivíduos com TEPT. Em alguns casos, a reconstrução dos eventos 
traumáticos com a associada ab-reação e catarse pode ser terapêutica, 
mas a psicoterapia deve ser individualizada, porque reviver o trauma 
oprime completamente algumas pessoas. 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
APARÊNCIA E COMPORTAMENTO 
Ele parece ter a idade declarada, ser mais jovem ou mais velho? Ela está 
de acordo com o estilo de vestir, aspectos físicos ou estilo de interação do 
paciente? A arrumação e a higiene também fazem parte da aparência 
geral e podem ser indícios do nível de funcionamento do paciente. O 
paciente pode ser descrito como cooperativo, agitado, desinibido, 
desinteressado, e assim por diante. 
 
 
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ATIVIDADE MOTORA. 
Pode ser descrita como normal, lentificada(bradicinesia) ou agitada 
(hipercinesia). Isso pode dar indícios para diagnósticos (p. ex., depressão vs 
mania), bem como para problemas neurológicos ou clínicos confundidores. 
Deve ser observada a presença ou ausência de tiques, que podem ser 
nervosismo, tremor, aparente inquietação, estalar a boca e protusões da 
língua. Estes podem ser indícios de reações adversas ou efeitos colaterais 
de medicamentos, como discinesia tardia, acatisia ou parkinsonismo 
decorrente de medicações antipsicóticas. 
FALA. 
Os elementos considerados incluem fluência, quantidade, ritmo, tom e 
volume. A avaliação da quantidade de fala diz respeito a se ela é normal, 
aumentada ou diminuída. Menos quantidade de fala pode sugerir diversas 
coisas, variando de ansiedade ou desinteresse a bloqueio de pensamento 
ou psicose. Mais quantidade de fala com frequência (mas nem sempre) é 
sugestivo de mania ou hipomania. Um elemento relacionado é a 
velocidade ou o ritmo da fala. Os termos que descrevem esses elementos 
incluem irritável, ansioso, disfórico, alto, silencioso, tímido, zangado ou 
infantil. 
HUMOR. 
“expressão emocional”. Termos como “triste”, “irritado”, “culpado” ou 
“ansioso” são descrições comuns do humor. 
AFETO. 
Afeto difere de humor, visto que é a expressão do humor ou o que o humor 
do paciente parece ser para o médico. O afeto é descrito, muitas vezes, 
com os seguintes elementos: qualidade, quantidade, variação, adequação 
e congruência. Os termos usados para descrever a qualidade (ou o tom) 
do afeto de um paciente incluem disfórico, feliz, eutímico, irritável, irritado, 
agitado, choroso, soluçante e embotado 
CONTEÚDO DO PENSAMENTO. 
É essencialmente os pensamentos que estão ocorrendo ao paciente, 
deduzidos pelo que ele expressa de maneira espontânea, bem como pelas 
respostas a perguntas específicas visando evocar determinada patologia. 
Podem focar em material considerado obsessivo ou compulsivo. 
Pensamentos obsessivos são aqueles indesejados e repetitivos que invadem 
a consciência. São, em geral, alheios ao ego, e o paciente resiste a eles. As 
compulsões são comportamentos repetitivos e ritualizados que os pacientes 
se sentem compelidos a realizar para evitar um aumento na ansiedade ou 
algum desfecho temido. 
Delírios são ideias fixas, falsas, que não são compartilhadas por outras 
pessoas e podem ser divididos em bizarros e não bizarros (delírios não 
bizarros referem-se ao conteúdo de pensamento que não é verdadeiro, 
mas não está fora da esfera da possibilidade). 
As perguntas que podem ter utilidade incluem: “Você sempre se sente 
como se alguém o estive seguindo ou fosse pegá-lo?” e “Você sente que a 
TV ou o rádio têm uma mensagem especial para você?”. Uma resposta 
afirmativa à última pergunta indica uma “ideia de referência”. 
As questões que evocam paranoia incluem perguntar sobre a 
preocupação do paciente com câmeras, microfones ou o governo. 
Apenas perguntar se alguém é suicida ou homicida não é adequado. 
Deve-se obter uma noção de ideação, intenção, planejamento e 
preparação. 
PROCESSO DE PENSAMENTO. 
Difere de conteúdo do pensamento porque não descreve o que a pessoa 
está pensando, mas, em vez disso, como os pensamentos são formulados, 
organizados e expressos. Um paciente pode ter processo de pensamento 
normal com conteúdo do pensamento significativamente delirante. 
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O processo de pensamento normal costuma ser descrito como linear, 
organizado e orientado ao objetivo. Com a fuga de ideias, o paciente 
passa com rapidez de um pensamento para outro, em um ritmo que é difícil 
para o ouvinte acompanhar, mas todas as ideias estão conectadas de 
forma lógica. Via de regra, o examinador pode acompanhar uma linha de 
pensamento circunstancial, vendo conexões entre as afirmações 
sequenciais. O processo de pensamento tangencial pode, a princípio, 
parecer semelhante, mas o paciente nunca retorna ao ponto ou à questão 
original. Pensamentos ou associações frouxos diferem dos pensamentos 
circunstanciais e tangenciais, uma vez que, com os pensamentos frouxos, é 
difícil ou impossível ver conexões entre o conteúdo sequencial. 
ALTERAÇÕES NA SENSOPERCEPÇÃO. 
Incluem alucinações, ilusões, despersonalização e desrealização. 
Alucinações auditivas são aquelas encontradas com mais frequência no 
contexto psiquiátrico. Outras alucinações podem incluir visuais, táteis, 
olfativas e gustativas (paladar). Alucinações visuais foram relatadas como 
a forma mais comum de alucinação na esquizofrenia. O entrevistador deve 
fazer uma distinção entre uma alucinação verdadeira e uma percepção 
errônea de estímulos (ilusão). 
As alucinações hipnagógicas (na interface da vigília e do sono) podem ser 
fenômenos normais. Às vezes, os pacientes sem psicose podem ouvir seu 
nome sendo chamado ou ver clarões ou sombras pelos cantos dos olhos. 
Ao descrever as alucinações, o entrevistador deve incluir o que o paciente 
está vivenciando, quando ela ocorre, com que frequência e se é ou não 
desconfortável (egodistônica). No caso de alucinações auditivas, pode ser 
útil saber se o paciente ouve vozes, comandos ou conversas e se reconhece 
a voz. Despersonalização é uma sensação de ser estranho a si mesmo ou 
de que alguma coisa mudou. Desrealização é uma sensação de que o 
ambiente mudou de alguma forma estranha que é difícil de descrever. 
 
 
 
COGNIÇÃO. 
Os elementos do funcionamento cognitivo que devem ser avaliados são o 
estado de alerta, orientação, concentração, memória (tanto de curto 
como de longo prazo), cálculo, cabedal de conhecimento, raciocínio 
abstrato, insight e julgamento. 
RACIOCÍNIO ABSTRATO. 
É a capacidade de compreender e abstrair a partir de conceitos gerais e 
exemplos específicos. Pedir ao paciente para identificar semelhanças entre 
objetos ou conceitos semelhantes (maçã e pera, ônibus e avião ou um 
poema e uma pintura), bem como interpretar provérbios, pode ser útil para 
avaliar a capacidade da pessoa de abstrair. 
INSIGHT. 
Refere-se ao entendimento do paciente de como está se sentindo, se 
apresentando e funcionando, bem como das possíveis causas de sua 
apresentação psiquiátrica. Ele pode não ter entendimento, ter 
entendimento parcial ou entendimento total. A quantidade de 
entendimento não é um indicador de gravidade da doença. Uma pessoa 
com psicose pode ter bom entendimento, enquanto uma pessoa com um 
transtorno de ansiedade leve pode ter pouco ou nenhum entendimento. 
JULGAMENTO. 
Refere-se à capacidade da pessoa de tomar boas decisões e agir de 
acordo com elas. O nível de julgamento pode ou não estar correlacionado 
com o nível de entendimento. Um paciente pode não ter consciência de 
sua doença, mas ter bom julgamento. Julgamento comprometido de forma 
significativa pode ser motivo para considerar um nível de cuidado mais 
elevado ou um contexto mais restritivo, como a hospitalização. 
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REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: 
1. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria 
clínica. 11a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Capítulos 10 (pg 418-427), 11 (pg 
437-446) e 5 (pg 201-205).